附子藥性辛、熱，有大毒。其炮制歷史悠久，古今方法甚多，工序極不統(tǒng)一?，F(xiàn)在各地所得的炮制品，其總生物堿的含量相差10倍，毒性也相差8倍［1］，如此大的差異，無疑會給臨床用藥帶來很大的不便。為尋找適合中醫(yī)傳統(tǒng)臨床用藥特點的附子炮制方法，使附子在臨床上發(fā)揮更好的療效，筆者就附子古今炮制諸法利弊及附子臨床運用談點管見。
1 附子炮制的歷史沿革
附子炮制最早見于《傷寒論》。張仲景用附子分“生用”和“炮用”。生用者“附一枚，生用，去皮，破八片”；炮用者“附子一枚，炮，去皮，破八片”。由此可見張仲景用附子生熟有定，炮附子開了火制附子的先河。此后，陶弘景的《本草經(jīng)集注》中記有“天雄、附子、烏頭、烏喙、側(cè)子：皆煻灰火炮炙，令微（坼），削去里皮乃稱之”的具體火炮附子的方法及火炮附子的程度。孫思邈在《千金翼方》中增加了“(附子)去皮，蜜涂火炙令干，復(fù)涂蜜炙”的附子蜜制品?！独坠谥苏摗分杏信诟阶雍?#8220;用東流水并黑豆浸五日夜，然后漉出于日中曬干用”的兩種炮制品?！短绞セ莘健分杏?#8220;大黑附子，入急火內(nèi)燒，唯存心少多，在臨出火時，便用瓷器合蓋，不令去卻煙焰”的火燒附子?！短K沈良方》中用的附子是“紙裹煨”?！妒?jì)總錄》中附子有“炮裂去皮臍”“燒存性用冷灰焙去火毒”“去皮臍燒令煙盡”“以生姜半兩，棗四枚同煮一時辰去皮臍切碎焙干炒”“去皮臍用黃連各半兩剉碎同銚子內(nèi)炒微黃不用黃連”“四兩炮裂去皮臍趁熱切作片子厚薄如錢用生姜半斤取汁以慢火煮附子令汁盡焙干”“去皮臍切，鹽湯浸暴干炒”等用生姜、黃連、鹽作輔料的多種炮制品?！镀諠?jì)方》中新增了“（附子）炮裂，去皮臍，搗，密絹細(xì)羅為末”“（附子）大者一枚，去皮臍，切作片，生姜汁一盞、蛤粉同煮，焙干”“（附子）炮去皮，以地黃汁煮，焙干”“（附子）炮制，米醋中浸，再炮，淬三五次，去皮臍”“米泔水一盞，姜半兩研，浸三日，次用蛤粉炒制，去皮臍”等炮制品。金元時期有些醫(yī)家還提倡用鹽水浸后再炮或用童便浸后再煮等，此為后世制鹽附子提供了理論依據(jù)。李時珍謂“附子生用則發(fā)散，熟用則峻補(bǔ)。生用者，須如陰制之法，去皮臍入藥。熟用者，以水浸過，炮令發(fā)拆，去皮臍，乘熱切片再炒，令內(nèi)外俱黃，去火毒入藥。又法：每一個用甘草二錢，鹽水、姜汁、童尿各半盞，同煮熟，出火毒一夜用之，則毒去也”。在此，李時珍根據(jù)臨床經(jīng)驗提出：附子生用毒性太大，即使要生用，也必須依雷敩的陰制之法炮制后才能入藥，以正前人生用不制的現(xiàn)象。張介賓對附子炮制很有研究，他主要用甘草制附子，并說明了其炮制方法和作用：“用甘草不拘，大約酌附子多寡，而用煎極濃湯先浸數(shù)日，剝?nèi)テつ?，切為四塊，又添濃甘草湯再浸二三日，捻之軟透，乃咀為片，入鍋內(nèi)文火炒至將干，庶得生熟勻等，口嚼尚有辣味是其度也；若炒太干，則太熟而全無辣味，并其熱性全失矣。故制之太過，則但用附子之名爾，效與不效，無從驗也。其所以必用甘草者，蓋以附子之性急，得甘草而后緩附子之性，毒得甘草而后解。若欲急用，以厚紙包裹，沃甘草湯，或煨或炙，待其柔軟，切開再用紙包，頻沃又炙，以熟為度”。后世醫(yī)家所用附子概不離上述炮制范疇。
隨著歷史的發(fā)展，附子從最初的生用，逐步發(fā)展為火制、水制、水火共制，后又衍生出許多加輔料共制或復(fù)合炮制方法，近年更有用微波炮附子或?qū)⒏阶又瞥深w粒等方法［2］?，F(xiàn)在全國各地共有20多種方法，使用的炮制輔料也不盡相同。
2 附子炮制諸法利弊
