張勝兵品《傷寒》
第54講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?/span>72-74條條文 五苓散下）
大家好，我是張勝兵，今天是2022年的5月17號星期二，現(xiàn)在早上的六點半，感謝大家守候在手機(jī)或電腦旁，來收聽我為大家講的傷寒論。
那么今天我們講第72條、73條和74條三條條文。
這三條條文，雖然有出現(xiàn)了一個新的方子，叫茯苓甘草湯，但其實際上這三條條文都是對第71條的一個補(bǔ)充。說白了，72、73、74這三條條文，雖然在73條出現(xiàn)了茯苓甘草湯，但是這三條條文仍然是對五苓散的補(bǔ)充說明。
好,我們先回顧一下上節(jié)課的第71條條文:太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。那么第71條的重點呢？是提出了五苓散證。緊接著第72條:他說:發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。第73條傷寒:汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。第74條:中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，煩渴飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
發(fā)現(xiàn)沒有，發(fā)現(xiàn)這三條都是對五苓散的補(bǔ)充，即便是第73條出現(xiàn)了茯苓甘草湯主之這么一句話，他僅僅是和五苓散做對比的，是為了說明這個渴與不渴對比，渴與不渴這個五苓散和茯苓甘草湯它們的區(qū)別而已，僅僅是作為對比而出現(xiàn)了茯苓甘草湯，并不是專門來對茯苓甘草湯進(jìn)行論述的。因此啊，今天我就沒有寫詩，沒有對茯苓甘草湯來寫詩進(jìn)行進(jìn)一步的說明，因為這個條文的主要目的不是為了說茯苓甘草湯，而是為了比較五苓散和茯苓甘草湯，主體仍然是以五苓散為主。
好，我們看72條:發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。為什么我今天在講課之前一定要把這71、72、73、74這四條條文一起說呢？那是因為這幾條條文，他們都用了同樣的一個文法，叫省文法。你比方說第72條。他就明顯的用了省文法，為什么呢？你看發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者五苓散主之，如果這條條文不聯(lián)系上下文的話，那么他一定不是五苓散證，而是什么，而是白虎湯證。我們只有聯(lián)系了上下文，就會發(fā)現(xiàn)它采用的省文法，它才是五苓散證，否則它應(yīng)該是脈浮數(shù)，煩渴的這個白虎湯證。
那么，我們何以知道他是用了省文法省了什么呢？且看71條后半部分，若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。那么緊接著第72條，他就說發(fā)汗已，脈浮數(shù)。煩渴者，五苓散主之。由于前面已經(jīng)說了，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。因此，它第72條是緊接著71條的后半部分說的，發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。它是在脈浮數(shù)的后面省略了小便不利四個字。
那么，我們何以知道省略了小便不利四個字呢？其一，它的71條的這一個后半部分若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。72條發(fā)汗已，脈浮數(shù)，小便不利，煩渴者，五苓散主之。
