【摘要】 探討經(jīng)皮微穿刺技術(shù)在膀胱造瘺術(shù)中的應(yīng)用價值,認為經(jīng)皮微穿刺技術(shù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)創(chuàng)傷小、適應(yīng)證更廣，基本無并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】 穿刺；膀胱造瘺；微創(chuàng)手術(shù)
2004年8月～2007年8月我們采用經(jīng)皮微穿刺技術(shù)行膀胱造瘺術(shù)72例，均一次穿刺成功，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
1 一般資料 本組72例，男性66例，女性6例；年齡10天～ 84歲，平均73歲。神經(jīng)源性膀胱11例，前列腺增生并尿潴留36例，外傷性尿道狹窄3例，外傷性尿道斷裂合并休克2例，會陰部撕脫傷合并尿道遠段缺失1例（女），膀胱腫瘤晚期尿潴留4例，尿道下裂術(shù)中膀胱造瘺12例，膀胱結(jié)核攣縮2例，肛門成型術(shù)中后尿道損傷1例。
2 器械 18G×20cm PTC針；腎筋膜擴張器（F8～F18）；自制70cm引導(dǎo)導(dǎo)絲；Peeraway鞘F12F18（15cm長普通硬質(zhì)塑料吸管代替）；Foley雙腔氣囊尿管（氣囊遠端剪除）。
3 手術(shù)方法 患者平臥或頭低足高位，選恥骨聯(lián)合上方兩橫指(嬰幼兒選恥骨聯(lián)合上1cm)處為穿刺點，18G穿刺針垂直或稍斜向下穿刺膀胱（必要時B超引導(dǎo)），有明顯落空感后退出針芯，見到液體自針鞘中溢出為穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘置入自制導(dǎo)絲，并使導(dǎo)絲前端盤曲于膀胱內(nèi)約15cm。沿穿刺針邊緣在皮膚穿刺點作一橫行小切口，長度0.5～1.0cm，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴張器以F2遞增依次擴張穿刺通道，并于最后一次擴張時留置自制Peeraway鞘，退出筋膜擴張器，穿過導(dǎo)絲經(jīng)Peeraway鞘置入Foley尿管，氣囊固定，調(diào)整尿管引流通暢后，退出并剪除Peer-away鞘，牽拉尿管使氣囊緊貼膀胱前壁，皮膚切口縫線固定導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。
4 結(jié)果 72例均一次穿刺成功，平均手術(shù)時間5分鐘（3～8分鐘）。術(shù)中患者無明顯痛苦，局部無出血及尿外滲，1例術(shù)后持續(xù)引流出鮮紅色血尿，改開放手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為骨盆骨折導(dǎo)致膀胱后壁及膀胱三角區(qū)挫傷。71例未見肉眼血尿。單純膀胱造瘺患者均在術(shù)后稍臥床休息即可下床活動。術(shù)后隨訪5天～3個月均未見穿刺并發(fā)癥發(fā)生。
討論
膀胱造瘺術(shù)常用方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，用以暫時性或永久性尿流改道。開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、切口易感染等缺點不易被病人接受。恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡便、可在急診室或一般條件下施行［1］等優(yōu)點而逐漸替代開放手術(shù)。
恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)是治療下尿路梗阻、神經(jīng)性膀胱和緩解尿道損傷導(dǎo)致的尿潴留等疾病的一種方法，也是配合經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的一個部分［2］。但傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥：（1）穿刺誤入腹腔;（2）出血及血腫;（3）尿外滲;（4）改開放性手術(shù)造瘺;（5）造瘺管脫落;（6）膀胱刺激癥狀;（7）切口感染;（8）置管失敗［3］。尤其對一些長期慢性尿潴留膀胱失代償擴張、膀胱壁變薄無力的患者和膀胱攣縮、多次下腹部手術(shù)史、過度肥胖、嬰幼兒患者易導(dǎo)致并發(fā)癥或穿刺失敗而被迫改開放手術(shù)。
本組采用經(jīng)皮微穿刺技術(shù)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)基本解決了上述不足，此技術(shù)特點有：（1）穿刺針細，穿刺時用力小，膀胱不移位，擴張穿刺通道時又有導(dǎo)絲引導(dǎo)，避免了穿刺誤入腹腔的可能性。同時穿刺針細，對血管損傷小，又易于刺入膀胱，避免了反復(fù)穿刺對血管的損傷，所以不會出現(xiàn)大量出血及血腫形成，對凝血機制障礙患者也可采用；（2）擴張通道時有導(dǎo)絲引導(dǎo)且導(dǎo)絲前又端盤曲于膀胱腔內(nèi)，避免了以往穿刺時用力過大，造瘺器可能對膀胱后壁或直腸造成的損傷。因通道擴張以F2遞增，避免了因穿刺壓力對患者造成的痛苦，進而誘發(fā)心腦血管疾病或加重病情；（3）采用Foley尿管有作造瘺管，置入膀胱時有peeraway鞘和導(dǎo)絲做保障，可確保置管順利、位置良好，F(xiàn)oley尿管有氣囊固定，牽拉尿管后氣囊貼于膀胱前壁并堵塞膀胱瘺口，避免了造瘺管脫出和尿外滲；（4）采用一次性硬制質(zhì)塑料吸管作peeraway鞘，既不用考慮如何將鞘自尿管退出，又節(jié)約了成本；（5）在困難膀胱造瘺術(shù)中我們在微穿刺基礎(chǔ)上采用B超定位，既避免了開放手術(shù)又避免了穿刺損傷腸管和穿刺過底損傷膀胱頸部所帶來的出血和膀胱刺激癥狀；（6）采用自制70cm導(dǎo)絲，可避免采用斑馬導(dǎo)絲在操作時因外露導(dǎo)絲過長、擺動時污染所導(dǎo)致的感染，同時避免了因斑馬導(dǎo)絲過長，不易控制置入膀胱內(nèi)深度，一旦脫出即導(dǎo)致穿刺失敗的風(fēng)險；（7）因穿刺和通道擴張創(chuàng)傷極小，又避免了穿刺壓力造成的下腹部脹痛，所以不會誘發(fā)心腦血管疾病或加重病情，合并心腦血管疾病亦可采用。