最早的炮、煨等火制法，確有一定的減毒作用。現(xiàn)已證明附子中的劇毒物——雙酯類烏頭堿遇高熱易被破壞，分解為毒性較小的生物堿，可見古代醫(yī)家用火來處理附子，確有一定的科學(xué)道理。現(xiàn)在看來，火制法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失，保存藥效等方面都有很大好處。其缺點是去毒的程度很難掌握，并容易燒焦、燒壞藥材。
用水浸泡也可以降低附子的毒性，但易損失有效成分。有報道，整個的干燥生附子，用水冷浸五天，有50%的生物堿隨水流失。如果是鮮附子或切片后浸泡，生物堿損失更為嚴(yán)重［3］。還有人證實，附子在泡、浸漂的過程中要損失生物堿80%以上［1］?？梢娪盟輥斫档透阶拥亩拘?，并不可取。對此，古代醫(yī)家也認(rèn)為不妥。如《本草正義》云：“唯此物(附子)善腐，市肆中皆是鹽制之藥，又浸于水中去盡咸味，實則辛溫氣味既一制于鹽之咸，復(fù)再制于水之浸，久久泡制，真性幾乎盡失……”?！侗静輳男隆芬嘣?#8220;市醫(yī)淡用之，是徒用附子之名爾”。然而現(xiàn)在的附子從生品炮制成飲片后，只含有7%左右的生物堿，93%被付之東流［1］，確是“真性幾乎盡失”“徒用附子之名”了。
蒸、煮都能減低附子的毒性，但煮法也存在有效成分流失的弊端。經(jīng)實驗證明，生附片用氯化鎂煮15 min，生物堿含量下降約50%［3］。蒸制后，附子大部分的原型生物堿被分解破壞，使其毒性降低，水解產(chǎn)物溶解流失較小，并且用加壓蒸制可收到含總生物堿90%左右的附子飲片，而毒性降低40～100倍左右，此法在保存有效成分，降低毒性方面確有成效，故認(rèn)為是目前較為先進(jìn)的炮制方法，有些學(xué)者建議推廣［4］。但因附子含淀粉較多，在蒸制前如果不浸潤透心，則易出現(xiàn)夾生現(xiàn)象，達(dá)不到內(nèi)“無干心”的要求，但對于批量生產(chǎn)，工藝有一定的難度。同時也有人經(jīng)研究證明，烏頭堿經(jīng)120℃，30 min處理后，毒性雖然下降，但鎮(zhèn)痛和消炎的作用也隨之降低［3］。長時間(90 min)的加壓蒸制對附子的藥效影響如何，有待更進(jìn)一步的研究?？梢姼阶拥呐谥朴盟?、煮制并不可取，火制、蒸制法也存在不少問題，亟待改進(jìn)?，F(xiàn)有人采用 定時、控溫、除雜、制顆粒等工藝，可使附子減低毒性并使附片總生物堿含量大大提高［2］，但其工藝是否會引起有效成分的丟失還待證實。
3 改進(jìn)附子炮制應(yīng)遵循中醫(yī)臨床用藥要求
改進(jìn)附子炮制的主要目的是既要降低附子的毒性，保證臨床用藥安全，又要符合中醫(yī)用藥特點，保證臨床效果。祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論認(rèn)為附子具有回陽救逆，溫經(jīng)散寒，除痹止痛，補(bǔ)陽溫中之功，故臨床多用以治療陰寒所致的病癥。中醫(yī)所指的功效，包括附子所含各種成分的藥理作用。而現(xiàn)在研究附子的藥理作用，大多只是附子所含某一成分的藥理效應(yīng)，而對附子多成分的綜合作用則研究不多。但中醫(yī)使用附子所取的正是它多成分的綜合作用，而不是只用它來強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛等。中醫(yī)用附子回陽救逆，除了強(qiáng)心外，還包括了升高血壓，擴(kuò)張血管，增加血流量，降低血管阻力，改善微循環(huán)等，而這些臨床上的治療效果是附子多種有效成分共同作用的體現(xiàn)，僅用附子某些成分的強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛作用是難以解釋的。因此附子的炮制要適合中醫(yī)臨床用藥的要求，就必須最大限度地保持飲片中各種有效成分，單純強(qiáng)調(diào)某一種成分的藥理作用來取舍炮制的方法是不妥的。