也就是說，在脈浮數(shù)的后面，省文法省掉了“小便不利”四個字。第一是為了避免和71條條文后半部分的簡單的重復(fù)啊，第二，也是為了對比71條。前面71條后半部分他說若脈浮，而72條是什么？脈浮數(shù)，多了一個數(shù)字，而71條的后半部分，他說：微熱，消渴者，而72條說煩渴者。是為了對比，那么這樣一對比的話，他就把中間的，夾在中間，夾在脈浮和微熱，消渴者中間的四個字，“小便不利”省略了，用了省文法第72條呢，只是脈上面多了一個“數(shù)”，渴的前面多了一個“煩”，
他中間就省略了，用了省文法省略了“小便不利”四個字，他把相同的部分省掉了，把不同的部分拿出來對比強(qiáng)調(diào)了，但是它們?nèi)匀皇俏遘呱⒆C，只是什么？只是一個脈數(shù)，出現(xiàn)多了一個“數(shù)”字?？实那懊娑嗔艘粋€“煩”字，它說明什么？說明它僅僅只是比前面71條條文多了一點熱。而它們的共同特點是小便不利，因此它們用了共同的方子，五苓散。僅僅只是72條的條文，比71條的后半部分多了一個熱，比它更熱一些而已。它還是屬于太陽經(jīng)腑同病的五苓散證。
因此我們可以知道第72條是緊接著71條后半部分的，為了形成對比，他用了省文法，省掉了“小便不利”四個字，如果我們不聯(lián)系上下文，那么你沒有意識到它省略了“小便不利”四個字的話，那么，單從第72條，我們脫離上下文來講的話，它一定不是五苓散證，它應(yīng)該是白虎湯證的。我們上節(jié)課講了五苓散證是假白虎湯證，它們的鑒別要點就是在小便利與不利，小便不利為五苓散。小便自利的話，那么應(yīng)該是白虎湯證，因此我們這里一定要聯(lián)系上下文，我們才會發(fā)現(xiàn)第72條的脈浮數(shù)，后面省略了“小便不利”四個字。
我們看第73條，第73條是緊接著第72條的。他說:傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。這條條文呢，那是更加的簡單，簡單到它用了省文法啊，省的不是一兩句話，他省的不少，而73條用了省文法呢，它是緊接著72條的。因此啊，五苓散，他說五苓散的時候，一定一定有小便不利啊。但是呢，他為了對比五苓散證和茯苓甘草湯證，因此啊，他把小便利或者不利以及其他的臨床表現(xiàn)通通的省掉了，他省掉的更多，他只是為了對比什么？為了突出渴與不渴。
他為了突出渴與不渴，把其他的內(nèi)容都省略了，因此它也用了省文法。由于第73條是緊接著72條的，所以它的省文法比第72條，省得更多，那么我們?nèi)匀灰频降?1條的后半部分。也就是說，他仍然有小便不利，只要出現(xiàn)五苓散的，沒有說小便不利的，他一定用了省文法，省掉了小便不利。
第72條，他說了一個單獨一條條文說的五苓散證，那一方面，他是為了說明五苓散證，他有微熱和煩渴的區(qū)別，另外一方面他是為了承上啟下，起到銜接第71條引出第73條的這么一個作用。比如說五苓散，它既可以治療脈浮而微熱消渴的，也可以治療脈浮數(shù)反渴的，但是他們都有小便不利，因為他們都是經(jīng)腑同病，太陽經(jīng)腑同病的，這個太陽蓄水證嘛。
那么第72條說了之后呢？第73條緊接著出現(xiàn)了，就說明什么？說明了這個73條的也是省略了小便不利啊，只是為了突出渴與后面不渴形成對比和反差啊，用來通過渴和不渴來這一個鑒別五苓散證和茯苓甘草湯證。
那么為什么第73條它把五苓散證和茯苓甘草湯證拿出來鑒別呢？那是因為五苓散證是太陽膀胱蓄水證。就是水停在了膀胱下焦部位的膀胱。而茯苓甘草湯呢，它也叫苓桂姜甘湯，它是治療什么呢？是治療胃虛水停的，也就是說，第73條條文是為了鑒別水停在膀胱和水停在胃，他們最大的，最典型的，最明顯的，反差最明顯的這個癥狀是渴和不渴。
因為五苓散是膀胱蓄水，膀胱氣化不利，津液不能上承而渴，津液不能上承呢，那么這個人他就會飲水自救。津液不能上承，他就需要水，需要水呢，于是乎就出現(xiàn)了渴，這是膀胱蓄水的五苓散證。但是茯苓甘草湯證呢，是胃虛水停，那么胃中本來就有停水，無需引水自救，所以他不渴。因此這個水停在膀胱會影響氣化不利，津液不能上承而出現(xiàn)飲水自救的渴。茯苓甘草湯證呢，它是胃虛水停，胃中本有停水，它不需要飲水自救，因此它不渴。所以停在胃里的水和停在膀胱的水，它對人體產(chǎn)生了不同的影響，而出現(xiàn)了渴與不渴的這種截然相反的臨床表現(xiàn)。
