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前兩天，筆者踩著5cm的高跟鞋出門，出地鐵站時(shí)，不小心在樓梯上摔了一跤，摔得個(gè)四仰八叉。

當(dāng)時(shí)就覺(jué)得右側(cè)踝關(guān)節(jié)一陣劇痛，站立位下，因?yàn)樘弁礋o(wú)法將重心轉(zhuǎn)移到右側(cè)足跟。當(dāng)天回家后，自己進(jìn)一步做了水腫測(cè)試，后用了RICE作為緊急處理。翌日，筆者因?yàn)橐ネ獾厣险n，便請(qǐng)同事為我做評(píng)估與治療，來(lái)緩解踝關(guān)節(jié)扭傷的疼痛。

我的主訴是背屈跖屈無(wú)疼痛，提示距上關(guān)節(jié)沒(méi)有損傷，內(nèi)外翻時(shí)疼痛劇烈，提示是距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)錯(cuò)位。在臨床上，面對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷的病人，大家經(jīng)常會(huì)忽視骰骨的重要性。借著這次受傷的“機(jī)會(huì)”，筆者想從骰骨著手，談?wù)勥@次踝關(guān)節(jié)扭傷的損傷機(jī)制。

踝關(guān)節(jié)扭傷的評(píng)估與處理

Ⅰ 踝關(guān)節(jié)自查

1，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈正常，無(wú)疼痛

2，內(nèi)、外翻出現(xiàn)疼痛，內(nèi)翻疼痛更加劇烈

初步判斷為關(guān)節(jié)錯(cuò)位和韌帶損傷。

Ⅱ 水腫測(cè)試

手指按壓外踝皮膚3-5s，出現(xiàn)凹陷，皮膚回彈速度明顯下降，提示出現(xiàn)水腫

Ⅲ RICE原則

▼Rest

休息

▼Ice

冰敷有利于消腫，但目前有數(shù)據(jù)表明，前期冰敷時(shí)間越長(zhǎng)，越影響后期的恢復(fù)時(shí)間。因此，建議冰敷5min左右。

▼Compression

加壓。若身邊沒(méi)有繃帶，也可以用毛巾簡(jiǎn)單包扎。最新數(shù)據(jù)顯示，加壓包扎對(duì)消除水腫效果很好。

▼Elevation

抬高患肢。晚上睡覺(jué)時(shí)，可在腳跟后放一個(gè)枕頭，使腳踝高于心臟，有助于組織液回流。

由于筆者在兩天后要去外地上課，需要步行和長(zhǎng)期站立，為解決踝關(guān)節(jié)扭傷帶來(lái)的不便，遂煩請(qǐng)同事進(jìn)行評(píng)估治療。

▼主訴

踝關(guān)節(jié)背屈，跖屈沒(méi)有疼痛，內(nèi)翻外翻，出現(xiàn)劇烈疼痛。站立支撐時(shí)，足跟偏外側(cè)到第五腳趾區(qū)域出現(xiàn)疼痛，步行時(shí)，前腳掌著地沒(méi)有疼痛，但腳跟落地，疼痛加劇。后足、中足區(qū)域出現(xiàn)大面積疼痛，尤其在不平整的路上步行時(shí)，疼痛加重。

▼體格檢查：

1，主動(dòng)內(nèi)外翻，踝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)劇烈疼痛，被動(dòng)內(nèi)外翻疼痛稍有緩解

2，當(dāng)固定跟骨時(shí)，再進(jìn)行主動(dòng)內(nèi)外翻，疼痛緩解50%

3，觸診距腓前韌帶疼痛明顯

4，觸診腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌肌腱疼痛劇烈

5，觸診骰骨疼痛劇烈

根據(jù)以上評(píng)估，大概判斷是距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的錯(cuò)位。

骰骨的解剖與肌動(dòng)學(xué)

骰骨有六個(gè)表面，其中三個(gè)面和跗骨相間，形成關(guān)節(jié)，末端的關(guān)節(jié)面與第四和第五趾骨基部相接，因此骰骨的結(jié)構(gòu)和手腕的鉤狀骨相互對(duì)應(yīng)。骰骨整個(gè)彎曲的近端面和跟骨相接，形成跟骰關(guān)節(jié)，骰骨內(nèi)側(cè)與有橢圓形的相接面和外側(cè)楔形骨相接，形成楔骰關(guān)節(jié)，骰骨上一小的相接面和舟狀骨相接形成骰舟關(guān)節(jié)。

