北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽外一科出診信息
同時性轉(zhuǎn)移性直腸癌——病例點評
病例分享單位
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科MDT團隊
浙江省結(jié)直腸疾病診治中心
病例點評專家
醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 張海增教授
這是一個轉(zhuǎn)化治療的直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例。病人原發(fā)瘤位于直腸上段，無梗阻等并發(fā)癥，環(huán)周切緣陰性，可切除，但雙肝有10枚轉(zhuǎn)移灶，潛在可切除。因為是左半結(jié)直腸癌，KRAS/NRAS/BRAF均為野生型，所以應(yīng)用了mFOLFOX+西妥昔單抗雙周方案化療了4周期，療效pR。后行肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)及直腸癌根治術(shù)，除第Ⅵ段病灶經(jīng)化療后消失外，其他9枚肝轉(zhuǎn)移灶都得到了完整切除。值得注意的是原發(fā)瘤的TRG為3級，在切除的肝轉(zhuǎn)移灶中，3枚達到pCR，3枚TRG2級，3枚TRG3級，1枚TRG4級。繼續(xù)原方案完成共6個月系統(tǒng)治療，隨訪至2019.7DFS達31個月.
毫無疑問這是一個轉(zhuǎn)化治療十分成功的案例，反映了治療團隊的多學(xué)科規(guī)范治療水平，從術(shù)前檢查、術(shù)前評估、術(shù)前治療方案的選擇、手術(shù)治療的實施、病理分析、輔助治療、隨訪等方面看都比較合理、規(guī)范，從而為病人爭取到了良好的治療結(jié)果。但是，這個病人術(shù)前雙周方案化療僅4個周期，既然效果較好，再化療2-4個周期，可能效果會更好。但更多的化療又會帶來更多的手術(shù)并發(fā)癥，所以必須平衡好風(fēng)險與收益的關(guān)系。另外，對較小的轉(zhuǎn)移灶，估計化療期間會消失者，可以在必要時給予局部處理（如射頻、SBRT等），以防病灶在影像學(xué)檢查中消失，從而失去局部處理的機會。本例消失的一枚轉(zhuǎn)移灶，隨訪31個月仍未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，說明可能已達pCR，實屬幸運。但對很多個小的轉(zhuǎn)移灶，無法局部處理者，通過術(shù)前治療使之消失，從而創(chuàng)造手術(shù)機會也是可取的。
病例點評專家
昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 李文亮教授
該例患者是結(jié)直腸癌同期肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療十分成功的一例病例，證明經(jīng)規(guī)范化和全程管理后，mCRC的患者是能夠獲得最佳的生存的。該患者DFS長達近3年，有治愈的可能。該病例有以下特點：
1、 患者為直腸癌（左半）合并同期肝轉(zhuǎn)移，RAS、BRAF為野生型，屬生物學(xué)行為較好的類型，為治療的成功打下了良好的腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)。
2、 所選擇的術(shù)前治療方案科學(xué)合理，符合規(guī)范，保證了治療的成功。
3、 患者經(jīng)同期手術(shù)治療后，使患者達到了NED的狀態(tài)，充分說明，手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移，仍是肝轉(zhuǎn)移患者獲得長期生存的一條最佳路徑。同期切除并沒有增加手術(shù)的并發(fā)癥。
4、 在整個的治療全程中，十分注重MDT的理念，特別關(guān)注有無肝外轉(zhuǎn)移（EHD）的評估。
5、 在手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶時，特別注意消失病灶的處理，對消失的肝轉(zhuǎn)移灶進行盲切，術(shù)后病檢為TRG2級，仍有癌殘留，充分說明影像學(xué)的完全緩解并不代表病理學(xué)的完全緩解，為術(shù)后避免復(fù)發(fā)創(chuàng)造了機會，仍需引起外科足夠的關(guān)注和處理。
同時，該例患者是一個單中心真實世界治療的病例，仍有許多需要去證實和探討的地方，如：
1、 術(shù)前治療進行了4個療程，是否足夠？
2、 在術(shù)后輔助治療的過程，采用了西妥昔單抗的維持治療，是否對DFS 產(chǎn)生了很大的影響？
3、 肝轉(zhuǎn)移灶切除后病理反應(yīng)率的不同，是否說明每一個肝轉(zhuǎn)移灶都有其異質(zhì)性？
總之，在mCRC的診療中，MDT的全程參與，治療前后的充分評估，規(guī)范治療方案的采用，并結(jié)合每一個中心的診療經(jīng)驗，mCRC患者是有可能獲得長期生存的機會。
