7 室內(nèi)差異傳導(dǎo)
室內(nèi)差異性傳導(dǎo)又稱心室內(nèi)干擾。系指激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)過程中發(fā)生干擾，即兩個起搏點(diǎn)的激動同時或幾乎同時激動心室，當(dāng)一個激動抵達(dá)時，心室正處于另一個激動所致的相對不應(yīng)期或絕對不應(yīng)期，便在心室內(nèi)發(fā)生干擾，即形成室內(nèi)差異傳導(dǎo)；后者為室內(nèi)絕對干擾，即形成室性融合波。
我們平時講的房早伴差傳就是最常見的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。當(dāng)一個激動（這里指房性早搏）抵達(dá)時，心室正處于另一個激動（即前一個下傳的激動）所致的相對不應(yīng)期或絕對不應(yīng)期中，使這個后下傳的動不能像前一個激動那樣左右束支同時下傳激動左右心室，出現(xiàn)左右心室激動順序異常，QRS形態(tài)出現(xiàn)異?；?qū)挻蟾淖儭?/span>
為何大部分差傳都呈右束支阻滯圖形？主要是因?yàn)檎Ｇ闆r下右束支的正常不應(yīng)期比左束支稍長的緣故！
提前較多的房早下傳，可能遇到右束支絕對不應(yīng)期，形成典型的右束支阻滯圖形，也可能遇到右束支的相對不應(yīng)期，使右束支傳導(dǎo)比左束支稍慢，在25-40ms以內(nèi)，形成時限較窄的不完全性右束支阻滯圖形，甚至僅局部輕微傳導(dǎo)異常，QRS稍低，或s稍深！個別人由于某種原因，左束支的不應(yīng)期比右束支稍長，也可以出現(xiàn)左束支型差傳。
室內(nèi)差異傳導(dǎo)本身屬于生理性的，其意義在于1)房早伴差傳，容易與室早混淆。2）持續(xù)房速、交界速、折返性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，以與室速鑒別。
室內(nèi)差異傳導(dǎo)屬于3相阻滯。所以也稱3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
什么是3相阻滯？3相傳導(dǎo)阻滯（phase 3 block） 亦稱“位相3阻滯”或“收縮期阻滯”。3相位終末復(fù)極相。動作電位-60mV前為有效不應(yīng)期，-60~ -80mV之間為相對不應(yīng)期，過早到達(dá)束支上的激動，若落入一側(cè)束支的有效不應(yīng)期，則產(chǎn)生完全性束支阻滯。若落入一側(cè)束支的相對不應(yīng)期，則產(chǎn)生不完全性束支阻滯。
當(dāng)傳導(dǎo)障礙發(fā)生在心肌細(xì)胞動作電位的第4相時，稱為4相阻滯。
正常動作電位的第3相還是處于不應(yīng)期，大致相當(dāng)于心肌興奮性部分絕對不應(yīng)期和全部相對不應(yīng)期。在絕對不應(yīng)期心肌細(xì)胞不會對任何刺激其反應(yīng)，在相對不應(yīng)期心肌細(xì)胞膜電位尚未恢復(fù)到正常（-90mV）水平，也就是復(fù)極不全，膜電位升高（負(fù)值減少），因此，除極的速度與幅度均小，致使傳導(dǎo)減慢或受阻。
3相阻滯性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制：當(dāng)過早的或快速的室上性激動傳人心室時，束支或其分支正值前一個激動復(fù)極第3相（絕對不應(yīng)期或相對不應(yīng)期），此時心肌細(xì)胞復(fù)極不全，膜電位水平還未恢復(fù)，因使激動傳導(dǎo)延緩或完全阻滯，從而使心室激動順序的發(fā)生傳導(dǎo)差異，QRS時限增寬，呈束支或分支阻滯圖形。其心電圖表現(xiàn)為束支阻滯或室內(nèi)阻滯的畸形寬QRS波，如房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
臨床心電圖上表現(xiàn)為在長的心動周期后出現(xiàn)室上性早搏或快速心率時出現(xiàn)的差異傳導(dǎo)，一般認(rèn)為是3相室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，或快頻率依賴性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。部分室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可以用Ashman現(xiàn)象解釋：一個長周期的心搏，有1個較長的不應(yīng)期，其后提前的心搏便容易落到前一個心動周期的相對不應(yīng)期上而發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
