第13章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
第3節(jié) 腦和脊髓的傳導(dǎo)通路
神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路是大腦皮質(zhì)與感受器或效應(yīng)器相聯(lián)系的神經(jīng)纖維通路，可分為感覺傳導(dǎo)通路（上行傳導(dǎo)通路）和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路（下行傳導(dǎo)通路）。
感覺（上行）傳導(dǎo)通路：感受器將神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦皮質(zhì)（或其他高位中樞）。
運(yùn)動(dòng)（下行）傳導(dǎo)通路：將大腦皮質(zhì)（或皮質(zhì)下中樞）發(fā)出的沖動(dòng)傳至效應(yīng)器。
一、感覺傳導(dǎo)通路
感覺傳導(dǎo)通路是將感受器感受刺激后所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)的通路。一般有3級(jí)神經(jīng)元組成，上行過(guò)程中交叉到對(duì)側(cè)，經(jīng)過(guò)丘腦和內(nèi)囊，最后投射到大腦皮層相應(yīng)區(qū)域。感覺有多種，可分為一般軀體感覺（痛覺、溫度覺、觸壓覺）和特殊感覺（視覺、嗅覺、聽覺、味覺）。下面主要介紹軀體一般感覺傳導(dǎo)通路。
（一）軀干和四肢深感覺（本體感覺）傳導(dǎo)通路
深感覺包括骨骼肌、肌腱、關(guān)節(jié)的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、振動(dòng)覺和精細(xì)觸覺（辨別兩點(diǎn)距離和感受物體形狀性質(zhì)的感覺）。
1、通路
肌、腱、關(guān)節(jié)及皮膚感受器→脊神經(jīng)節(jié)(1級(jí)神經(jīng)元)→脊髓同側(cè)后索（薄束、楔束）→薄束核、楔束核(2級(jí)神經(jīng)元)→丘系交叉→內(nèi)側(cè)丘系→背側(cè)丘腦的腹后核(3級(jí)神經(jīng)元)→內(nèi)囊后肢→大腦皮質(zhì)中央后回的上2/3和中央旁小葉的后部。
2、換元部位
第1級(jí)神經(jīng)元：脊神經(jīng)節(jié)
第2級(jí)神經(jīng)元：薄束核、楔束核
第3級(jí)神經(jīng)元：背側(cè)丘腦的腹后核
（二）淺感覺傳導(dǎo)路
1、軀干和四肢淺感覺傳導(dǎo)通路
淺感覺是指皮膚與粘膜的痛覺、溫度覺、觸壓覺等。
（1）通路
軀干和四肢皮膚的痛、溫、觸（粗）覺感受器→脊神經(jīng)節(jié)(1級(jí)神經(jīng)元)→脊髓灰質(zhì)后角(2級(jí)神經(jīng)元)→脊髓丘腦束→背側(cè)丘腦的腹后核(3級(jí)神經(jīng)元)→內(nèi)囊后肢→大腦皮質(zhì)中央后回的上2/3和中央旁小葉的后部。
（2）換元部位
第1級(jí)神經(jīng)元：脊神經(jīng)節(jié)
第2級(jí)神經(jīng)元：脊髓灰質(zhì)后角
第3級(jí)神經(jīng)元：背側(cè)丘腦的腹后核
2、頭面部的痛、溫、觸（粗）覺傳導(dǎo)通路
（1）通路：頭面部的痛、溫、觸（粗）覺感受器→三叉神經(jīng)節(jié)(1級(jí)神經(jīng)元)→三叉神經(jīng)→三叉神經(jīng)感覺核群(2級(jí)神經(jīng)元)→三叉丘系→背側(cè)丘腦的腹后核(3級(jí)神經(jīng)元)→內(nèi)囊后肢→大腦皮質(zhì)中央后回的下1/3部。
（2）換元部位
第1級(jí)神經(jīng)元：三叉神經(jīng)節(jié)
第2級(jí)神經(jīng)元：三叉神經(jīng)感覺核群
第3級(jí)神經(jīng)元：背側(cè)丘腦的腹后核
（三）視覺傳導(dǎo)通路和瞳孔對(duì)光反射通路
1、視覺傳導(dǎo)通路
（1）通路
視網(wǎng)膜失主細(xì)胞、視桿細(xì)胞→雙極細(xì)胞(1級(jí)神經(jīng)元)→節(jié)細(xì)胞(2級(jí)神經(jīng)元)→軸突聚集形成視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體(3級(jí)神經(jīng)元)→視輻射→內(nèi)囊后肢→枕葉距狀溝兩側(cè)皮質(zhì)。
（2）換元部位
第1級(jí)神經(jīng)元：雙極細(xì)胞
第2級(jí)神經(jīng)元：節(jié)細(xì)胞
第3級(jí)神經(jīng)元：外側(cè)膝狀體
視野是指眼球固定向前平視時(shí)所能看到的空間范圍。光線經(jīng)過(guò)眼球屈光裝置的折射作用，鼻側(cè)半視野的物象投射到顳側(cè)半視網(wǎng)膜，顳側(cè)半視野的物象投射到鼻側(cè)半視網(wǎng)膜，上半視野的物象投射到下半視網(wǎng)膜，下半視野的物象投射到上半視網(wǎng)膜。當(dāng)視覺傳導(dǎo)通路的不同部位受損時(shí)，可引起不同的視野缺失：
