哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廉永云
膝內(nèi)翻是膝關(guān)節(jié)比較常見的畸形，典型的病史?？勺匪莸絻和瘯r期，以后畸形逐漸進展，尤其 50歲以后可能進展為較嚴重的畸形；內(nèi)翻的病因在于脛骨畸形，脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨缺損，常伴有脛骨向外側(cè)的半脫位狀態(tài)。股骨和脛骨的骨贅導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織緊張;膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)副韌帶、后內(nèi)側(cè)角結(jié)構(gòu)的半膜肌腱、后關(guān)節(jié)囊及鵝足止點的攣縮。膝內(nèi)翻晚期還會導(dǎo)致外側(cè)結(jié)構(gòu)的松弛。
一、手術(shù)目的和原則
膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正內(nèi)翻畸形，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)活動度。行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，需要根據(jù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織在張力狀態(tài)下內(nèi)翻畸形程度決定需要手術(shù)矯正的畸形程度。
Krackow 膝內(nèi)翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)原則：
I 型(單純骨質(zhì)丟失型) :脛骨側(cè)骨質(zhì)磨損所致,無內(nèi)側(cè)軟組織攣縮和外側(cè)軟組織松弛。術(shù)中不需做任何軟組織松解。
Ⅱ型(外側(cè)副韌帶松弛型) :冠狀面的畸形比Ⅰ型嚴重,體檢時畸形通常尚可矯正。術(shù)中緊縮外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu);切除后交叉韌帶(PCL) ,松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)直至內(nèi)外側(cè)韌帶張力重新平衡。
Ⅲ型(內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮型) :外側(cè)結(jié)構(gòu)正常,畸形不能或僅能部分矯正。術(shù)中需松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)直至內(nèi)外側(cè)張力平衡,重建內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙；或者通過切除更多的脛骨部分來矯正力線。
Ⅳ型(內(nèi)側(cè)攣縮、外側(cè)松弛型) :兼有Ⅱ型的問題,其處理方法同Ⅲ型。
Ⅴ型(骺及干骺端發(fā)育異常型) :脛骨側(cè)發(fā)育不全,內(nèi)側(cè)的韌帶關(guān)節(jié)囊往往都有結(jié)構(gòu)性短縮。力線不正可以因關(guān)節(jié)的磨損而加重,同時可并發(fā)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型的情況。全膝關(guān)節(jié)置換時，若與脛骨的機械軸垂直截骨,內(nèi)側(cè)平臺截得少,外側(cè)平臺截得多,需要松解內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。若外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛,更難平衡內(nèi)外側(cè)軟組織的張力;若屈膝和伸膝時韌帶張力難以平衡,可使用限制性較高的假體或同時行關(guān)節(jié)外截骨。截骨時內(nèi)側(cè)截骨較外側(cè)多一些,獲得韌帶張力的平衡。
Ⅵ型(骨干畸形型) :干骺端形態(tài)正常,骨畸形部位遠離關(guān)節(jié),往往系脛骨骨折畸形愈合所致。如果畸形不作處理,就需要行非常不對稱的截骨(內(nèi)側(cè)少截,外側(cè)多截) ,同時必須松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)?；蛘?，關(guān)節(jié)置換的同時截骨矯形。
