作者：佚名 來(lái)源：中華產(chǎn)科急救電子雜志
胎盤植入的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加呈平行增長(zhǎng)趨勢(shì)。胎盤植入是造成嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要因素之一，據(jù)報(bào)道，胎盤植入尤其是胎盤位于子宮前壁瘢痕部位的患者平均出血量為3000～5000ml，其中約有90%需要輸血，有40%的患者輸血超過10U紅細(xì)胞懸液。輸血是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要手段。本文主要對(duì)胎盤植入患者大量輸血的評(píng)估、準(zhǔn)備和成分輸血治療進(jìn)行介紹，以指導(dǎo)臨床合理輸血治療，改善胎盤植入患者的預(yù)后。
胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮底蛻膜發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷而侵入子宮肌層導(dǎo)致的一種異常胎盤附著，一般包括部分植入、完全植入和穿透子宮肌層3種情況。臨床上胎盤植入常常會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)胎盤剝離困難、產(chǎn)后大出血，進(jìn)而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravasular coagulation，DIC）、膀胱及腸道損傷、子宮切除、成人呼吸窘迫綜合征、急性輸血反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂和腎衰等并發(fā)癥。孕婦高齡、多產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除史、過度刮宮所致宮腔粘連、熱消融及子宮動(dòng)脈栓塞史等是胎盤植入的高危因素。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率呈平行增長(zhǎng)趨勢(shì)，但目前缺乏準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，國(guó)外有報(bào)道其發(fā)生率為0.4% 。目前認(rèn)為胎盤植入最重要的高危因素為兇險(xiǎn)型前置胎盤。
胎盤植入造成的產(chǎn)后出血并不少見，據(jù)報(bào)道胎盤植入尤其是胎盤位于子宮前壁瘢痕部位的患者平均出血量約為3000～5000ml。處理產(chǎn)后出血，現(xiàn)常用的方法有：使用縮宮素、子宮按摩及按壓、B-Lynch及各種改良子宮縫合術(shù)、宮腔填塞、水囊壓迫、盆腔動(dòng)脈結(jié)扎、血管栓塞、髂總或髂內(nèi)動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈預(yù)防性球囊阻斷術(shù)等。據(jù)報(bào)道，胎盤植入孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%，約有90%的胎盤植入患者需要輸血，有40%輸血超過10U紅細(xì)胞懸液，可見輸血在搶救胎盤植入造成的產(chǎn)后出血中是至關(guān)重要的。但是大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，造成接受大量輸血患者的死亡率亦較高。因此，合理、及時(shí)和充足的大量輸血，對(duì)降低胎盤植入患者的死亡率具有重要意義。
一、大量輸血
（一）大量輸血的定義
成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18u(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同），或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg。
（二）大量輸血的目標(biāo)
1．宏觀目標(biāo)：
（1）通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；
（2）止血；
（3）合理運(yùn)用成分輸血治療出血、休克、DIC等。
2．具體目標(biāo)：英國(guó)枟大出血輸血指南（2006）枠提出：大出血搶救的主要目標(biāo)包括：
（1）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；
（2）血小板計(jì)數(shù)在75×109/L以上；
（3）凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT） 低于參考值的1.5倍；
（4） 活化部分凝血酶時(shí)間（active partial thromboplastin time,APTT）低于參考值的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L 以上；（5）防治DIC 。
我國(guó)枟大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿）（2012）枠指出的輸血目標(biāo)除了維持血紅蛋白水平在70g/L以上，其余目標(biāo)與英國(guó)指南相同。但是對(duì)于產(chǎn)科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量，且胎盤植入患者止血困難，因此我們建議在血紅蛋白水平＜100g/L，仍有活動(dòng)性出血時(shí)，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行輸血治療。
二、大量輸血前的準(zhǔn)備與評(píng)估
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
1．醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：胎盤植入患者需要多學(xué)科與個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，包括產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生（盆腔外科醫(yī)生）、麻醉科醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，多科會(huì)診，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，以減少術(shù)中失血、術(shù)后出血。
2．醫(yī)患溝通和分娩時(shí)機(jī)確定：盡早與患者及家屬進(jìn)行溝通，根據(jù)病情選擇合適的分娩方式和手術(shù)時(shí)間，醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括：子宮切除的可能性，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)及患者死亡的可能。計(jì)劃性分娩是良好預(yù)后的保證，因?yàn)榧痹\分娩可能會(huì)造成更多的出血和死亡。枟美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)胎盤植入共識(shí)（2012）枠指出，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的綜合情況個(gè)性化選擇，由產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生共同討論決定，建議＞34周、胎肺成熟后（用或者不用地塞米松促胎肺成熟）進(jìn)行計(jì)劃性分娩。我國(guó)枟前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）枠中指出，前置胎盤合并胎盤植入無(wú)癥狀者推薦36周后行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，伴有反復(fù)流血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。
