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昨日，“醫(yī)學(xué)界”發(fā)表了一篇關(guān)于烏頭堿類藥物處理和服用不當(dāng)導(dǎo)致烏頭堿中毒或致死的文章（該中藥半年已致死4人、致病62人，這還只是云南省半年的數(shù)據(jù)……）。文章一經(jīng)發(fā)布后，反響熱烈，但讀者仍存在一些疑問(wèn)，因此針對(duì)幾大疑問(wèn)進(jìn)行解答（歡迎補(bǔ)充或指正~）。

——含烏頭堿類藥物經(jīng)正確炮制加工后煎煮是可以大大降低毒性的！但是注意不要混淆中藥炮制與民間簡(jiǎn)單的“煎煮”！

▌為什么烏頭堿中毒頻發(fā)？炮制、煎煮不當(dāng)！

有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)因炮制不當(dāng)而導(dǎo)致的附子不良反應(yīng)事件中約占20%^[5]；另有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過(guò)90%煎煮不當(dāng)導(dǎo)致附子中毒^[6]。 其原因在于中藥炮制學(xué)是一門學(xué)科，需專業(yè)人士操作，個(gè)人隨意加工處理必定導(dǎo)致事件頻繁。

小編尤記得當(dāng)年中藥炮制學(xué)第一堂課上老師強(qiáng)調(diào)的一句話：“中藥炮制學(xué)與食品簡(jiǎn)單煎煮加工不同，它是一門具有系統(tǒng)性、完整性、復(fù)雜性的學(xué)科，關(guān)乎生命，需嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待！”

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，中藥炮制的目的只有四個(gè)字：減毒增效。但中藥炮制法分類繁多，以傳統(tǒng)的“雷公炮炙十七法”分類為例，就含炮、炙、煨、炒、煅、煉、制、度、飛、伏、煿、爁、摋、鎊、曝、露、煞十七種方法，足見(jiàn)其復(fù)雜性。

常見(jiàn)幾種中藥炮制方法 / 網(wǎng)絡(luò)

在炮制某一具體藥物時(shí)，又有不同的方法，正確的炮制才能達(dá)到“減毒增效”目的。因此，民間自行加工中藥往往達(dá)不到效果。

▌烏頭堿類中藥炮制程序復(fù)雜，不要自行加工

那么烏頭堿類藥物如何正確炮制處理才能降低毒性呢？

以烏頭堿含量較高的生附子為例，其主要成分為烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等。其中，以烏頭堿（口服0.2mg可中毒，3~4mg致死）毒性最大。

• 嚴(yán)格炮制：

附子經(jīng)歷了“火制——單一輔料炮制——多種輔料水火共制 ”的變遷，目前的炮制方法多達(dá)十幾種，不同的炮制工藝減毒效果不同。

一般來(lái)說(shuō)，生附子毒性較大，需經(jīng)過(guò)炮制減輕毒性，炮制不當(dāng)或不達(dá)標(biāo)，未能有效控制其生物堿毒性， 易引起中毒反應(yīng)，雙酯型生物堿不穩(wěn)定，在加熱條件會(huì)水解為單酯型生物堿，從而降低其毒性。 目前，附子的炮制品主要有黑順片、白附片、炮附片、淡附片等4種，炮制方法各不相同。

例如，在四川江油道地產(chǎn)區(qū) ，形成了附子特有的“膽巴浸泡—浸漂煮制—?jiǎng)兤?/span>（僅白附片 ）—切片一 漂洗—蒸制一干燥 ”等多道工序的炮制技術(shù)，主要目的就是在于解毒。

需注意的是，雖然炮制方法各不相同，但烏頭堿類中藥都需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間浸泡或煮制，其主要的解毒藥理原理在于：

① 約100°C中性水溶液高溫煮制，可以使烏頭堿結(jié)構(gòu)中的兩個(gè)酯鍵水解，首先失去乙酰基，生成單酯類生物堿苯甲酰烏頭原堿；

② 進(jìn)一步加熱至160℃～170℃（需在加壓情況下），再繼續(xù)水解，失去苯甲?；?，生成烏頭原堿；

③ 次烏頭堿和中烏頭堿也能水解，它們首先水解成苯甲酰次烏頭堿和苯甲酰中烏頭堿，繼而水解得次烏頭胺和中烏頭胺，從而毒性下降。

苯甲酰烏頭原堿的毒性約為烏頭堿的1/200，而烏頭原堿的毒性僅為烏頭堿的1/2000，毒性大大降低。

烏頭堿化學(xué)結(jié)構(gòu)

• 正確煎煮：

買回來(lái)炮制后的附子就能安全服用了嗎？不是。2015版《中華人民共和國(guó)藥典》明確提出附子應(yīng)先煎、久煎。臨床中附子雖經(jīng)炮制， 但仍有中毒事件，煎煮方法不可忽視。

