大約25%的結腸癌病人發(fā)生同時性肝轉移，手術是治療是最有效的手段，外科治療主要取決于肝臟轉移病灶是否可以切除，這需要MDT團隊確定。目前對肝轉移可切除的定義為“肝臟所有轉移灶能夠R0切除，切除后殘余肝體積大于30%，肝外的轉移性病灶可以切除”，潛在可切除是指：“需要腫瘤降期以達到可切除或轉移灶侵犯或接觸可保存的血管結構”。
ESMO晚期結直腸癌治療指南中，初始可切除組的治療目標是“治愈”，若轉移病灶數(shù)目大小有限可以直接手術切除。根據(jù)EORTC-40983研究結果顯示，圍手術期化療能夠為可切除的結直腸癌肝轉移患者帶來PFS的獲益，故而在具有以下一項以上高危因素者推薦新輔助治療：①多個轉移灶；②最大徑≥5 cm；原發(fā)灶切除距離轉移瘤出現(xiàn)的時間（同時性轉移為0）；③原發(fā)瘤淋巴結陽性；④腫瘤標記物（CEA）升高。對于新輔助治療中是否加用靶向藥物，在NEW EPOC研究顯示新輔助化療加用西妥昔單抗是有爭議的，目前不被指南所推薦。潛在可切除組的治療目標是通過強烈轉化治療，最大限度縮小腫瘤以提高R0切除率，西妥昔單抗和貝伐珠單抗兩種靶向藥物聯(lián)合化療提高手術切除率的作用已被多個研究所證實，在K-ras野生型患者依據(jù)目前的數(shù)據(jù)FOLFIRI/FOLFOX+EGFR抗體可能是更好選擇，F(xiàn)OLFOXIRI±Bev得到高ORR,是備選方案，而在提高病理緩解率方面，貝伐單抗是一個較好的選擇。
手術順序，分期切除適于原發(fā)灶切除困難伴較易切除肝轉移灶者，優(yōu)勢是減少腸道梗阻、出血、穿孔，減小創(chuàng)傷，風險分散；同期切除適合原發(fā)灶及肝轉移灶均容易切除者，可以縮短住院時間，降低住院成本，減輕心理壓力；而肝臟優(yōu)先又稱“逆向策略”適用于原發(fā)灶易切除伴不可切除或臨界狀態(tài)的肝轉移灶，其理論依據(jù)是晚期結直腸癌病人在化療過程中很少出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，首先切除轉移灶，可以避免在對原發(fā)灶進行手術或放化療的過程中延誤轉移灶的治療。對于轉化不成功病例，原發(fā)灶是否切除則要個體化決策。
作者：孫凌宇 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腫瘤外科
