年輕人發(fā)生了痛風(fēng)該怎么辦？
天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
現(xiàn)在痛風(fēng)患者越來越多，而且趨于年輕化。根據(jù)《2017年中國痛風(fēng)現(xiàn)狀報(bào)告白皮書》顯示，我國高尿酸血癥患者人數(shù)已達(dá)1.7億，其中痛風(fēng)患者超過8000萬人，而且正以每年9.7%的年增長率迅速增加。預(yù)計(jì)2020年，痛風(fēng)人數(shù)將達(dá)到1億。
引起痛風(fēng)的高尿酸血癥已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，也因此被稱作繼高血壓、高血糖、高血脂后的“第四高”。
長期高尿酸，尿酸鹽在關(guān)節(jié)沉積引起無菌性關(guān)節(jié)炎就稱痛風(fēng)。絕大多數(shù)痛風(fēng)首發(fā)第一腳趾關(guān)節(jié)，往往兩個(gè)腳趾交替出現(xiàn)，隨著病情加重，由下而上踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等也逐漸發(fā)生，并可能出現(xiàn)痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，而“痛”是最主要的表現(xiàn)，輕者尚可忍受，重者疼痛難忍，寢食不安，甚至有患者自述“恨不得用刀把腳趾剁下來”。
那年輕人發(fā)生痛風(fēng)該怎么辦呢？
一、當(dāng)務(wù)之急是止痛
無論什么原因?qū)е碌耐达L(fēng)，無論尿酸高低、無論是否在服用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作后當(dāng)務(wù)之急是止痛。
目前臨床推薦痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的止痛藥也有三類，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：
1、解熱鎮(zhèn)痛藥：
也就是我們常說的止痛藥，學(xué)名非甾體抗炎藥，建議首選。這一類藥家族龐大，成員眾多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞來昔布等，新型的止痛藥副作用小，建議選擇。
主張?jiān)缙诤妥懔渴褂?，即在發(fā)作的前2天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規(guī)劑量，療程4～10天。
應(yīng)嚴(yán)格按藥物說明書用藥，禁止兩種這類藥物同時(shí)使用。
2、秋水仙堿：
越早用藥，療效越好，超過36小時(shí)療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個(gè)小時(shí)后用1片，12小時(shí)后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。
如果用藥3天無效，或者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀，應(yīng)立即停藥。
3、糖皮質(zhì)激素：
就是我們常說的激素，不首選使用，只有當(dāng)上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時(shí)可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強(qiáng)的松）或者甲潑尼龍，每天6片，清晨一次頓服，用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。
疼痛控制后，就要著手開始控制尿酸，避免痛風(fēng)復(fù)發(fā)了。
二、查找原因與誘因
痛風(fēng)的根本原因是高尿酸血癥，但不是所有的高尿酸血癥都發(fā)生痛風(fēng)，痛風(fēng)發(fā)作大多有誘因。
在正常飲食條件下，非同日兩次血尿酸水平大于420 μmol/L就稱為高尿酸血癥。
高尿酸與飲食有關(guān)系，但關(guān)系不是人們想象的那么大。
高尿酸血癥的原因，要么是尿酸產(chǎn)生過多，要么是尿酸排泄障礙。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，二者各占50%。
體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生，80%來自于自身細(xì)胞的嘌呤代謝，20%來自于食物。也就是說，一個(gè)人不吃不喝，也會(huì)產(chǎn)生大量尿酸，食物對(duì)尿酸的產(chǎn)生只是部分原因。
國外一項(xiàng)針對(duì)年輕痛風(fēng)患者的研究顯示，71.4%的患者三代以內(nèi)直系親屬有痛風(fēng)病史；而我國的的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2510例某沿海省份痛風(fēng)患者中，具有痛風(fēng)家族史者占18.5%。
另有研究發(fā)現(xiàn)，如果父母一方患了痛風(fēng)，子女40%~50%會(huì)患痛風(fēng)；若父母雙方均患痛風(fēng)，則子女患痛風(fēng)率高達(dá)75%；還有研究報(bào)告，80%的12~19歲患者和50%的25歲患者有痛風(fēng)家族史。
目前認(rèn)為，痛風(fēng)是一種遺傳相關(guān)性疾病，但具體的遺傳方式還很不明確。
一般來說，有家族史的痛風(fēng)患者，發(fā)病年齡更早，病情更重，更容易發(fā)生痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病，而且對(duì)治療藥物不敏感。
也就是說，有遺傳傾向的人群，即使像普通人一樣的生活，甚至飲食習(xí)慣比普通人還要嚴(yán)格，也容易發(fā)生痛風(fēng)。
所以，高尿酸血癥不完全是吃出來的。
年輕人發(fā)生痛風(fēng)的常見原因：
1、高嘌呤飲食：許多年輕人的飲食，海鮮、肉食比例越來越高，而新鮮蔬菜比例逐漸下降。
2、飲酒：生活壓力大，社會(huì)交往的需要，飲酒越來越普遍。
3、肥胖：我國青少年肥胖比例越來越高。
4、飲料：許多青少年，水的攝入以飲料為主，這是一個(gè)非常不健康的飲食習(xí)慣。對(duì)痛風(fēng)、糖尿病而言，飲料的危害甚至超過酒精。
5、熬夜：熬夜導(dǎo)致代謝紊亂，長期熬夜血尿酸也會(huì)升高。
6、不健康的鍛煉方式：規(guī)律鍛煉可以降尿酸，但許多年輕人，要么不鍛煉，要么偶爾一次大量運(yùn)動(dòng)（尤其是無氧運(yùn)動(dòng)），既損傷關(guān)節(jié)，又引起肌肉損傷、組織分解導(dǎo)致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉積在損傷的關(guān)節(jié)導(dǎo)致痛風(fēng)。
7、喝水少：口渴了才想起喝水，每天飲水量常常不足2000ml，導(dǎo)致尿酸排泄減少。
年輕人痛風(fēng)發(fā)作的常見誘因：