3相阻滯性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的臨床意義：3相阻滯性室內(nèi)差異傳導(dǎo)大多數(shù)屬于生理性的，其動作電位第3相時限沒有延長，常見在較短的配對時間或較快的頻率時。其意義在于1)房早伴差傳，容易與室早混淆。2）有時室內(nèi)差異傳導(dǎo)可以連續(xù)發(fā)生并形成蟬聯(lián)現(xiàn)象，如持續(xù)房速、交界速、折返性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，以與室速鑒別。小部分3相阻滯室內(nèi)差異傳導(dǎo)是病理性的，如個別快頻率依賴性心動過速可能速屬于病理性束支或分支病變，是動作電位復(fù)極第3相時間異常延長所致，即使轉(zhuǎn)復(fù)為正常傳導(dǎo)，其束支或分支阻滯仍然存在。
注意偶爾也可以出現(xiàn)4相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
4相傳導(dǎo)阻滯（phase 4 block）亦稱“位相4阻滯”或“舒張期阻滯”及“慢頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯”“心動過緩依賴性束支傳導(dǎo)阻滯”“心動過緩依賴性分支傳導(dǎo)阻滯”，是指心率緩慢時發(fā)生的傳導(dǎo)障礙。4相傳導(dǎo)阻滯比3相傳導(dǎo)阻滯少見。
4相阻滯性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制：在于心率緩慢時由于束支、分支、浦氏纖維及心室肌內(nèi)某處的4相自動去極化，心肌傳導(dǎo)組織細(xì)胞極化不足引起。此時，若有激動到達(dá)，0相上升速度減慢、幅度降低，以致中斷。4相阻滯時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)屬于少見心電現(xiàn)象，一般屬于病理性的?？梢娪诠谛牟∨c心肌病。
4相阻滯時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)（1）心率慢時出現(xiàn)束支或分支阻滯，心率快了反而消失。（2）束支傳導(dǎo)阻滯前必需有非逆行P波，P-R在0.12-0.16秒，P-R固定，且能重復(fù)發(fā)生。（3）應(yīng)除外心房房顫或房撲F波影響、交界逸搏伴差傳、預(yù)激綜合征及雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。
附：
時相性差異傳導(dǎo)：3相阻滯性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)中與生理相對不應(yīng)期有關(guān)的差異傳導(dǎo)，又稱時相性差異傳導(dǎo)。標(biāo)志著發(fā)生“相對性干擾”，此種異型心電圖波形往往提前出現(xiàn)。
非時相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：4相阻滯性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及起自交界區(qū)周邊部位的逸搏激動優(yōu)先通過同側(cè)束支下傳所形成的與生理性不應(yīng)期時相無關(guān)的差異傳導(dǎo)稱非時相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
下面具體圖片予以解釋。
圖1-24 房早伴右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)
本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個提前的P`-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個差傳不明顯外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。
前面說過差傳有70%表現(xiàn)為右束支阻滯性，也有表線典型的左束支阻滯性的。
圖1-25 房早房速伴左束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)
這是呈左束支阻滯型的差傳圖。記錄完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后在屏幕上發(fā)現(xiàn)寬QRS陣速終止后反復(fù)出現(xiàn)房早伴差傳，在延長記錄胸導(dǎo)聯(lián)與肢導(dǎo)聯(lián)時，能看到寬QRS陣速起始與終止的心電圖。
這份圖胸導(dǎo)聯(lián)可以看到明顯的P`波下傳后形成的左束支阻滯性QRS-T波群，第2個房早下傳出現(xiàn)連發(fā)兩個寬QRS后，有3次轉(zhuǎn)為原來不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的窄QRS，接著有回復(fù)左束支阻滯圖形。