有關(guān)附子炮制的研究不少，大多側(cè)重于去毒，附子的毒性主要來源于所含的烏頭堿，故附子炮制時大多以降低烏頭堿的含量來去除毒性，但附子中所含的烏頭堿既是有毒成分，又是治病的有效成分。張仲景治療脈微欲絕，陽氣衰微的陰寒重癥的四逆湯及其類方中附子均為生附子，因生附子具辛溫大熱之性，有回陽救逆、溫補(bǔ)腎陽、散寒止痛之功，所以在一千多年以來，一直是搶救危重病人的重要方劑之一，它卓著的臨床功效，已被歷代醫(yī)家所公認(rèn)。有研究證實，烏頭堿水解產(chǎn)物烏頭原堿的毒性僅為原生物堿的1/2000～1/4000［5］；但已無明顯強(qiáng)心作用。也有研究證實，生附子毒性最大 ,而強(qiáng)心作用和耐缺氧作用最強(qiáng) ,該作用與中醫(yī)的回陽救逆功效有關(guān)［6］；還有人證實炮制附子中的烏頭堿類生物堿含量已減至呈現(xiàn)藥理活性的閾值之下了，生附子中原有的藥理活性都減弱了。過去對附子炮制后其影響藥理作用的一面則重視不夠，故有外國學(xué)者認(rèn)為中國產(chǎn)附子一般有炮制過度的傾向［7］。附子的毒性是否全部來源于所含的烏頭類生物堿，還有待進(jìn)一步研究證實。有人證明，除去烏頭堿類脂溶性二萜生物堿的附子水溶液，毒性雖然減小，但仍有毒性。有人在實驗中發(fā)現(xiàn)，草烏除了有毒的烏頭類生物堿外，還有其它水溶性的有毒物質(zhì)存在，它的毒性并不平行于其總生物堿的含量。實際上附子的總生物堿含量與毒性指標(biāo)LD50之間也不存在線性關(guān)系［8］?？梢妴渭冇媒档蜕飰A含量和改變?yōu)躅^堿性質(zhì)的方法來除去毒性并不科學(xué)。
附子去毒不只炮制一途，附子與它藥配伍運用亦可減毒增效，如張仲景的四逆湯、干姜附子湯，干姜、附子伍用，不僅增強(qiáng)回陽救逆、溫中散寒的作用，而且可降低附子毒性。裴妙榮等［9］研究，附子干姜、甘草共煎后，不但減少了附子中3種有毒烏頭堿含量，使其毒性大大降低，而且可使附子的強(qiáng)心作用明顯增強(qiáng)。附子配伍甘草、生地、大黃、木通等都有減毒增效的作用［10］。
因此，附子的炮制應(yīng)遵循中醫(yī)臨床用藥的特點。生品可供臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生用于回陽救逆，這不但為中醫(yī)治療危急重癥的研究提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，而且對繼承和發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)具有重要意義。炮制品最好是根據(jù)臨床藥用要求的不同制訂出附子炮制質(zhì)量的指紋圖譜，由產(chǎn)地按統(tǒng)一加工方法進(jìn)行炮制。這既可避免全國各地因附子加工炮制方法不同而造成成分的含量不均及有效成分大量流失，又可防止毒性差異較大帶來的不良后果，保證了中醫(yī)臨床使用附子的安全和有效。
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