Ⅶ型(發(fā)育性骨干彎曲或獲得性干骺端畸形型) :最常見的原因是膝外翻病人脛骨高位截骨過度矯正。當截骨部位位于韌帶止點或曾經(jīng)進行過韌帶剝離時,則同時存在骨骼和韌帶的異常。
二、手術(shù)適應(yīng)證
膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并嚴重的晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者，膝痛明顯，嚴重影響患者日常的站立、行走功能。
三、手術(shù)操作與技巧
1. 切口與暴露: 取標準的內(nèi)側(cè)髕旁入路，其三個基本解剖標志為：股四頭肌腱的近段內(nèi)側(cè)緣、髕骨上極內(nèi)側(cè)與股內(nèi)側(cè)肌附著部連線的中點、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣。保留股四頭肌腱近段內(nèi)側(cè)緣2mm,保留髕骨上極周圍的軟組織，以方便手術(shù)結(jié)束時縫合。注意保留脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的軟組織，術(shù)后將其縫合于髕韌帶內(nèi)側(cè)緣。切除內(nèi)側(cè)半月板前角，顯露脛骨平臺及內(nèi)側(cè)副韌帶的深層。
2.軟組織平衡:
（1）輕度內(nèi)翻畸形：用寬1cm的骨刀，向內(nèi)側(cè)剝離至距脛骨關(guān)節(jié)線下1cm, 內(nèi)側(cè)副韌帶深層松解;切除前交叉韌帶，外旋脛骨，推向股骨前側(cè)；切除股骨和脛骨內(nèi)側(cè)的骨贅。
（2）中度內(nèi)翻畸形: ① 在骨膜下松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層; ② 切骨后內(nèi)翻畸形：松解膝內(nèi)側(cè)和后側(cè)軟組織，尤其伴屈曲攣縮畸形者—松解半腱肌和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊; ③ 必要時，進一步松解鵝足肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶。
（3）嚴重內(nèi)翻畸形：嚴重膝內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶可過度拉伸，單純膝內(nèi)側(cè)松解達不到軟組織平衡，廣泛松解內(nèi)側(cè)軟組織會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位。處理措施：1）外側(cè)副韌帶近端緊縮術(shù)：將外側(cè)副韌帶和蟈肌腱復(fù)合體向近端移位。這一方法具有無輔助切口、避開腓總神經(jīng)及術(shù)后主動屈膝肌肉不牽拉重建的韌帶等優(yōu)點；2）外側(cè)副韌帶遠端緊縮術(shù)：通過將外側(cè)副韌帶和股二頭肌止點向遠端移位，達到緊張外側(cè)韌帶的作用。在選用關(guān)節(jié)假體時，采用限制程度高的假體可以達到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的目的。
3. 截骨操作技巧：
（1）首先做脛骨初步截骨。將脛骨推向股骨前側(cè)，截骨平面以外側(cè)平臺為依據(jù)，包括軟骨厚度，外側(cè)切除厚度約10mm（圖57-3-1）。截骨平面與脛骨長軸垂直并后傾3°～5°。然后，模板測量脛骨基托型號，選擇小一號的基托，向外偏移至外側(cè)平臺的截骨邊緣，其旋轉(zhuǎn)對線對齊脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)中1/3交界處。切除脛骨平臺內(nèi)側(cè)未被基托覆蓋的多余骨質(zhì)。
（2）股骨遠端截骨：由于膝內(nèi)翻畸形通常源于脛骨畸形，因此股骨遠端的截骨作標準的5°～7°外翻截骨。在股骨遠端放置截骨導(dǎo)向板，在膝內(nèi)翻時，內(nèi)側(cè)緊貼在硬化的骨關(guān)節(jié)面上，而外側(cè)通常與完整的軟骨面貼附（圖57-3-2）。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，首先做伸直位的平衡，然后再通過股骨假體適當?shù)男D(zhuǎn)獲得屈曲位的平衡。股骨旋轉(zhuǎn)的基本參數(shù)可以通過Whiteside 線、經(jīng)股骨髁上軸線及基于股骨后髁的3°外旋聯(lián)線等確定。
