繼前段時間藥酒事件風波后，又爆出一因喝了自己泡的藥酒，中毒的事件。細究發(fā)現(xiàn)是因為藥酒中有雪上一支蒿。
▲烏頭屬植物（左 雪上一支蒿 右 烏頭）
雪上一支蒿，是毛茛科烏頭屬的植物，有大毒。烏頭屬的植物大多含有烏頭堿，毒性較強。
中藥中的附子、川烏、草烏等來源于烏頭屬植物烏頭、北烏頭的根，都是有毒性的中藥，不可直接食用，普通患者萬萬不可自行使用。
▲一圖認清烏頭中藥家族
其中附子是中醫(yī)非常常用的藥材，現(xiàn)多用黑順片、白附片、炮附片等炮制品。因有毒，其用法用量、炮制方法等常有較大的爭議。
到底我們應(yīng)該如何控制附子的毒性，合理運用附子呢？
附子古今炮制方法
附子早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有運用。可回陽救逆，溫中散寒。附子有大毒，主要以炮制和配伍等方法來控制附子的毒性。
漢代張仲景對于附子的運用多見，分為生用和炮用。如四逆湯中用附子（生用）一枚，補腎陽；麻黃附子細辛湯中用附子（炮）一枚，溫中，散里寒。
這里的附子“炮”后用，是將附子炮（燙或武火燒），去皮，切片后再入方劑使用。后來逐漸出現(xiàn)清水煮，加輔料炮制，如黑豆制、鹽制、醋制、甘草制等方法。
附子主要的炮制方法變化如下：
1
唐
“搪灰炮，蜜炙黃”
——《備急千金要方》
“青鹽二錢，以泔水同爽水浸去皮根”
——《銀海精微》
2
宋
“以生姜、棗同煮去皮臍切碎焙干炒。”
——《圣濟總錄》
“附子、黑豆入瓷瓶內(nèi)慢火煮，以附子爛為度”
——《三因極病證方論》
3
明、清
“炮去皮，以地黃汁煮焙干；
防風、鹽、黑豆合炒，附子裂去諸藥用附子，去皮臍；
米泔水、姜、蛤粉炒制，去皮臍。”
——《普濟方》
“附子切薄片用夏布包定甘草、甘遂捶碎，以燒酒共浸半日，文武火煮，酒干為度”
——《串雅外編》
我們現(xiàn)在常用的附子炮制方法是以民國時期傳統(tǒng)的炮制方法為基礎(chǔ)修改后的，以四川江油炮制的附子為主流。
藥典里收載的黑順片等的炮制方法如下：
白附片的炮制方法和黑順片類似，只是在切片時去皮，最后直接蒸制，不加調(diào)色液。
炮附片是蒸制后，再砂燙制得的。
▲黑順片
另2015年版的《四川省中藥飲片炮制規(guī)范》中收錄了蒸附片。
其炮制方法是將生附片加熱蒸至出現(xiàn)油面光澤，干燥。
此種炮制品不泡膽巴直接蒸制，在日本也有運用這種炮制方法的附子。
▲蒸附片
實驗表明蒸附片毒性相對黑順片、白附片更低。
附子毒性控制
附子的毒性成分主要為雙酯型的烏頭堿。加熱可以使雙酯型烏頭堿類轉(zhuǎn)化成單酯型類烏頭堿，毒性大大降低，大概是前者的1/100~1/50；
再進一步轉(zhuǎn)化生成醇胺型生物堿，毒性進一步降低，為雙酯型的1/2000~1/4000。
實驗研究表明附子和甘草、干姜等同制也可以幫助烏頭堿轉(zhuǎn)化，降低毒性。
從這我們就可以理解古人炮制附子的一些原理了。
在張仲景記載的附子的用法中有生用和炮用兩種。
生用，需要加水長時間煎煮。
加水長時間煎煮，可以使附子毒性成分水解轉(zhuǎn)化，同時方劑中配伍甘草、干姜幫助其轉(zhuǎn)化。
炮用，用火進行加熱處理，和現(xiàn)在炒制或砂燙的炮制方法類似。
高溫加熱過程中，烏頭堿類成分主要轉(zhuǎn)化為單酯型的生物堿類成分，也能有效的降低毒性。
另上文提到白附片炮制需要去皮，其他常見炮制品多不做去皮處理。同時張仲景運用附子都是去皮，切片后用。
▲白附片
有人認為附子皮具有束縛作用，使藥效無法完全發(fā)揮出來，所以需要去皮用。
有研究表明可能是附子皮中有甾醇類物質(zhì)，會抑制附子中烏頭堿類成分的轉(zhuǎn)化，增強附子的藥效。
