天使問：對于張醫(yī)生的醫(yī)案，（男 10歲 咳嗽4天 痰多咳出不暢 嚴(yán)重時(shí)有氣喘 鼻涕多 粘 惡熱 手腳涼 面色黃 汗出少 無惡寒 大小便正常 納差 唇紅 手腳冷 面色黃 體偏瘦 舌體大 苔薄白稍膩 脈弦細(xì)數(shù) 甘草干姜湯三付后今天反饋 尚有輕微咳嗽 鼻涕胃口 均明顯好轉(zhuǎn) 。）我是想用苓甘五味姜辛湯的，但是他用了甘草干姜，也能治了咳嗽，你怎么看呢？白發(fā)：甘草干姜不是能治小便數(shù)的嘛，29條，小便數(shù)。甘草干姜湯能治遺尿的嘛，能治小便不利，就能治咳嗽。天使問：我用甘草干姜治小便數(shù)失敗啦，我二月份那個(gè)病人多典型啊，它小便都四五十次呢，嗓子也是干，但是用甘草干姜根本就不好使，就減少了一次。那你說要是照這樣理論推的話，他如果有咳嗽，我按照小便不利治，他的咳嗽能好使嗎？白發(fā)：咳嗽是最常見的，也是最難治的病，跑來一個(gè)咳嗽的人，說肯定有把握治好，沒什么把握。如果跑來感冒發(fā)燒的人，要我們退燒，是不是基本十足的把握?。砍鞘羌に赜枚嗬?，這種的挺難，一般發(fā)燒都是直接就能治好的。但是治咳嗽有點(diǎn)慌啊，仔細(xì)辯證，可能要隔那么兩三天發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)規(guī)律，才有機(jī)會。天使問：其實(shí)看到這個(gè)醫(yī)案的時(shí)候，我的第一感覺是這些證都能對上，苓甘五味姜辛湯，非常典型的一個(gè)苓甘五味姜辛湯。但是張大夫用了甘草干姜湯，效果也特別好，所以我就有了一個(gè)新的思考。那么甘草干姜湯它對咳嗽的作用這么好，原理在哪，或者說證在哪？我感覺，它應(yīng)該是痰引起的，所以它的作用點(diǎn)痰上。白發(fā)：就是小便不利等價(jià)于咳嗽，這個(gè)對臨床的價(jià)值就是，比如看到有人有柴胡桂枝干姜湯證，但是又不完全符合，沒有小便不利，但是有咳嗽，那咳嗽等價(jià)小便不利，這個(gè)方就可以用。臨床價(jià)值就這個(gè)，擴(kuò)大到其它的就比較難說。而且這個(gè)醫(yī)案用了三天，還有輕微咳嗽，說明只是部分對而已。咳嗽雖然難，但是用對方子的話也是一劑而愈的。天使：那個(gè)半夏厚樸醫(yī)案也是拖了三四天的，都是一步一步來的，他先是沒有痰，喝了之后痰越來越多了，再之后能吐出來痰，吐完痰之后，感覺咳嗽一點(diǎn)點(diǎn)減輕了，都這么樣一個(gè)過程的啊，半夏厚樸湯那個(gè)例子也持續(xù)了三四天。白發(fā)：那就是說明半夏用對了，其他的不一定用對。因?yàn)槟莻€(gè)醫(yī)案我想用細(xì)辛的。而且他大便是正常的，沒有便溏，茯苓證其實(shí)不明顯，下解的趨勢不明顯，沒有上解也沒有下解，就很討厭啊。我就找到一個(gè)半夏證，其他都不是特別明顯。因?yàn)闆]有明顯的表解趨勢，用麻黃什么的不合適，所以就用了茯苓，又因?yàn)椴挥密吒饰逦督料穆?，如果用小半夏加茯苓呢，那還是沒什么底，所以就用半夏厚樸了。換句話說，就是辯癥還不是特別準(zhǔn)。天使：晚上夜間咳，夜間癢咳的那例，也得是兩副。兩副之后呢，能去了八成兒吧，然后我就沒有追蹤啦。別的患者，我最近還有一例。他有咽炎咳嗽，同時(shí)有咽干，用了兩個(gè)方，甘草干姜湯用了，甘草桔梗也用了。前面方用一兩付，后面方用了三付?？人詻]了，咽干也沒了。也不是一付就好的呀。白發(fā)：我的那個(gè)夜間癢咳的就一副呀，其他就沒有服。很明顯就一付。天使：吃完了之后就渴了，這點(diǎn)非常的好，一旦出現(xiàn)渴了就說明半夏是起作用了，所以不管怎么說吧，半夏證找得非常的準(zhǔn)，然后我的半夏用量一般都偏小，所以我的患者吃完了之后都不怎么渴，都不想喝水呀，尤其是我自己，本身也不愛喝水，我哪天應(yīng)該吃多點(diǎn)姜半夏，我感覺一下。白發(fā)：是啊，半夏半升相當(dāng)于五兩，五兩的話，三克一兩算就是15克，五克一兩算就25克，而且不能用法半夏，要用姜半夏是最靠近生半夏的。天使：尿頻，豬苓湯里頭也可以尿頻，尿頻尿急尿痛，也可以，就是說豬苓湯也有機(jī)會。不是說見到尿頻，就一定是甘草干姜。怎么也要佐證一個(gè)，如咽中干呀，我在藥證的時(shí)候，最好有兩個(gè)藥證去支持它。還有一個(gè)問題就是你說了麻黃是治各種痛的，但是我在臨床上，遇到了痛的時(shí)候，或者是肢節(jié)煩疼的時(shí)候，我首先可能會想到的是桂枝，可能麻黃是在第二位。