什么是先煎？先煎是指入湯劑的一些藥物需在未入其他藥時(shí)，先行煎煮。久煎則是指長(zhǎng)時(shí)間煎煮。煎煮時(shí)間控制不當(dāng)是導(dǎo)致中毒的主因，久煎可有效消除毒性，研究發(fā)現(xiàn)先煎、久煎毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，附子宜先煎 1~3h，如用量較大，應(yīng)適當(dāng)增加煮沸時(shí)間，口嘗不麻后再與其他藥物同煎。

除了時(shí)間外，煎煮中藥同樣還得講究器具、火候等等因素。器具最好選擇陶瓷器皿中的砂鍋、沙罐，不易于化學(xué)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)。禁用鐵鍋、鋁制品等金屬器具，因金屬成分可能會(huì)與中藥化學(xué)成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致療效降低，甚至產(chǎn)生毒副作用。

雖然并未硬性規(guī)定，但實(shí)際上并非所有人都有中藥炮制的資格。“中藥炮制工”證書(shū)早已經(jīng)被列為國(guó)家中醫(yī)藥管理局職業(yè)技能，因此，一般來(lái)說(shuō)，只有正規(guī)中醫(yī)院的中藥炮制師才真正具備對(duì)中藥材的炮制加工資格和技術(shù)。

另外，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員處方中藥應(yīng)該需要有嚴(yán)格要求。2013年香港有一例有關(guān)烏頭類生物堿中毒的確診個(gè)案，衛(wèi)生署則需要調(diào)查中醫(yī)師在處方中藥時(shí)是否參照了有關(guān)的中藥材標(biāo)準(zhǔn)、該中醫(yī)師是否涉及不恰當(dāng)執(zhí)業(yè)等等情況，目前大陸并沒(méi)有相關(guān)的嚴(yán)格要求及處理辦法。

最后，除炮制工序及其講究外，烏頭堿類的中藥配伍不當(dāng)也會(huì)增加毒性（如附子與蟾蜍、麻黃配伍），而適當(dāng)?shù)呐湮閰s能減毒（如附子與干姜配伍）。所以牢記三點(diǎn)：嚴(yán)格炮制、正確煎煮、合理配伍。

——雖被寫(xiě)入藥典，但臨床上證實(shí)會(huì)帶來(lái)新的安全隱患。

從古至今，附子的炮制方法樣式繁多。清末民國(guó)時(shí)期，附子鹽腌法轉(zhuǎn)變?yōu)槟懓望}腌法，而且被寫(xiě)進(jìn)了2015版《中華人民共和國(guó)藥典》。附子為什么用膽巴炮制？主要原因在于“防腐”，附子易“過(guò)夜?fàn)€”，而膽巴（學(xué)名為鹽鹵）就如腌泡菜的鹽一樣，可以防止附子腐爛。

但是膽巴炮制的附子卻存在安全隱患，膽巴含有大量的氯化鎂、氯化鈉和金屬離子，對(duì)胃有強(qiáng)烈的腐蝕作用，還可使人體器官的蛋白質(zhì)凝固，而且鎂離子被吸收后能抑制心血管和神經(jīng)系統(tǒng)。膽巴不可直接服用，若不小心誤服，會(huì)感覺(jué)惡心、嘔吐、口干、胃痛、灼燒感等癥狀，嚴(yán)重者呼吸停止，出現(xiàn)休克甚至死亡。

因此有些服用附子出現(xiàn)中毒癥狀的患者，也有可能是膽巴導(dǎo)致的中毒。雖然2015年《中國(guó)藥典》附子項(xiàng)下采用食用膽巴的水溶液進(jìn)行炮制，但并無(wú)食用膽巴的用量要求描述。而市面出售的附子雖經(jīng)炮制但或多或少都存在膽巴，有的甚至含量過(guò)高，故仍存在安全隱患。

現(xiàn)在，附子一般都會(huì)經(jīng)膽巴炮制，但也有未浸泡膽巴的蒸附片、炒附片。

——一般來(lái)說(shuō)，可以洗胃。

一經(jīng)診斷為烏頭堿中毒的患者，都需進(jìn)行及時(shí)、徹底的洗胃、補(bǔ)液、利尿、早期注射阿托品等綜合治療（但是有研究報(bào)道指出對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的患者，因洗胃會(huì)使得迷走神經(jīng)更加興奮，對(duì)這類中毒患者應(yīng)慎重^[7]）；對(duì)癥治療經(jīng)阿托品治療后心律失常仍不能糾正者可用抗心律失常藥物（如利多卡因）。出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室速、室顫時(shí)電擊治療，血壓下降者可給予升壓藥。呼吸抑制、心力衰竭等均可采取相應(yīng)措施治療。

另指出一點(diǎn)錯(cuò)誤：大部分烏頭類藥物的主要毒性成分不是烏頭原堿，而是烏頭堿，其次是次烏頭堿、中烏頭堿等，烏頭堿經(jīng)加熱水解成烏頭原堿，烏頭原堿較烏頭堿的毒性大大降低。

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