也有實驗表明附子同種炮制方法下，去皮和不去皮中含有的生物堿成分沒有太大差異。更多明確的依據(jù)還需要更多的實驗和實踐來證明。
正確使用的附子，毒性不強
按照藥典規(guī)定的炮制方法炮制的黑順片、白附片，毒性低，強心作用較生附片有降低，主要作溫陽用，回陽救逆的作用弱。
炮附片的毒性相對白附片、黑順片小，主要發(fā)揮補火助陽的作用，也可祛濕止痛。
▲炮附片
在運用中發(fā)現(xiàn)，使用上述炮制品總是藥不達效，還常有不良反應(yīng)發(fā)生。
據(jù)了解，因為附子需要用膽巴長時間浸泡來防腐，浸泡后要多次漂洗，退膽。在實際操作中有的附子膽巴的漂洗常常達不到要求，附子中殘留的膽巴超量，易引起膽巴中毒，出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐、胃部有灼燒感等癥狀。
▲膽巴
膽巴浸泡的方法是民國時期才開始有用的。江油地區(qū)附子在夏至采收，采收后的附子過夜便會腐爛，以前就常用鹽進行浸泡防腐，后民國時期由于鹽業(yè)受到管控，改用廉價的膽巴浸泡，膽巴也是起到防腐的作用。
同時有研究表明附子在用膽巴浸泡、漂洗等炮制過程中，附子中的生物堿（主要有效成分）會損失80%以上，強心，回陽救逆等作用大大減弱。
在運用附子此類炮制品時，應(yīng)多注意患者的不良反應(yīng)是不是膽巴中毒的癥狀，對應(yīng)采取正確的措施。
部分醫(yī)家也用生附片回陽救逆，治療大汗亡陽、吐瀉厥逆等急癥。
▲生附片（去皮）
生附片，一般由于毒性比較大，醫(yī)生在對證時常忌諱不敢使用。但在仲景的《傷寒論》中，附子20方中，用附子生用的就有8方。臨床表明生附片的確是可用的，并且有較好的療效。
生附片不是不能用，關(guān)鍵是怎么用，有不少臨床事例表示。
生附片煎煮2小時以上，以煎至不麻口為度，用量越大煎煮時間越長，運用過程中都沒有出現(xiàn)中毒反應(yīng)。
使用生附子時需要注意：
對于沒有用過生附片的患者，建議先給予小劑量，觀察。再根據(jù)病人體質(zhì)和病情做出調(diào)整。
同時注意藥物的配伍來使其更加適證。
一般生附片多與甘草、干姜等配伍運用，治療心衰，手足厥冷，脫汗等。
另上文提到的四川炮規(guī)中的蒸附片：
實驗研究表明其較黑順片、白附片等毒性更低。在強心作用上也強于黑順片、白附片等經(jīng)過膽巴浸泡漂洗的炮制品，回陽救逆，強心通脈作用更強。
▲蒸附片
在毒性可控的情況下，蒸附片的藥效更強，強心等作用更加明顯。
可能和附子強心成分中水溶性烏頭堿的活性更強有關(guān)，經(jīng)過膽巴浸泡漂洗后的附子，此類成分會大量流失。
現(xiàn)也有運用蒸附片的，正確使用也沒有出現(xiàn)毒性反應(yīng)。在一定程度下，蒸附片是否可以代替生附片使用呢？可以更廣泛的運用于臨床呢？
附子既是毒物也是藥物，關(guān)鍵在于人之用。我們對于藥物應(yīng)該客觀的看待，生附片、炮附片、蒸附片都有其適應(yīng)的用法。認清藥性靈活運用。
如果各位醫(yī)生對附子的運用有更多見解，歡迎留言討論~
參考資料：
《“附子（江油）”的質(zhì)量標準及相關(guān)研究》——孫鴻老師課件
黃運東,向俊等.不同劑量生附子煎煮要點探析.中醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,19(04):74-75.
楊明,沈映君等.附子生用與炮用的藥理作用比較.中國中藥雜志.2000,25(12).
審核 | 姚sir 靈貓法師 老王 常山子
編輯 | 甘草賽過甜菊葉
圖片| 安國孫廣才老師、網(wǎng)絡(luò)（侵刪）
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具體用藥一定請謹遵醫(yī)囑呀~~
