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2    131I治療DTC的基本特點(diǎn)

131I治療DTC病灶是基于部分DTC細(xì)胞表面部分保留有鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS），可攝取碘離子及其放射性同位素131I（類似于正常的甲狀腺濾泡細(xì)胞的攝碘功能）。被DTC細(xì)胞攝入131I離子釋放中等能量的β射線對(duì)靶細(xì)胞及周圍細(xì)胞組織形成電離輻射生物效應(yīng)，致DTC細(xì)胞凋亡或抑制其增殖。但是，被DTC細(xì)胞攝取的131I在DTC細(xì)胞內(nèi)的有效滯留時(shí)間（有效半衰期）通常較短，電離輻射生物效能偏低，因此需提高131I治療劑量（顯著高于131I治療格雷夫病甲亢的劑量）。另有一些DTC轉(zhuǎn)移病灶，即使顯著攝取131I但未能使病灶縮小，再次大幅增加131I治療劑量也無法阻止病情進(jìn)展。此外，許多DTC細(xì)胞即使留有NIS表達(dá)，但細(xì)胞攝碘和利用碘的功能均缺失，生物學(xué)機(jī)制尚未可知。目前仍難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DTC病灶的攝碘情況和輻射敏感度，臨床決策往往以經(jīng)驗(yàn)為主，這在很大程度上限制了131I治療的規(guī)范化進(jìn)程［7］。

        保留有攝碘功能的DTC細(xì)胞組織不同程度地依賴于TSH的刺激作用。因此，131I治療的另一個(gè)重要前提條件是提高病人血液中的TSH水平（通常要求≥30 mU/L），促進(jìn)DTC病灶攝取131I。如臨床預(yù)估DTC病人術(shù)后須采用131I治療，手術(shù)應(yīng)盡可能切除正常甲狀腺組織，既可減少131I治療的生理負(fù)荷，又有助于術(shù)后迅速提高病人的TSH水平。不過持續(xù)高水平TSH對(duì)沒有攝碘功能的DTC病灶或有刺激病情進(jìn)展的副反應(yīng)。未被DTC病灶攝取的大劑量131I對(duì)人體正常組織也有不同程度的輻射損傷副反應(yīng)。

        131I治療的重要臨床特色是131I全身掃描（131I-WBS，whole body scan）。盡管掃描圖像的空間分辨率有限（7～11 mm），131I-WBS可大致顯示出131I在病人身體內(nèi)的實(shí)際分布，直觀判斷DTC術(shù)后病人體內(nèi)殘留病灶和轉(zhuǎn)移病灶的131I攝取分布以及病灶以外的生理性分布（包括變異）。在實(shí)施131I治療前可先給予病人口服小劑量131I（3～5 mCi），24～48 h后進(jìn)行131I-WBS，預(yù)判DTC殘留病灶和（或）轉(zhuǎn)移的攝碘情況。但診斷性131I-WBS可因手術(shù)后殘留甲狀腺組織偏多（優(yōu)先攝?。┮约?31I劑量偏低，導(dǎo)致診斷靈敏度偏低。加上診斷劑量的131I疑似有“頓抑”效應(yīng)等，近年來臨床中逐漸少用。較大劑量的131I治療后（3～9 d）131I-WBS可顯示出較多的攝碘性病灶。在全身掃描的基礎(chǔ)上進(jìn)行131I斷層掃描附加同機(jī)的X-線CT掃描（SPECT-CT），可顯著提高對(duì)DTC病灶局部攝碘性質(zhì)及程度的判斷。131I-WBS發(fā)現(xiàn)有明確的攝碘性的DTC病灶應(yīng)該是實(shí)施后續(xù)大劑量131I及預(yù)判131I治療有效性的必備條件。

3    131I治療DTC的療效評(píng)價(jià)