所以第73條雖然出現(xiàn)了茯苓甘草湯證，但是它仍然是以五苓散為主的，茯苓甘草湯在這里只是一個配角，主角還是五苓散。因此，茯苓甘草湯不是我們今天所講的重點。
在第356條條文，他說，傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬于胃必作利也。在第356條的時候呢，提到的茯苓甘草湯可以治療水厥。而本條呢，只是作為對五苓散的一個鑒別。
那么第73條啥意思呢？他說，傷寒啊，就是外感風(fēng)寒，通過發(fā)汗之后呢，汗出了之后，出現(xiàn)口渴而小便不利的，所以這個汗出而渴者，后面省略了，用了省文法，省略了“小便不利”四個字啊，發(fā)汗后，汗出而出現(xiàn)口渴，小便不利的，屬于太陽膀胱蓄水證，用五苓散治療。不渴的，那么它前面省略了什么呢？發(fā)汗后啊，汗出而不渴的，屬于胃虛水停，用茯苓甘草湯來治療。
那么茯苓甘草湯的組成成分。
茯苓甘草湯方
茯苓二兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，生姜三兩
上四味，以水四升，煮取二升，去渣，分為三服。
那么通過它的組成成分，我們發(fā)現(xiàn)什么？我們發(fā)現(xiàn)它和這個苓桂術(shù)甘湯，苓桂棗甘湯很相似，只是姜、術(shù)、棗的不同。我們在前面的條文里面早就把這個三個方子進(jìn)行了對比啊，苓桂術(shù)甘湯，苓桂姜甘湯早就進(jìn)行了對比，在這里我也不想啰嗦。但是呢，我還是想提一提，如果大家要詳細(xì)的區(qū)分它們?nèi)齻€方子的話，大家可以在前面條文里面啊，再反過去聽，因為我在講苓桂棗甘湯的渴的時候，把苓桂術(shù)甘湯和苓桂姜甘湯都已經(jīng)講的很詳細(xì)了。
它們?yōu)槭裁磿薪g(shù)棗的區(qū)分？因為這三個藥的不同而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)和結(jié)果完全不一樣。那么這三個方子呢，都是在有表證發(fā)汗之后引起的，那么它們都有一個共同點是都有桂枝甘草湯。那么桂枝甘草湯是什么呢？是發(fā)汗后傷及心陽啊，其人叉手自冒心，欲得按者的這個心陽不足的桂枝甘草湯，那么桂枝甘草湯在這個地方呢？它們共同有桂枝甘草湯，其實是溫心陽。
溫心陽啊，這一個溫化水濕。只不過苓桂棗甘湯是心陽虛上不制下，下焦寒飲悸動，欲將作奔豚的這一個欲作奔豚的苓桂棗甘湯啊。而苓桂術(shù)甘湯是汗后，心脾陽虛，中陽不足之痰飲。而本條的苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯啊，它是汗后傷陽，是心胃陽虛了，不是心脾陽虛啊。苓桂術(shù)甘湯是心脾陽虛，心脾陽虛，很明顯它有白術(shù)。而苓桂姜甘湯，它里面有生姜，沒有白術(shù)啊，他是心胃陽虛。
為什么有心陽虛？因為都有桂枝甘草湯啊。心胃陽虛，陽虛水停于胃，那么這個生姜在這里是溫胃化飲，走而不守，能通陽達(dá)四肢，因此它還能治水厥。這是為什么，這個茯苓甘草湯能夠治療水厥，也就是第356條的條文啊，是因為有水飲在胃，導(dǎo)致陽氣被胃中之水遏制，使其不能到達(dá)四肢，因此出現(xiàn)四肢厥逆，所以它叫水厥。因水而引起的厥，那么用的是茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯，因此這個生姜在這里能溫胃化飲，走而不守，通陽達(dá)四肢，能夠治療胃虛水停以及由胃虛水停引起的厥逆，也稱之為水厥啊。
它們?nèi)齻€方子都是汗后傷及了心陽而引起的一系列的臨床表現(xiàn)。苓桂棗甘湯是傷及心陽之后的欲作奔豚。苓歸術(shù)甘湯是傷及心陽以外，還傷了脾。所以呢，苓桂術(shù)甘湯是治療心脾陽虛的中陽不足之痰飲。而茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯呢，它除了汗后傷及心陽以外，他還傷及了胃陽，那心胃陽虛，胃虛水停，水停于胃，那么就引起了什么？那么就引起了水厥，以及這個心下悸，胃中振振有水聲等等。說白了吧，就是茯苓甘草湯它省略的那一些部分吶。