屈膝90°，用間隔墊片插入，測試屈曲間隙。膝內(nèi)翻嚴重時，股骨內(nèi)髁常增生，需增加外旋。以Whiteside 線確定股骨假體旋轉(zhuǎn)程度，安放截骨導(dǎo)向板，外側(cè)釘孔放于原先的位置，內(nèi)側(cè)釘孔抬高，使兩釘孔連線與脛骨截骨面平行。
接下來 ，在截骨導(dǎo)向板的引導(dǎo)下，完成股骨的截骨。
4. 重建脛骨骨缺損：在嚴重膝內(nèi)翻，往往伴有脛骨平臺內(nèi)側(cè)的骨缺損。脛骨骨缺損是否需要重建，可以在術(shù)前的膝關(guān)節(jié)正位X線片進行判斷。具體方法是：通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)線為基準，確定脛骨關(guān)節(jié)線，然后通過該關(guān)節(jié)線作脛骨長軸的垂直線，測量從關(guān)節(jié)線到內(nèi)側(cè)骨缺損底端的垂直距離。如果缺損距離小于10mm,則不必考慮重建，外側(cè)截骨10mm即可。如果缺損大于15mm,則需要重建骨缺損；如果缺損介于10～15mm, 則需要根據(jù)具體情況決定是否重建骨缺損。
重建脛骨骨缺損的方法有：單純骨水泥充填、骨水泥及螺釘加強、骨移植、組配式金屬楔形墊片和定制假體等。
① 單純骨水泥充填: Lotke 提出在膝內(nèi)翻畸形時，將脛骨假體向外偏移，最
小程度減少缺損對假體穩(wěn)定性的影響，對殘留的膝內(nèi)側(cè)間隙應(yīng)用骨水泥充填。
② 骨水泥及螺釘加強：根據(jù)脛骨的骨量，使用皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘，將其以
外翻角度植入脛骨平臺，支撐脛骨假體試模。然后用骨水泥包裹螺釘，維持脛骨托在適當?shù)奈恢弥敝凉撬喙袒?/span>
③ 異體骨移植：對較年輕者，采用異體骨移植重建骨缺損，可以為將來可能的翻修保存骨量。將脛骨平臺骨缺損處修整后（圖57-3-3），取異體骨修整成形后，修復(fù)骨缺損，再用螺釘固定。螺釘需至少深入移植骨與宿主骨交界處以遠20mm（圖57-3-4，5,）。
④ 組配式金屬楔形墊片及金屬墊塊：金屬楔形墊片用來修復(fù)骨缺損取得了滿意效果（圖57-3-6）。選用的墊片或墊塊及脛骨基托組配在一起，并將其放在脛骨上，直至其達到骨缺損水平（圖57-3-7）。
⑤ 定制假體：定制假體應(yīng)用于膝內(nèi)翻畸形者較少（圖57-2-16）。在先前做過脛骨高位截骨矯正術(shù)，當行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，脛骨假體柄需作一定偏移時，定制假體可以解決這一問題。但是，目前的大多數(shù)的全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)均可以提供組配式的偏心距柄，或者成型的各種型號一體化的假體。這樣，定制假體在膝內(nèi)翻脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損中的應(yīng)用有限。
5. 后交叉韌帶的保留與否：對于輕度和中度的膝內(nèi)翻畸形，后交叉韌帶通常可以保留，因而選擇保留后交叉韌帶型假體，必要時行后交叉韌帶松解以平衡膝關(guān)節(jié)。對于嚴重的膝內(nèi)翻畸形，通常采用不保留后交叉韌帶型假體。
6. 試件安裝：在保留后交叉韌帶時，必須先安裝脛骨試件；而在不保留后交叉韌帶時，首先安裝股骨試件。安裝試件后，首先評價屈曲位的穩(wěn)定性，即屈膝90°，不能從股骨下方拔出脛骨試件為屈曲間隙不松馳；接下來觀察脛骨試件是否從脛骨前方骨皮質(zhì)處抬起，確定屈曲間隙不過于緊張。
7. 假體骨水泥固定：骨面沖洗干凈以后，首先用骨水泥固定脛骨假體，然后固定股骨側(cè)假體。當骨水泥完全聚合固化后，屈曲膝關(guān)節(jié)，放松止血帶，電凝止血。放置一根負壓引流管。逐層關(guān)閉切口。傷口用無粘性的紗布和無菌襯墊覆蓋，彈力繃帶從足包扎到大腿。
四、術(shù)后康復(fù)
術(shù)后鎮(zhèn)痛。在CPM機上進行膝關(guān)節(jié)屈伸運動訓(xùn)練，每天6到8個小時，屈膝0°～90°，夜間使用膝關(guān)節(jié)制動支具維持膝關(guān)節(jié)伸直位。術(shù)后第3天，在雙拐或步行器的保護下患肢部分負重行走練習(xí)。術(shù)后4周，術(shù)后1個月扶單拐部分負重行走，術(shù)后3個月棄拐負重行走。術(shù)后定期拍膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查（圖
57-3-8）。