①一側(cè)視神經(jīng)損傷可致患側(cè)眼視野全盲。
②視交叉損傷可致雙眼視野顳側(cè)半偏盲。
③一側(cè)視交叉外側(cè)部的不交叉纖維損傷，則患側(cè)視野的鼻側(cè)半偏盲。
④一側(cè)視束、視輻射或視區(qū)皮質(zhì)受損，可致兩眼對(duì)側(cè)視野同向性偏盲(如右側(cè)受損則右眼視野鼻側(cè)半和左眼視野顳側(cè)半偏盲)。
2、瞳孔對(duì)光反射通路
光照射一側(cè)瞳孔，引起兩眼瞳孔縮小的反射稱為瞳孔對(duì)光反射。
照射側(cè)的瞳孔縮小稱直接對(duì)光反射，對(duì)側(cè)瞳孔縮小稱間接對(duì)光反射。瞳孔對(duì)光反射的通路如下：
光線→視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→頂蓋前區(qū)→兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→ 瞳孔括約肌收縮→兩側(cè)瞳孔縮小。
（四）聽覺傳導(dǎo)通路
聽覺傳導(dǎo)通路的第一級(jí)神經(jīng)元為蝸神經(jīng)節(jié)內(nèi)的雙極細(xì)胞，其周圍突分布于內(nèi)耳的螺旋器(Corti器)，中樞突組成蝸神經(jīng)入腦，止于蝸神經(jīng)核。第二級(jí)神經(jīng)元胞體在蝸神經(jīng)核，發(fā)出纖維大部分在腦橋內(nèi)形成斜方體并交叉至對(duì)側(cè)折向上行，稱外側(cè)丘系。第三級(jí)神經(jīng)元胞體在下丘，其纖維經(jīng)下丘臂止于內(nèi)側(cè)膝狀體。第四級(jí)神經(jīng)元胞體在內(nèi)側(cè)膝狀體，發(fā)出纖維組成聽輻射，經(jīng)內(nèi)囊后肢，止于大腦皮質(zhì)顳橫回。
由于外側(cè)丘系傳遞兩耳來(lái)的聽覺信號(hào)，因此聽覺沖動(dòng)是雙側(cè)傳導(dǎo)的。若一側(cè)通路在外側(cè)丘系以上受損，不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀，但若損傷了蝸神經(jīng)、內(nèi)耳或中耳，則將導(dǎo)致聽覺障礙。
二、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路
運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路是大腦皮質(zhì)至軀體運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器之間的神經(jīng)聯(lián)系，由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元組成。包括錐體系和錐體外系兩部分。
（一）椎體系：骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。兩級(jí)神經(jīng)元
（大腦皮質(zhì)中央前回合中央旁小葉）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元→下行纖維束→椎體系束（系）→①皮質(zhì)脊髓束；→②皮質(zhì)核束
1、皮質(zhì)脊髓束： 大腦皮質(zhì)中央前回上2/3、中央旁小葉前半(上級(jí)神經(jīng)元)→內(nèi)囊后肢前部→中腦的大腦腳→腦橋腹側(cè)→延髓→錐體→4/5交叉(錐體交叉→①皮質(zhì)脊髓側(cè)束→四肢肌)、1/5不交叉(脊髓前索→②皮質(zhì)脊髓前束→白質(zhì)前連合交叉→四肢肌、軀干肌)→前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(下級(jí)神經(jīng)元)→軀干四肢肌
上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 | 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 | |
癱瘓?zhí)攸c(diǎn) | 痙攣性癱（硬癱、中樞性癱） | 弛緩性癱（軟癱、周圍性癱） |
肌張力 | 增高 | 減低 |
腱反射 | 亢進(jìn) | 消失 |
病理反射 | 有（+） | 無(wú)（-） |
早期肌萎縮 | 不明顯 | 明顯 |
2、皮質(zhì)核束：大腦皮質(zhì)中央前回下1/3的椎體細(xì)胞(上級(jí)神經(jīng)元)→內(nèi)囊膝部→雙側(cè)腦干核(下級(jí)神經(jīng)元)（面神經(jīng)下核2/3、舌下神經(jīng)核為單對(duì)側(cè)）→支配頭、頸、咽、喉的骨骼肌
損傷：
①核上癱：腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷
②核下癱：腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其所發(fā)出的纖維損傷
（二）椎體外系
