恥骨聯(lián)合分離切開復(fù)位內(nèi)固定
手術(shù)適應(yīng)證：
恥骨聯(lián)合分離＞2.5cm，或者恥骨支骨折分離＞2cm，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的骨盆骨折導(dǎo)致下肢不等長超過1.5cm者，或者伴隨嚴重的骨盆畸形者，采用內(nèi)固定可以增強骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性。
Tile B1型骨折，當(dāng)恥骨聯(lián)合分離＞2.5cm時，骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，垂直方向穩(wěn)定，采用恥骨聯(lián)合鋼板固定即可獲得骨盆的穩(wěn)定性。
Tile C型骨折，恥骨聯(lián)合分離的同時，伴隨骨盆后環(huán)的斷裂，造成骨盆的完全不穩(wěn)，只固定骨盆前環(huán)不能穩(wěn)定骨折，必須同時進行后環(huán)的復(fù)位和固定。
軟組織損傷嚴重，不能耐受開放手術(shù)者；嚴重的開放性骨折；膀胱、尿道等臟器損傷遺留腹壁導(dǎo)尿管，或腸管破裂在前方近手術(shù)切口處有造瘺口，為恥骨聯(lián)合內(nèi)固定的禁忌證，此時應(yīng)采用前述外固定架固定。
體位與術(shù)前準(zhǔn)備：
病人全麻后平臥于手術(shù)臺上，手術(shù)床要求可透視。術(shù)區(qū)消毒，鋪單范圍需暴露恥骨聯(lián)合和雙側(cè)的尺骨結(jié)節(jié)。
切口體表投影：
采用Dfannenstiel切口。在恥骨聯(lián)合上方2cm處，取橫向弧形切口。
手術(shù)入路：
平行腹股溝韌帶，切開腹外斜肌腱膜，辨認精索或圓韌帶。
沿肌纖維方向縱行切開腹直肌白線，不要橫斷腹直肌肌腱。
從恥骨上支松解腹直肌雙頭的腱膜止點，向外側(cè)顯露部分恥骨支。
在Retzius間隙內(nèi)放置一個較寬的牽開器，顯露術(shù)野并保護膀胱。
骨折的復(fù)位與內(nèi)固定：
將大號點式復(fù)位鉗置于兩側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)上，鉗夾復(fù)位，還可以采用兩點螺釘技術(shù)夾持復(fù)位；
透視下觀察復(fù)位滿意后，采用6孔重建鋼板，與恥骨聯(lián)合上方進行固定；
鉆孔和擰入螺釘時，可將手指置于Retzius間隙內(nèi)，便于控制方向。
對于垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折，可以置入雙鋼板固定，在恥骨聯(lián)合的前方再加一塊鋼板固定。
關(guān)閉切口：
在Retzius間隙內(nèi)放置引流管，術(shù)后進行封閉式負壓引流。
間斷縫合腹直肌白線，分層閉合手術(shù)切口。
術(shù)后處理：
根據(jù)引流量在24~48h拔除引流管；
根據(jù)骨折類型和所選用的固定方法制定患者何時能夠部分負重。
經(jīng)前入路髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
適應(yīng)證：
閉合復(fù)位失敗的骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位，以及合并髂骨翼骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位，合并有同時需要處理的髂骨翼骨折、骨盆前環(huán)骨折患者，或者后方皮膚損傷，無法經(jīng)后方入路進行手術(shù)的患者可以選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。
對于骶骨骨折，前方外固定架固定，或者切口附近有造瘺口的患者，是本入路的禁忌證。
體位及術(shù)前準(zhǔn)備：
麻醉：全麻。
體位：根據(jù)需要取平臥位或側(cè)臥位。
術(shù)中C形臂輔助透視。
切口體表投影與手術(shù)入路：
切口起自髂嵴后部，向前延伸止于髂前上棘。
切開腹肌與髂嵴的附著點，沿髂骨內(nèi)板骨膜下剝離，向內(nèi)側(cè)牽開髂肌和腹腔臟器，直至骶髂關(guān)節(jié)，分離過程中可以通過屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，減小髂腰肌的張力，幫助增加顯露。
注意髂骨面骨蠟止血和填紗壓迫止血。不要過分剝離骶骨表面，不要過度地向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌，以防誤傷L5神經(jīng)根。
骨折的復(fù)位與內(nèi)固定：
常見的骨折移位方向施髂骨外翻、向近端、向后移位。
因此向遠端牽引患肢，糾正向近端移位。
在髂骨棘或者髂前下棘置入打入一枚Schantz螺釘，連接T形手柄，通過提拉可以恢復(fù)髂骨向后移位；通過旋轉(zhuǎn)半骨盆可以恢復(fù)髂骨的上旋。
復(fù)位滿意后用克氏針，或者點式復(fù)位鉗維持固定。
也可以在骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)各擰入一枚螺釘，使用復(fù)位鉗夾持螺釘復(fù)位。
多采用兩枚3孔鋼板，塑形后跨越骶髂關(guān)節(jié)固定，骶骨置釘一枚，平行骶髂關(guān)節(jié)方向，避免打入骶管。髂骨置釘兩枚，垂直鋼板打入。
閉合切口：留置引流管，組成縫合、關(guān)閉切口。
術(shù)后處理：復(fù)查隨訪時間為2、6、12周，6周允許病人拄拐部分負重行走，3個月棄拐完全負重行走。
骶骨U形骨折切開復(fù)位內(nèi)固定：
適應(yīng)證：骶骨U形或H形骨折；該手術(shù)可與骶髂關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合應(yīng)用。
體位及術(shù)前準(zhǔn)備：全麻，患者取俯臥位，術(shù)中C形臂輔助透視。
切口體表投影：自L3椎體棘突至肛裂做正中切口。
手術(shù)入路：
沿切口體表投影切開皮膚及皮下組織，將豎脊肌自腰椎和骶椎上分離，有時可以切斷、翻轉(zhuǎn)豎脊肌在骶骨上的附著。
合并神經(jīng)壓迫癥狀的患者，可以行骶骨的椎板切除和神經(jīng)根減壓。
骨折復(fù)位和內(nèi)固定：
閉合復(fù)位的方法是在側(cè)位透視監(jiān)視下，過伸髖關(guān)節(jié)，即向后側(cè)抬高伸直的雙腿。
骨折的固定采取USS標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定系統(tǒng)，在腰4、5節(jié)段置入椎弓根螺釘。
在髂骨上同樣適用椎根弓螺釘，自髂后上棘向髂前下棘方向置入。
預(yù)彎鈦棒，將三個椎弓根螺釘相連，附加2個橫連桿連接兩側(cè)的鈦棒，增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。
閉合切口和術(shù)后處理：
閉合切口，留置引流管；
注意該位置軟組織覆蓋較薄，要特別注意避免發(fā)生壓瘡；
臥床期間藥物預(yù)防深靜脈血栓；
術(shù)后12周允許患肢部分負重；
術(shù)后6~9個月，影像學(xué)證實骨折愈合后，可取出內(nèi)固定物。
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