3．醫(yī)院相關(guān)部門有效溝通與準(zhǔn)備：
（1）產(chǎn)科醫(yī)師充分備血，常規(guī)配紅細(xì)胞懸液6～10U，并通知血庫(kù)準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma,FFP）800～1000ml，保證第一時(shí)間提供配合性血液成分；
（2）產(chǎn)科醫(yī)生盡早通知檢驗(yàn)科工作人員作相應(yīng)的血液檢測(cè)并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，包括術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血功能，血液生化等，及時(shí)了解凝血功能情況，結(jié)合臨床情況對(duì)擬輸注的血液成分及血液制品作相應(yīng)調(diào)整。
（二）術(shù)中出血評(píng)估
突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的、持續(xù)少量的活動(dòng)性出血易被忽視。常用的估計(jì)失血量的方法有：
（1）容積法、稱重法、面積法；
（2）監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)法；
（3）休克指數(shù)法；
（4）血紅蛋白量測(cè)定法等。
容積法應(yīng)注意羊水吸引前后及時(shí)更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測(cè)量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。稱重法較準(zhǔn)確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意所用的布類質(zhì)地、厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無(wú)尿、意識(shí)狀況改變等，但只有失血量＞15%才會(huì)有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法血紅蛋白每下降10g/L，失血約400~500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。任何單一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評(píng)估失血情況，及時(shí)合理復(fù)蘇、輸血治療。
（三）血庫(kù)及實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)備
1．血庫(kù)：ABO血型正反定型，Rh（D）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血。
2．檢驗(yàn)科：有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎盤植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血?dú)夥治黾吧惹闆r。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計(jì)數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿APTT，凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原，必要時(shí)檢測(cè)降解產(chǎn)物，血漿D-二聚體。
3．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)頻率：
（1）連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液15~18U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg 體重時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；
（2）當(dāng)輸血量1~1.5倍于患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔1~2h檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；
（3）手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1倍血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)，特別注意血小板計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。
三、胎盤植入患者的大量輸血策略
胎盤植入造成患者急性大量失血，復(fù)蘇治療主要包括液體替代和成分輸血治療兩個(gè)方面。復(fù)蘇治療的關(guān)鍵在于容量復(fù)蘇，恢復(fù)組織器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。復(fù)蘇治療的目標(biāo)為達(dá)到2個(gè)“100”，即收縮壓＞100mmHg（1mmHg＝0.133kPa，心率＜100次/min；達(dá)到2個(gè)“30”，即尿量＞30ml/h，血細(xì)胞比容＞30％。
失血初期，積極止血的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行液體替代治療，選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2：1（或3：1）；晶體液以平衡鹽液為好。當(dāng)失血量達(dá)到血容量的30%時(shí)，或血紅蛋白＜70g/L 時(shí)，或血紅蛋白為70～100g/L 仍有活動(dòng)性出血時(shí)，開始進(jìn)行成分輸血，首先輸注紅細(xì)胞懸液，輸入4U紅細(xì)胞懸液后可考慮輸注FFP，且FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜75×109/L時(shí)，如需繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須輸注血小板。推薦使用紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液的比例為1∶1∶1。當(dāng)大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1g/L 時(shí)，輸注冷沉淀。
（一）液體替代治療
1．失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)枟產(chǎn)后出血指南（2009）枠建議當(dāng)失血達(dá)500ml 時(shí)即需液體替代治療，當(dāng)失血達(dá)到1000ml 時(shí)，在輸血前最多快速予2000ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1500ml膠體液。枟WHO產(chǎn)后出血指南（2012）枠建議將等滲晶體液作為產(chǎn)后出血容量復(fù)蘇首選，而非膠體液。
2．保持體溫：低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)蘇的同時(shí)注意給患者保溫，將液體、血液加溫后再輸入。
（二）成分輸血治療