跟骰關(guān)節(jié)：距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)共同構(gòu)成橫跗關(guān)節(jié)，橫跗關(guān)節(jié)的活動(dòng)度指的是當(dāng)足跟固定時(shí)，中足相對(duì)于后足的扭轉(zhuǎn)動(dòng)作（旋前及旋后）。當(dāng)跟骨不固定的情況下，旋前旋后是由距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)兩者共同協(xié)作完成的。結(jié)合筆者當(dāng)時(shí)體格檢查的結(jié)果，當(dāng)足跟固定時(shí)，疼痛可緩解50%，提示距下關(guān)節(jié)和橫跗關(guān)節(jié)都出現(xiàn)損傷。

足的跗骨，蹠骨借韌帶、肌腱共同組成的一個(gè)凸向上方的弓形結(jié)構(gòu)。足弓可分為前后方向的縱弓和內(nèi)外方向的橫弓?？v弓又可分為內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、舟骨、三塊楔骨及第1～3蹠骨構(gòu)成。此弓較高，有較大的彈性，故又稱彈性足弓，起緩沖震蕩的作用。

外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨及第4、5蹠骨構(gòu)成，骰骨是頂點(diǎn)。此弓較低，彈性較差，主要與維持身體直立姿勢(shì)有關(guān)，故又稱支持弓。楔間關(guān)節(jié)和楔骰關(guān)節(jié)復(fù)合體共同構(gòu)成足部的橫弓，提供中足橫向的穩(wěn)定度。骰骨既參與構(gòu)成外側(cè)縱弓，又參與了橫弓，因此，骰骨對(duì)支撐身體體重發(fā)揮了重大作用。

結(jié)合筆者當(dāng)時(shí)的主訴，站立位足跟偏外側(cè)到第五腳趾區(qū)域出現(xiàn)疼痛，因此可推測(cè)是橫跗關(guān)節(jié)中跟骰關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)位造成。

骰關(guān)節(jié)錯(cuò)位的3個(gè)治療措施

Ⅰ 手法放松腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌

Ⅱ 距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)

▼患者體位

患者側(cè)臥或俯臥，下肢用一毛巾卷支撐

▼治療師的體位和姿勢(shì)

肩關(guān)節(jié)和手臂平行于病患足底

用近端手固定病患距骨

遠(yuǎn)端手根部放在內(nèi)側(cè)，讓跟骨向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，也可以將手放在外側(cè)讓跟骨向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)。

其他手指包住跖面

▼松動(dòng)力量

向尾端方向?qū)嵭孝窦?jí)牽張，再用手根部平行足跟跖面，推動(dòng)足跟側(cè)面。

Ⅲ 楔骰關(guān)節(jié)和跗跖關(guān)節(jié)跖面滑動(dòng)

▼患者體位

坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿放在床緣外，足跟放松放在治療師腿上

▼治療師的體位和姿勢(shì)

治療師位于患者足部?jī)?nèi)側(cè)，近端手?jǐn)[在足背上，其余手指向內(nèi)，此時(shí)，食指可以環(huán)繞并固定第4、5跖骨，當(dāng)松動(dòng)楔骰關(guān)節(jié)時(shí)，食指固定楔骨

遠(yuǎn)端手的大魚(yú)際放在骰骨背側(cè)，其他手指包圍跖面

▼松動(dòng)力量

由足背將骰骨向跖側(cè)推。

經(jīng)過(guò)這些處理后，筆者的疼痛大概緩解了90%。事實(shí)上就臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，腳扭傷后骰骨錯(cuò)位導(dǎo)致的疼痛并不算很常見(jiàn)，大多數(shù)情況都是外側(cè)的三角韌帶損傷，或腓骨向前下錯(cuò)位。也正是因此，骰骨錯(cuò)位容易被忽視。希望筆者這段親身的“痛苦經(jīng)歷”，能為大家今后的治療帶來(lái)一點(diǎn)啟發(fā)。