1、組成：錐體系以外影響和控制區(qū)體運(yùn)動(dòng)的一切傳導(dǎo)路經(jīng)，包括大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭神經(jīng)核、小腦和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等以及它們的纖維聯(lián)系
2、功能：調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)、維持體態(tài)姿勢(shì)和習(xí)慣性動(dòng)作等
3、主要傳導(dǎo)通路
大腦皮質(zhì) 大腦皮質(zhì)
↙ ↖ ↙ ↖
紋狀體 → 背側(cè)丘腦 腦橋 背側(cè)丘腦
↑↓ ↘ ↗
黑質(zhì) 小腦
↓ ↓
網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 紅核
↓ ↓
網(wǎng)狀脊髓束 紅核脊髓束
↘ ↙
脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元
第4節(jié) 腦和脊髓的被膜、血管及腦脊液循環(huán)
一、腦和脊髓的被膜
腦和脊髓的表面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜，有支持保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦和脊髓的作用。
（一） 脊髓的被膜
1、硬脊膜( spinal dura mater)
由致密結(jié)締組織構(gòu)成，厚而堅(jiān)韌，呈管狀包裹脊髓。上端附于枕骨大孔邊緣，與硬腦膜相延續(xù)；下部在第2骶椎水平逐漸變細(xì)，包裹終絲，末端附于尾骨；兩側(cè)在椎間孔處與脊神經(jīng)外膜相延續(xù)。硬脊膜與椎管內(nèi)面的骨膜及黃韌帶之間的間隙稱硬膜外隙(epiduralspace)，內(nèi)除有脊神經(jīng)根通過(guò)外，還有疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管和椎內(nèi)靜脈從等。此隙略呈負(fù)壓，不與顱內(nèi)相通。臨床上進(jìn)行硬膜外麻醉，就是將藥物注入此隙，以阻滯脊神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)。
2、脊髓蛛網(wǎng)膜( spinal arachnoid mater)
為半透明的薄膜，位于硬脊膜與軟脊膜之間，緊貼硬脊膜，向上與腦蛛網(wǎng)膜相延續(xù)，向下包繞脊髓和馬尾。脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間有較寬闊的間隙稱蛛網(wǎng)膜下隙( sbarachmoid space)，隙內(nèi)充滿腦脊液。蛛網(wǎng)膜下隙的下部，自脊髓下端至第2骶椎水平擴(kuò)大，稱為終池( terminal cistern)，內(nèi)有馬尾。脊髓蛛網(wǎng)膜下
隙向上與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通。
3、軟脊膜( spinal pia mater)
薄而富有血管，緊貼脊髓表面，并延伸至脊髓的溝裂中，在脊髓下端移行為終絲。軟脊膜在脊髓兩側(cè)脊神經(jīng)前、后根之間形成齒狀韌帶。脊髓借齒狀韌帶和脊神經(jīng)根固定于椎管內(nèi)。
（二）腦的被膜
1、硬腦膜( cerebral dura mater)
由兩層構(gòu)成，外層即顱骨內(nèi)膜；內(nèi)層較外層堅(jiān)厚。兩層之間有豐富的血管和神經(jīng)。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當(dāng)硬腦膜血管損傷時(shí)，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。硬腦膜在顱底處則與顱骨結(jié)合緊密，故顱底骨折時(shí)，易將硬腦膜與腦蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，使腦脊液外漏。
1）大腦鐮( cerebral falx)：呈“鐮刀”形，伸入兩側(cè)大腦半球之間，前端連于雞冠，后端連于小腦幕的上面，下緣游離于胼胝體上方。
2）小腦幕( tentorium of cerebel-lum)：形似“新月”形伸入大腦和小腦之間。附于枕骨橫竇溝和顳骨巖部上緣，幕的前緣游離形成小腦幕切跡。小腦幕將顱腔不完全地分隔成上、下兩部。當(dāng)小腦幕上發(fā)生顱腦病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，位于小腦幕切跡上方的海馬旁回和鉤可能被擠入小腦幕切跡，形成小腦幕切跡疝而壓迫大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)。
（2）硬腦膜竇(sins dure mater)：內(nèi)含靜脈血，竇壁無(wú)平滑肌，不能收縮，故損傷時(shí)較難止血，容易形成顱內(nèi)血腫。主要的硬腦膜竇有以下幾種。
1）上矢狀竇( superior sagital sinus)：位 于大腦鐮的上緣，向后流人竇匯。