好，那么我們是不是很簡單的呢？苓桂棗甘湯的大棗是培土治水，那么防止下焦寒飲上逆成奔豚的。苓桂術(shù)甘湯的術(shù)是白術(shù)，他是來健脾的，治療中陽不足痰飲，而姜呢，它是溫胃化飲的，它是治療胃虛水停以及水厥證的。
所以呀，第73條非常簡單，用了省文法。他在這里呢，只是對比了膀胱蓄水的五苓散證和胃虛水停的茯苓甘草湯證，他為了強(qiáng)調(diào)渴與不渴，結(jié)果呢，省文省得一塌糊涂。五苓散呢，我們尚且可以認(rèn)為它只是省了這一個“小便不利”四個字兒，茯苓甘草湯呢，他甚至省了一段文字。
好，我們看第74條條文，第74條文他說:中風(fēng)，發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。剛才我們講了茯苓甘草湯能夠治療水厥，第74條呢，又出現(xiàn)了一個水逆，這個我們要區(qū)分看待啊。水厥是由于胃中有水，導(dǎo)致陽氣不能達(dá)四肢，而四肢厥冷的這種癥狀。而水逆呢？是指下焦膀胱，下焦蓄水啊，就是太陽蓄水證引起了什么？這個水氣上逆，引起胃失和降，水入則吐的這種臨床表現(xiàn)，我們稱之為水逆。只不過，水逆是這個太陽蓄水的重證而已啊。
因為太陽蓄水的輕證不會出現(xiàn)水逆，它會出現(xiàn)什么？煩渴啊，或者是渴，那么只有重證才會水逆，是因為什么呢？是因為煩啊，然后呢，拼命的喝水，喝了水呢，又不解渴，那么水到了胃之后呢，它又不能往下走，為什么呢？因為膀胱早就有水了，當(dāng)膀胱的水蓄到什么？蓄到不能再蓄的時候，你的胃如果再受水的話，必吐之。因此，太陽蓄水重證就是指太陽膀胱的水蓄到不能再蓄，已經(jīng)不能再接受水了，再接受就只能吐出去了。所以它是個膀胱蓄水重證啊，才稱為的水逆。
第74條啊，太陽中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，已經(jīng)有六七天了，不但表證沒有解呢，反而呢，還增加了心煩啊，六七日不解而煩嗎？邪氣隨經(jīng)入里，擾亂氣機(jī)，三焦水道不通，經(jīng)腑同病膀胱蓄水，這個膀胱蓄水是邪氣通過太陽膀胱經(jīng)已經(jīng)入了一部分到膀胱腑，所以它表里同證，經(jīng)腑同病，那么一部分的寒邪入了太陽膀胱腑，就引起了氣化不利。
那么表證是指太陽表證的發(fā)熱，惡寒。里證是指太陽膀胱蓄水，既有太陽表證，又有膀胱的腑證，因水蓄于下焦，氣化不利，津液不能正常的輸布，不能上承于口，口中就缺乏津液，因此就渴欲飲水。由于氣化不利呀，擾亂的氣機(jī)而出現(xiàn)胃失和降，因此所飲之水呀，這個胃無法受納，逆而上行，則入水即吐。當(dāng)然，我剛才已經(jīng)講過了，是膀胱蓄水重證才會水逆啊，為什么？因為膀胱已經(jīng)不能再蓄水了，蓄到不能再蓄的時候，就無需再蓄。于是乎呢，這個胃不能再受一點點水了，再受水，膀胱受不了了，因此它就反而將水拒而不受納，因此呢，水入則吐。
那么由于膀胱蓄水重證無法再受水，但是他津液不能上承的這個情況仍然是存在的，因此他還是想喝水，于是乎呢，這個病人就喝了吐，吐了喝，喝了再吐，吐了再喝，這種現(xiàn)象叫水逆，屬于蓄水重證。
那么如何才能解決這個喝了吐，吐了喝的這種情況呢？必須要什么？化氣行水。也就是什么？將膀胱里的這個水系蒸騰氣化，能夠讓它上承于口，那么它就不會再口渴，那么將一部分廢水從小便排走，一部分上承，一部分排走，這就是五苓散。
當(dāng)然了，另外桂枝還可以解表啊，所以呢，它是用五苓散蒸成氣化，以及利廢水、利小便。它不是小便不利嗎？利小便又能蒸騰氣化，使津液上承，還能解表，所以仍然用五苓散來治療。
那么這一種水逆現(xiàn)象在尿毒癥的病人身上表現(xiàn)得很多，還有一些癌癥晚期病人身上也表現(xiàn)了很多，因此，我常用五苓散配合其他方藥辨證加減來治療尿毒證，或者癌證晚期的小便不利，加嘔吐，這些臨床表現(xiàn)。
比如說曾經(jīng)我就治過一個膀胱癌啊，也治過一個卵巢癌，他們都出現(xiàn)過什么五苓散的水逆證，就是小肚子很脹，在《傷寒論》稱之為苦里急啊，少腹苦里急，那么小肚子不舒服，其實是下焦的腫瘤引起的膀胱蓄水啊，比如說這個膀胱癌、前列腺癌，子宮的癌或者腸道的癌癥啊，那么它們腫瘤壓迫引起的這一個膀胱蓄水啊，小便不利，甚至小便點滴不出的都有，而且呢，不僅喝水吐，吃東西也吐。