我治老年人特別多，都是胳膊腿疼的，都是桂枝和附子搭配的，沒有麻黃和附子搭配的。沒有麻附辛治過肢節(jié)煩疼或者骨節(jié)疼痛的呀。白發(fā)：對呀，老年人附子證多啊，這里不是沒講到附子嘛，附子里面也有痛，痛的還挺厲害的，那個(gè)掣痛不得屈伸啊，近之則痛劇啊，麻黃湯好像沒這么嚴(yán)重。就是附子證痛的，還比麻黃厲害。新加湯也有痛啊，新加湯和柴胡桂枝湯不是也有痛嘛，白虎加桂枝湯也有痛嘛，但是這個(gè)痛跟麻黃湯比，麻黃是更多一點(diǎn)吧，特別是發(fā)燒的時(shí)候。天使：我的意思不是說關(guān)于附子的問題，而是關(guān)于麻黃和桂枝的比較，因?yàn)槟憧偸菑?qiáng)調(diào)麻黃治很痛很痛的，而我的意思是我為什么在臨床上用桂枝治很痛很痛的，當(dāng)然附子也起一定的作用。要是按你的這種理論，那么用麻黃加附子能治痛上加痛，不是更好嗎？那為什么用桂枝加附子去治掣痛不能屈伸，那種痛呢？我的意思是這樣的。白發(fā)：你用的是附子，你用的不是桂枝，附子和芍藥配合也能治很痛很痛的，附子和桂枝也能配合治很痛的，關(guān)鍵在附子不是在桂枝上面。天使：我就是想說麻黃加附子豈不是更好嗎？那要你那么說的話，就不要麻黃了，也不要桂枝了，那就附子一個(gè)藥就可以了嗎？白發(fā)：就象越婢湯，沒見越婢湯說很痛是不是？一般麻黃也要配合桂枝或者配合桂枝芍藥，才能治痛，對不對，但還是麻黃起作用的呀，桂枝湯治痛的不明顯，或者桂枝去芍藥湯，這種治痛的不明顯，桂枝加芍藥湯就腹痛嘛，四肢這種表癥的痛不明顯。張熟地：小建中也會痛，痛得比較厲害，關(guān)節(jié)虛而痛。白發(fā)：那能鎖定小建中嗎？不一定小建中吧，可能是新加湯，或者是柴胡桂枝湯。不是說了嘛，藥證不是說就這個(gè)藥起作用，藥證就是想到什么藥提示該用什么方，比如說你碰到痛，你該想到麻黃，該想到附子。去鑒別啊，但不代表你光用麻黃，光用附子就能治，不是的。你說治口渴的半夏證，對不對？但一般半夏都跟生姜在一起，少數(shù)比如說竹葉石膏湯，有半夏沒生姜，一般來說半夏都跟生姜在一起，那么是不是治口渴的是生姜不是半夏呢，你能反駁不是生姜嗎？反駁不了。不說純粹的生姜吧，就說是生姜和半夏一起煮產(chǎn)生的作用可以嗎？所以說你到底是哪個(gè)藥哪個(gè)成分起作用，不知道，有可能就是半夏的作用，有可能是和生姜一起的作用，麻黃附子也是有可能就是他們各自的作用，有可能是合在一起的作用。我們要確定的是臨床用這種辦法去確定用什么方，然后有效就可以了。里面到底發(fā)生了什么，我不知道?？茖W(xué)，現(xiàn)在也不知道，因?yàn)槌煞痔?，很難去追蹤。天使：我就是想鑒別一下，麻黃的那個(gè)痛，還有桂枝的那個(gè)痛，還有芍藥的那個(gè)痛，還有附子的那個(gè)痛，他們這四個(gè)藥證的痛，具體的都怎么痛的，之前我是大概分成是皮肉筋骨這樣四種痛，但是我現(xiàn)在分不清的就是麻黃和桂枝甚至是芍藥吧，他們在表和肌膚之間的那種關(guān)系，就是說出現(xiàn)了表的那種痛的話，我感覺是桂枝麻黃都可以，但是出現(xiàn)了肌肉之間就再往里一些的時(shí)候，好像麻黃的作用不會很大，而且以桂枝和芍藥為主了，再往里頭就是骨頭痛了，那就是附子證了。張熟地：我經(jīng)常用生姜治療關(guān)節(jié)痛，比如生姜瀉心湯。不一定的。白發(fā)：你用生姜治療關(guān)節(jié)痛，這個(gè)挺好啊，這個(gè)挺好啊。因?yàn)榘ㄐ录訙锩娴纳嵌嘤玫模瑸槭裁瓷嘁粌砂。咳缓蟛窈鹬锩?，其?shí)生姜用的量明顯要比桂枝芍藥多。這個(gè)醫(yī)案可以發(fā)給天使啊，這個(gè)從來沒想到過，看看生姜瀉心湯治關(guān)節(jié)痛。白發(fā)：你好像是說不通則痛，就是壓力大就是痛。是呀，麻黃的痛就是壓力大就痛，的確是壓力啊。附子的痛好像不是壓力。而且麻黃和附子都是表，麻黃管不到里的，麻黃管不到腸胃的，附子好像還能管到肚子。我們目的不是去理解痛啊，是為了去辯證，最好是找到什么位置痛，用什么藥這是最好的。比如說你跑過來看到，一個(gè)人挺強(qiáng)壯的，然后他痛，麻黃。一個(gè)人挺弱的，不是很強(qiáng)壯的，他痛，附子，這個(gè)可以啊。就是要找出一種辯癥的方法，不是去理解壓力是痛是什么的，對臨床辯癥，有的有用，有的沒用，對臨床沒用的，就剔除不要。我們不需要解釋，我們需要的是用藥用方的依據(jù)。
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