2）下失狀竇( inferior sagital sinus)：位于大腦鐮下緣，其走向與上矢狀竇一致 ，向后匯人直竇。
3）直竇(straight sinus)：位于大腦鐮與小腦幕連接處，由大腦大靜脈和下矢狀竇匯合而成，向后通竇匯( confuence of sinuses)，竇匯由左右橫竇、上矢狀竇及直竇共同匯合而成。
4）橫竇( transverse sinus)：成對(duì)，連于竇匯與乙狀竇之間。
5）乙狀竇( ipnid sius)：成對(duì)，位于乙狀竇溝內(nèi)，是橫竇的延續(xù)，向前內(nèi)于頸靜脈孔處出顱續(xù)為頸內(nèi)靜脈。
6）海綿竇：位于蝶鞍兩側(cè)，為硬腦膜兩層間的不規(guī)則腔隙，形似海綿，故而得名。竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過(guò)，在竇的外側(cè)壁內(nèi)，自上而下有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通過(guò)。
海綿竇與顱外的靜脈形成廣泛交通。向前借眼睛脈與面靜脈交通，向下經(jīng)卵圓孔的導(dǎo)血管與翼靜脈叢相通，故面部感染可蔓延至海綿竇，造成顱內(nèi)感染，也可累及經(jīng)過(guò)海綿竇的神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
7）巖上竇和巖下竇：分別位于顳骨巖部的上緣和后緣，將海綿竇的血液分別引入橫竇和頸內(nèi)靜脈。
硬腦膜竇內(nèi)的血液流向圖
2、腦蛛網(wǎng)膜( cerebral arachnoid mater )
薄而半透明，缺乏血管和神經(jīng)，與軟腦膜之間有蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)充滿腦脊液，此隙向下與脊髓蛛網(wǎng)膜下隙相通。腦蛛網(wǎng)膜除在大腦縱裂和大腦橫裂處以外，均跨越腦的溝裂而不伸入溝內(nèi)，故蛛網(wǎng)膜下隙的大小不一，此隙在某此部位擴(kuò)大，稱蛛網(wǎng)膜下池。在小腦與延髓之間有小腦延髓池，在視交叉前方有交叉池，兩大腦腳之間有腳間池，腦橋腹側(cè)有橋池等。
在上矢狀竇附近蛛網(wǎng)膜呈顆粒狀突入竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜(arachnoidgranulations)。腦脊液經(jīng)這些蛛網(wǎng)膜粒滲入硬腦膜竇內(nèi)，回流入靜脈。
3、軟腦膜(cerebral pia mater)：薄而富有血管，覆蓋于腦的表面并深入溝裂內(nèi)。在腦室的一定部位，軟腦膜及其血管與該部位的室管膜上皮共同構(gòu)成脈絡(luò)組織并突入腦室，形成脈絡(luò)叢，是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。
二、脊髓和腦的血管
（一）腦的血管
1、腦的動(dòng)脈：主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈。
（1）頸內(nèi)動(dòng)脈：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈。供應(yīng)大腦半球的前2/3及部分間腦
（2）椎動(dòng)脈
左、右椎動(dòng)脈→橫突孔→基底動(dòng)脈→左右大腦后動(dòng)脈。大腦半球的后1/3、腦干、小腦和部分間腦
大腦動(dòng)脈環(huán)：由前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈互相吻合成，圍繞在視交叉、灰結(jié)節(jié)和乳頭體周圍。
2、腦的靜脈
（二）脊髓的血管
1、脊髓的動(dòng)脈：椎動(dòng)脈→脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈←肋間后動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的脊髓支。
2、脊髓的靜脈：脊髓內(nèi)的小靜脈最后匯合成脊髓前、后靜脈 →前、后根靜脈→硬膜外隙的椎內(nèi)靜脈叢。
三、腦脊液循環(huán)
無(wú)色透明液體，充滿在腦室和蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)。成人約為150mL左右。
1、產(chǎn)生部位：腦室脈絡(luò)叢
2、循環(huán)途徑：左、右側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦水管→第四腦室→正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→橫竇→乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。
3、作用：營(yíng)養(yǎng)、緩沖震動(dòng)、分散壓力和保護(hù)。
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