可供大量輸血的常用血液制品有：紅細(xì)胞懸液、FFP、血小板懸液（機(jī)采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉淀及重組活化因子VIIa（recombinant activated factor VIIa,rFVIIa。
各種血液成分制品的單位：國(guó)內(nèi)將來(lái)源于200ml全血的血液制品定為1U，1U紅細(xì)胞懸液容量為120ml，取自200ml全血；1U血漿為100ml，取自200ml血；1U血小板相當(dāng)200ml全血中的血小板數(shù)量，1個(gè)治療量血小板為10～12U，相當(dāng)于2000～2400ml 全血中的血小板；1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原。
1．紅細(xì)胞懸液：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容，紅細(xì)胞通過血小板邊緣化利于止血。當(dāng)患者失血量達(dá)到自身血容量的30%～40%時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量＞40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。失血量的評(píng)估往往不準(zhǔn)確，還需結(jié)合患者的血紅蛋白水平。當(dāng)患者的血紅蛋白＞100g/L 時(shí)不考慮輸注，血紅蛋白＜70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，血紅蛋白為70～100g/L，應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況，如心率、血壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量等決定是否輸注，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)輸注。對(duì)心肺功能良好的患者，血紅蛋白維持在80～100g/L，或血細(xì)胞比容維持在28% ～30%即可。血紅蛋白與血細(xì)胞比容應(yīng)每1～2h檢驗(yàn)1次。
2．FFP：FFP 的主要作用是補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，在大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋。當(dāng)PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP 與紅細(xì)胞懸液比例為1：1（或1：2）。FFP輸注量按15～30ml/kg輸注可降低患者死亡率；在24～72h 內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP與紅細(xì)胞懸液比例為1：1（或1：2）。國(guó)外推薦FFP輸注量為10~15ml/kg，根據(jù)患者病情、實(shí)驗(yàn)室檢查情況進(jìn)行調(diào)整。凝血功能檢測(cè)應(yīng)根據(jù)情況1～2h 檢測(cè)1次。
3．血小板懸液：血小板的主要作用是止血，目前的共識(shí)是急性出血患者血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)輸注血小板。對(duì)于大量輸血的患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L 時(shí)，預(yù)計(jì)輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2倍的血容量，對(duì)活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無(wú)反應(yīng)或無(wú)效者，通常將血小板＝75×109/L視作安全閾值，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，如需繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液＞18U時(shí)應(yīng)輸注血小板懸液以維持血小板＞75×109/L（未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下）。早期輸注高比例的FFP、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量，推薦使用紅細(xì)胞懸液與FFP和血小板懸液的比例為1∶1∶1。血小板稀釋性減少是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，每1～2h應(yīng)檢測(cè)1 次血小板，同時(shí)要求血庫(kù)提供足量的血小板以達(dá)到有效的劑量。
4．冷沉淀：冷沉淀的主要作用是糾正纖維蛋白原和FVIII、vW因子缺乏，治療嚴(yán)重出血。大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1g/L時(shí)輸注冷沉淀。冷沉淀1U含纖維蛋白原150～250mg 及FVIII～100U，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充。
5．rFVIIa：rFVIIa主要作用是結(jié)合血小板，調(diào)節(jié)凝血過程，促進(jìn)凝血。當(dāng)失血量＞300ml/h，無(wú)肝素和華法林作用，已輸注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困難應(yīng)考慮輸注rFVIIa 。輸注rFVIIa現(xiàn)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用量，30~90mcg/kg不等，如果輸注2～3h后仍繼續(xù)出血，需要再次輸注。值得注意的是rFVIIa輸注容易造成血栓。
四、胎盤植入患者大量輸血處理流程
目前關(guān)于胎盤植入患者大量輸血沒有統(tǒng)一的處理流程，我們根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（ 草稿）（2009）》 、大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組《大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿）（2012）》 、《美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)胎盤植入共識(shí)（2012）》、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)《產(chǎn)后出血指南（2009）》、英國(guó)血液雜志《大出血輸血指南（2006）》 、《WHO產(chǎn)后出血指南（2012）》等總結(jié)如下。
總而言之，胎盤植入易造成嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，且子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡率較高。產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中，應(yīng)重視胎盤植入的診斷、管理及治療，多學(xué)科綜合管理，做好充分的術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備，避免致死性大出血發(fā)生，同時(shí)掌握胎盤植入患者的大量輸血策略，合理、規(guī)范的輸血治療，降低子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率。
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