這里要注意陣速內(nèi)看到的P波是否逆行P波，如果與前面房早的P波不一樣時，要注意房早誘發(fā)AVRT。
以上兩例均屬于快頻率依賴性的差傳，即3相阻滯所致。下面這里就考慮4相阻滯所形成的差傳。
圖1-26 房性逸搏伴右束支型室內(nèi)差異傳導(dǎo)-4相室內(nèi)差異傳導(dǎo)
本圖在連續(xù)4個0.88秒的竇性P并正常下傳后，出現(xiàn)一個長的P-P間歇，并于1.44秒處出現(xiàn)一個不同于竇性的房性P`波---這個延遲出現(xiàn)的房性P`波就屬于房性逸搏（稱房內(nèi)差異傳導(dǎo)也可以），該房性逸搏下傳心室形成右束支阻滯圖形的QRS，是延遲出現(xiàn)的，所以屬于慢頻率依賴性的4相阻滯形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
為什么說這個寬QRS是這個房性逸搏下傳的？房室交界區(qū)的慢反應(yīng)纖維一般經(jīng)過較長間歇后傳導(dǎo)時改善的，所以房性逸搏下傳P-R稍短是正常的，其實(shí)這里最后一個P-R也是0.16秒。
逸搏后的竇性P波下傳，P-R為什么又延長？
能否這樣解釋：P-R為0.22秒，考慮房性逸搏伴4相室內(nèi)差傳后，最后除極處激動逆?zhèn)鞣渴医唤鐓^(qū)，形成隱匿傳導(dǎo)，這樣正常下傳的激動遇到交界區(qū)相對不應(yīng)期所致。其后一個房性早搏P-R延長就與3相阻滯有關(guān)，屬于干擾性P-R延長，其QRS變形也屬于室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
心臟的傳導(dǎo)產(chǎn)生的不應(yīng)期，一般都遵循阿斯曼規(guī)律，即Ashman現(xiàn)象----心肌的不應(yīng)期在一定程度上與前一個搏動的心動周期長度成正比。在同一個導(dǎo)聯(lián)中，長R-R間期的不應(yīng)期較長，其后若有一適時并提早出現(xiàn)的室上性搏動，容易發(fā)生時相性的P-R間期延長與室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
附：網(wǎng)上交流一份房顫自動轉(zhuǎn)復(fù)出現(xiàn)竇性奪獲心房（或房性逸搏）時4相右束支阻滯。
這是房顫自動轉(zhuǎn)復(fù)是出現(xiàn)一個2.2秒的長間歇（竇性回轉(zhuǎn)間期），第一個竇性P波下傳呈典型的右束支阻滯圖形。這個QRS異常也符合4相室內(nèi)差異傳導(dǎo)的特征。
圖1-27 室性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)
本圖有3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，初始向量與竇性不一致，配對時間不一致，代償完全或過代償。第一個寬QRS前面有竇性P，P-R間期與竇性下傳小0.03s，符合室性融合波；第2、3個寬QRS前面無P波，后一個提前較多，落在T波降支接近根部的位置，其QRS形態(tài)與前一個差別較大，特別V1-V3導(dǎo)聯(lián)。這也是3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。
下面簡單講一講非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)
非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo) 即指與生理性不應(yīng)期無關(guān)的異常傳導(dǎo)，此種異型心電圖波形往往延遲出現(xiàn)，根據(jù)發(fā)生部位又分為心房內(nèi)與心室內(nèi)差異傳。
心房內(nèi)非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)，又稱為“鐘氏現(xiàn)象”。是指緊跟各類早搏或并行心律后一個或數(shù)個竇性P波形態(tài)發(fā)生改變，而又無其它原因解釋者。
心室內(nèi)非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)是指與生理不應(yīng)期無關(guān)的室內(nèi)差異傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的交界性QRS-T波形與竇性QRS-T略有差別。其發(fā)生機(jī)制與傳導(dǎo)類型有以下2種解釋：1）逸搏起自房室交界區(qū)的周邊，優(yōu)先通過同側(cè)束支下傳，引起束支及其分支非同步除極化，或因交界區(qū)、房室束的縱向分離，造成心室除極的微細(xì)變化所致；2）逸搏激動下傳時，束支及其分支已發(fā)生自動除極化，激動受阻出現(xiàn)4相阻滯。也有學(xué)者認(rèn)為是沖動起源于房室束、束支或分支，不是什么差傳。