這種情況呢，我們就可以將五苓散吶，配合一些對他的證，比方說他陽虛的話，我們還可以用啊，金匱腎氣丸和吳茱萸湯來配合五苓散，來治療這一種由癌癥引起的小便不利，而喝水即吐的水逆證，所以我們不要僅僅看他是表里證啊。太陽經(jīng)腑同病，我們一定要看它在臨床當(dāng)中，只要出現(xiàn)了小便不利，飲水即吐，下焦有蓄水的都可以用五苓散來治，管他是不是癌癥呢，還是尿毒癥呢，只要他是膀胱蓄水就行了。因為水逆是膀胱蓄水重證嘛，所以說你不管它是由這個表證發(fā)展而來，也就是這個管你是不是有中風(fēng)，發(fā)熱，哪怕你是癌癥引起的，是尿毒癥引起的，無論有無表證，只要你有小便不利啊，入水即吐的這種水逆證的話，就可以用五苓散。
那么好多下焦部的癌癥啊，我剛才所講的腸癌啊，前列腺癌，膀胱癌，子宮內(nèi)的，比如說附件，卵巢啊，宮頸等等這些癌癥都可能會引起小便不利，下焦蓄水，說白了他們都可以產(chǎn)生腹水啊，而且腹水嚴(yán)重的時候，他們喝水是想吐的，那么這就是沒有表證的水逆證，而五苓散無論有無表證，它都可治療啊，所以我在抗癌的過程當(dāng)中，五苓散這個用的非常的廣泛。
當(dāng)然尿毒證也出現(xiàn)過這種情況，尿毒癥是什么？是小便不通，而胃又拒納。因此，它會出現(xiàn)小便不利和嘔吐同時出現(xiàn)，在中醫(yī)上我們可以把它輕的稱之為癃閉，重的稱之為關(guān)格，那么這個時候如果它屬于這個蓄水重證的話，我們?nèi)匀豢梢杂梦遘呱?，只不過我們還要參考不同體質(zhì)病人的情況和其他的方，合方運(yùn)用啊，不是單方運(yùn)用。單方運(yùn)用五苓散，想去治療一個很嚴(yán)重的尿毒癥，或者是一個腫瘤癌癥的水逆證的話，那力量是有限的啊，一定要合方啊，根據(jù)病人的具體情況而合方。至于合什么樣的方，那么我們?nèi)匀粫裱瓘堉倬暗挠^其脈證，知犯何逆，隨證治之這十二字箴言。
我曾經(jīng)治過一例，這個由于卵巢癌啊，最后發(fā)展成這個蓄水重證的，那么病人明顯的反應(yīng)就是他的小肚子脹得像個球啊。真的就像張仲景所說的啊，小腹苦里急啊，而且呢，小便不通，點滴不出，喝水呢，喝多了就想吐，喝的不多呢，就總因為他沒小便嘛，所以啊，他的下肢都腫了，小便又不通，小肚子又苦里急，喝水喝多呢，就想吐。這個時候呢，我跟他用的是濟(jì)生腎氣丸加五苓散啊，而且還用了五皮飲合方來治療的，最后小便通了，這些癥狀都解決了，因為小便通，水腫它就能解決，因為這個水濕它有出處嘛，有出路嘛。
那么水濕有出路，小便通了之后呢，那么由于下焦蓄水引起的這個氣機(jī)逆亂，胃失和降的嘔吐，自然而然就好了。因此這個病出現(xiàn)了，雖然說又有水腫，又有小便不利，又有嘔吐等等這么多情況，但他重點仍然在于什么？利小便，小便利則愈。
因此我們用腎氣丸也好，用五苓散也好，用五皮飲也好。都是為了溫陽利水啊，小便一通他就很好，就那么簡單。那么其他的腫瘤、尿毒癥、腎炎等等等等，道理和這是一模一樣，你不要看他的病不一樣，它的機(jī)理是一模一樣就夠了。這叫什么？這叫異病同治。
雖然說有各種腫瘤的腹水后遺證的不同，有尿毒癥的不一樣，有腎炎的不同呢，他們的病的名字，你看腎炎吧，癌癥這個腹水吧，尿毒癥吧，但是他們的機(jī)理都是什么？都是膀胱蓄水重證，小便不利，因此，都可以用五苓散和其他的這個方子在一起加減化裁治療。小便利則愈，你不要看他是什么病，那些西醫(yī)的病名會嚇?biāo)滥?，但是你要分析好機(jī)理，把他的機(jī)理分析清楚之后，你就會明白，哦，原來這就是《傷寒論》的一條普通條文而已啊，這有什么好難的，不足為道也，五苓散主之，利小便利則愈，如此而已。
那么，何以有如此霸氣呢？哈哈，我們用蘇東坡的一首《江城子·密州出獵》來結(jié)束今天的講課。
老夫聊發(fā)少年狂，
左牽黃，右擎蒼，
錦帽貂裘，千騎卷平岡。
為報傾城隨太守，
親射虎，看孫郎。
酒酣胸膽尚開張，
鬢微霜，又何妨。
持節(jié)云中，何日譴馮唐。
會挽雕弓如滿月，
西北望，射天狼。
