搶救時可以幾路同時輸血嗎？解答大量輸血 7 大問題
作者：納洛酮
搶救失血性休克患者時，快速輸血那些事。
案例分享
@songnangu：患者，男，28 歲，木片戳入腹部 1 小時入院，急診 CT 示左髂血管破裂。即刻入手術(shù)室。入室時血壓 93/49 mmHg，HR 85bpm，律齊。神志清，淡漠。術(shù)前約 4 小時進食，受傷后嘔吐一次。
入室后即予右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，左橈動脈置管、測壓。面罩吸氧；靜脈快速輸液。靜脈補液加入多巴胺 40 mg，追加去氧腎上腺素 0.5 mg 數(shù)次，血壓輕微上升，心率無明顯變化。進腹半小時后血壓降至 30/20 mmHg 以下，心率升至 133bpm 左右，給予腎上腺素 7.5 mg，去甲腎上腺素 0.5 mg 靜注，無效。
此時已開放三路外周靜脈，一路中心靜脈，補聚明膠肽 1000 mL、低分子右旋糖苷 500 mL、平衡液 1000 mL。手術(shù)開始約 45 分鐘后配血完成，緊急補紅細胞懸液 4U，血漿 6U。血壓緩慢上升至 80/40 mmHg，心率 120bpm 左右。手術(shù)時間 3 小時 30 分鐘。術(shù)中給予紅細胞懸液 10U，血漿 8U；晶體 2500 mL，膠體 3000 mL；予促凝、糾酸，抗過敏等藥物應(yīng)用，血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)。
臨床解讀
案例中的患者出血量很大，當患者急性失血量達自身血容量的 30%～50% 時，需要立即大量輸血來搶救患者垂危的生命。此時，快速輸血補液，及時糾正失血性休克，壓迫、急診手術(shù)止血，醫(yī)護人員是在同死神在賽跑！
評估到失血性休克，醫(yī)護人員在術(shù)前就已開放中心靜脈通路，多通道快速補液。在配血前，外科醫(yī)生按壓止血約 45 分鐘，其中有三十分鐘，患者的收縮壓低于 40 mmHg，共有五路靜脈在補液，配血后，多通路加壓快速大量輸血是關(guān)鍵。
那么，問題來了！
什么是大量輸血？
大量輸血（massive transfusion）指 24 h 內(nèi)給成年人輸注超過 20U 紅細胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的 1～1.5 倍；或 1h 內(nèi)輸注血液制品 > 50% 自身血容量。
嚴重創(chuàng)傷的輸血策略是什么？
1. 緊急同型輸血：對嚴重創(chuàng)傷患者進行緊急搶救時，輸血科接到緊急配血樣本后，應(yīng)立即進行 ABO、RhD 血型鑒定和交叉配血，15～30 min 內(nèi)提供第一袋（2U）同型相合性的紅細胞。
2. 成人創(chuàng)傷患者伴大出血或有大出血風險的應(yīng)首先經(jīng)驗性使用 1:1 的血漿和紅細胞懸液，需要考慮早期使用血小板。
3. 對于嚴重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動 MTP。早期 MTP，方案一：紅細胞、FFP、血小板考慮按 6：4：1 輸注，即相當于我國 12U 紅細胞：800 mL FFP：1U 血小板。方案二：紅細胞、FFP、血小板考慮按 1：1：1 輸注，即相當于我國 1 U 紅細胞：100 mL FFP：1U 血小板，三者均是從 200 mL 全血分離。尚無足夠證據(jù)證明哪個方案更優(yōu)，應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果及時調(diào)整血液成分的輸注量。
大搶救時可以幾路同時輸血嗎？如果可以，發(fā)生輸血反應(yīng)怎么判斷處理？
帶著這個問題，特地去請教了本院的手術(shù)室護士長和輸血科科長。
手術(shù)室護士長認為，在緊急搶救失血性休克時，臨床最常采取的是雙通路靜脈輸液輸血通道，一條專門用來加壓輸血，一條快速補液、用藥。
輸血科科長認為，只要交叉配血結(jié)果陰性，原則上是可以同時開放兩條輸血通路進行快速輸血的。
為避免發(fā)生輸血反應(yīng)時難以判斷，臨床可采取雙靜脈通路錯峰輸血的方法。因為連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，要用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。也就是說，輸血前后，都要用生理鹽水沖管。為保證快速輸血，在這一條輸血管沖管時，另一條靜脈通道可快速跟進輸血，以爭取搶救時間，盡快補充血液。
緊急搶救時，最常用的加壓輸血怎么做？
搶救失血性休克，應(yīng)建立兩條以上靜脈通道，用 14～18 G 針頭，保證通暢輸血輸液，有條件的醫(yī)院建立中心靜脈通道。加快輸血方法是加壓輸血，加壓輸血應(yīng)在采用專門設(shè)計的加壓輸血器或血泵。若沒有加壓輸血設(shè)備可選用以下方法之一：
1. 將血壓計袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖帶充氣脹起來，便可起到加壓的作用。
2. 把血袋卷起來用手擠壓是一種較為簡便的加壓方法，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。
大量輸血的血液加溫問題如何解決？
1. 一般輸血不需加溫。如輸血量較大時可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血，成人大于 50 mL/（kg.h）；嬰兒換血；患者體內(nèi)有強冷凝集素等，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。
2. 血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫。加溫血液必須有專人負責操作并嚴密觀察。
大量輸血，如何掌握輸血速度？
1. 急性大量失血需快速輸血時，輸血速度可達 50～100 毫升每分鐘;
2. 輸血仍要遵循先慢后快的原則，輸血開始前 15 分鐘要慢（2 mL 每分鐘）并嚴密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，在根據(jù)需要調(diào)整速度;
同時需輸多品種的血液時如何排序？
同時需輸多品種的血液時，應(yīng)首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為新鮮血，最后是庫存時間長的血。
參考文獻
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編輯：王妍 來源：丁香園