圖1-28 非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)
本圖延遲出現(xiàn)的QRS時限與竇性下傳基本一致，為0.09秒，但QRS形態(tài)稍異常，額面電軸由正常不偏轉(zhuǎn)位右偏（類似左后分支阻滯心電圖特征），QRS電壓稍高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波變深，或由沒有Q波的出現(xiàn)新的Q波。由于QRS時限與竇性一致，這份圖可以考慮屬于交界性逸搏伴非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。即逸搏起自房室交界區(qū)的右前方，優(yōu)先通過右束支下傳，并經(jīng)室間隔傳向左心室，使左前分支先除極，致使左后分支最后除極，從而引起三個分支非同步除極化所致。
但這份圖與高位室早很難鑒別，特別這里還符合室性融合波條件，這是診斷4相室內(nèi)差異傳導(dǎo)不好診斷的原因?？礃幼右鞔_診斷需要電生理檢查幫助。如果心率不齊情況下，前一個心動周期長短可使其形態(tài)發(fā)生改變，可靠性就比較大。
圖1-29 非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)
這兩份圖分別是房早及房速后誘發(fā)回轉(zhuǎn)的竇性P波產(chǎn)生非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)。
圖A房性早搏后回轉(zhuǎn)的第1、2個竇性P波，形態(tài)與其它竇性P波稍不一致，主要是電壓稍低。單這個可以考慮房性逸搏，但最后一個房早后連續(xù)3個P波電壓都與正常下傳的不大一樣，所以考慮非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)較好。
圖B為短陣房速（考慮快-慢型折返性AVNRT）后回轉(zhuǎn)的竇性P波部分正常，部分電壓較低平。這部分電壓較低平的竇性P就考慮房內(nèi)差異傳導(dǎo)。
房早及房速后誘發(fā)回轉(zhuǎn)的竇性P波產(chǎn)生非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)就是所謂的鐘氏現(xiàn)象。
上面幾份非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)，能否算4相性差傳？
這兩例不好用4相差傳解釋。因?yàn)?/span>4相差傳最多能解釋長間隙后這個矮的竇性P波，第2、3個矮的竇性P波就不好解釋了。因?yàn)榈?/span>2個矮的P波與前一個長間歇后的竇性P波的距離比長間歇短了，不好再用4相解釋，所以符合房內(nèi)差異傳導(dǎo)。
圖1-30 室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖1---僅電壓形態(tài)改變的算不算差傳？
象這里差傳的QRS并無明顯增寬，只是形態(tài)/電壓改變！但它符合產(chǎn)生差傳的長-短周期規(guī)律，也可以認(rèn)為是室內(nèi)差異傳導(dǎo)。。
圖1-31 室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖2---房顫時QRS電壓明顯算不算差傳？
這是極快速性心房顫動心電圖，平均心室率181次/分。胸導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓差別較大，特別V3導(dǎo)聯(lián)的R波電壓差別較大。
能用f波疊加影響解釋嗎？
f波與QRS疊加會產(chǎn)生一定的差別，但這里R波差別太大了，所以考慮R波落在T波不同位置有關(guān)。由于R-R不規(guī)則，落在T波近頂部時電壓高，落在T-P段者電壓低，當(dāng)然符合長-短者，也可能有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。有些書本上把QRS電壓高矮不一致作為房顫的診斷要點(diǎn)之一，可能就是考慮到這幾種情況。這也是QRS電交替的一種表現(xiàn)。
圖1-32 室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖3—房顫的f波電壓形態(tài)差異算不算差傳？
這是典型的房顫節(jié)律不整，振幅不一致，形態(tài)不一致的f波。這種f波一般用不規(guī)則的微型折返解釋。實(shí)際這么大的心房散亂折返形成的折返環(huán)不一定是微型的了。只是不同的f波折返徑路不一致，形成的綜合向量大小、方向不一致而已。用差傳解釋也未嘗不可。
未完待續(xù)。。。。。。
編輯：溫玉陽
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