根據(jù)國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)分析，男女痛風(fēng)誘因有很大差異。男性患者的主要誘因是飲酒（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（6.2%）；而女性患者的主要誘因是高嘌呤飲食（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（9.6%）。
1、飲酒
乙醇誘發(fā)痛風(fēng)的機(jī)制有三：
乙醇使血乳酸濃度升高，而乳酸抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄而致血尿酸濃度快速升高；
乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸濃度快速升高；
酒類主要是啤酒可提供嘌呤原料，而且飲酒的同時(shí)大量攝入高嘌呤食物。
2、暴食
一次性攝入大量的高嘌呤食物，比如肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。
此外，食物的加工方式也影響嘌呤的攝入量，肉湯中嘌呤含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊雜湯、涮鍋湯等湯類是高危食品。
3、著涼
關(guān)節(jié)著涼，比如冬天未保暖夏天吹空調(diào)等，低溫容易使尿酸沉淀成結(jié)晶而刺激關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥。醉酒后著涼是痛風(fēng)發(fā)作的最常見誘因。
4、關(guān)節(jié)損傷
劇烈運(yùn)動(dòng)、走路過多等導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞增多，尿酸刺激白細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子而誘發(fā)痛風(fēng)。
5、藥物
一些藥物干擾尿酸從腎臟排泄而導(dǎo)致血尿酸突然升高，這些藥物有利尿劑，小劑量阿司匹林，免疫抑制劑環(huán)孢素，抗結(jié)核藥吡嗪酰胺，大部分化療藥等；
6、尿酸降低過快
非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物使血尿酸濃度快速降低，痛風(fēng)石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結(jié)晶也誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
7、感染
嚴(yán)重感染導(dǎo)致白細(xì)胞升高，組織細(xì)胞大量破壞，代謝性酸中毒等，引起尿酸產(chǎn)生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高。
8、疲勞及作息紊亂
疲勞和作息紊亂導(dǎo)致機(jī)體能量大量消耗，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
三、改善生活方式
痛風(fēng)的發(fā)生，有遺傳因素，也有不健康的生活習(xí)慣。遺傳或者身體素質(zhì)我們改變不了，我們能改變的只是生活習(xí)慣，所以改善生活方式仍是痛風(fēng)患者避免或者減少痛風(fēng)的有效措施。
《2016中國痛風(fēng)診療指南》推薦痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：
1、限酒；
2、減少高嘌呤食物的攝入；
3、防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；
4、減少富含果糖飲料的攝入；
5、大量飲水（每日2000ml以上）；
6、控制體重；
7、增加新鮮蔬菜的攝入；
8、規(guī)律飲食和作息；
9、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；
10、禁煙。
改善生活方式不一定能完全避免痛風(fēng)發(fā)作，但可以減輕痛風(fēng)，減少降尿酸藥的使用。
四、降尿酸治療
一些患者通過改善生活方式后，痛風(fēng)發(fā)作大大減少，甚至不再發(fā)作。但也有許多患者，良好的生活方式仍無法避免痛風(fēng)的發(fā)生。此時(shí)，降尿酸藥物的使用是必不可少的。
將尿酸控制達(dá)標(biāo)，是避免或者減少痛風(fēng)發(fā)作的根本措施。一次痛風(fēng)發(fā)作，將尿酸控制在360 μmol/L以下，頻繁痛風(fēng)發(fā)作（每年發(fā)作超過2次），應(yīng)將尿酸進(jìn)一步控制在300 μmol/L以下。
目前認(rèn)為，服用降尿酸藥是減少痛風(fēng)發(fā)作的最有效手段。
臨床推薦的降尿酸藥有三種，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：
1、別嘌醇：成人初始劑量50～100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應(yīng)減量，腎小球?yàn)V過率≤60ml/min時(shí)劑量為50～100mg/d，腎小球?yàn)V過率≤30ml/min時(shí)應(yīng)禁用。
別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎。剝脫性皮炎是一種致死性的超敏反應(yīng)，常發(fā)生在HLA-B*5801基因陽性者，同時(shí)應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者也易發(fā)生。HLA-B*5801基因在漢族人、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查，陽性者禁用。
2、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。對(duì)腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球?yàn)V過率≤30ml/min）時(shí)慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
3、苯溴馬隆：成人起始劑量25～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐后服用。對(duì)腎臟安全，腎小球?yàn)V過率20～60ml/min時(shí)，推薦50mg/天，腎小球?yàn)V過率<20 ml/min時(shí)，或者尿酸性腎石癥患者禁用。不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
選擇其中一個(gè)就可以了，一般不建議聯(lián)合使用。
降尿酸藥的服用時(shí)間目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不過，一般認(rèn)為，頻繁痛風(fēng)發(fā)作，每年發(fā)作超過2次者，應(yīng)長期服用降尿酸藥。
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