131I療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。131I掃描圖顯示的DTC攝碘病灶（陽性）簡明直觀，但只是間接的臨床判斷證據(jù)。依據(jù)131I-WBS或131I-SPECT-CT圖像直接獲取DTC細(xì)胞學(xué)客觀依據(jù)的臨床研究尚缺乏（當(dāng)然也沒有現(xiàn)實(shí)的必要性）。131I治療后（包括再次和多次131I治療）的131I-WBS圖上陽性病灶消失或?yàn)椴≡畋幌?、或?yàn)椴≡钍z碘功能。

        判斷131I治療DTC的療效需結(jié)合其他臨床檢查指標(biāo)的佐證，包括病人的血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平［沒有抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的干擾］及其變化，其他影像學(xué)檢查尤其超聲、X-CT和核磁共振（MR）等的前后對(duì)比。伴隨血清Tg檢測(cè)靈敏度的不斷提高，臨床判斷截域值逐步下調(diào)［5］。高分辨率的影像學(xué)檢查也會(huì)降低131I治療的預(yù)期。

        對(duì)于較高血清Tg水平病人和（或）DTC轉(zhuǎn)移嚴(yán)重者，18FDG PETCT全身顯像（131I-WBS有一定的互補(bǔ)性）對(duì)療效評(píng)估和預(yù)后判斷有特殊臨床價(jià)值。但因其代價(jià)大，目前尚難以成為DTC高危病人規(guī)范化診療的常規(guī)手段。

        131I治療僅是DTC術(shù)后和后續(xù)甲狀腺制劑替代及抑制TSH治療過程中的一個(gè)的中間治療環(huán)節(jié)。抑制TSH治療的過程也有助于緩解病情，降低血清Tg水平。因此，131I治療后的綜合療效其實(shí)也包含有抑制TSH治療的聯(lián)合效應(yīng)。

4    131I治療DTC的臨床適應(yīng)證和禁忌證

目前不同版本的DTC診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)131I治療DTC臨床適應(yīng)證的具體條款仍存有爭議。

4.1    清灶治療    采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡稱“清灶”。長期的臨床實(shí)踐和諸多文獻(xiàn)顯示，131I清灶治療能總體改善DTC病人的預(yù)后，但個(gè)體差異顯著。療效與DTC病灶攝取131I程度及病灶的輻射敏感度直接相關(guān)，其他重要的相關(guān)因素包括病人年齡、轉(zhuǎn)移灶大小和部位等。年輕病人獲得治愈或緩解的可能性較大，軟組織轉(zhuǎn)移和較小的肺轉(zhuǎn)移灶易被131I完全清除。如轉(zhuǎn)移灶廣泛或較大、或有嚴(yán)重的局部侵犯或已有骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移，即使病灶明顯攝取131I，整體療效也有限。

        如DTC轉(zhuǎn)移灶沒有明顯的131I攝取，131I治療則無效，此時(shí)應(yīng)考慮再次手術(shù)或其他治療或在抑制TSH治療中進(jìn)行密切的臨床觀察。有研究提出131I盲治（blind treatment）或?qū)Σ糠植∪擞幸?，但缺少相關(guān)的臨床研究佐證。

        單次131I清灶治療常用劑量范圍為3.7~7.4 GBq（100~200 mCi），最多不宜超過9.25 GBq（250 mCi）。決定131I劑量大小目前仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，參考因素包括：病人年齡、外周血常規(guī)指標(biāo)、DTC轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度及伴隨疾病嚴(yán)重程度等。如有前次治療131I-WBS圖或診斷性131I-WBS圖，可參考病灶攝取131I的程度以及重要器官（肝臟、胃腸道等）的非特異性攝取分布情況。前次131I治療期間病人對(duì)輻射的敏感度及并發(fā)癥情況、治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化等也是綜合判斷因素［8］。

        131I清灶重復(fù)治療間隔為4～8個(gè)月，也可根據(jù)病情實(shí)際變化情況延長間隔時(shí)間。累積劑量不宜超過800 mCi。

4.2    清甲治療    采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織（thyroid remnant ablation），簡稱“清甲”。自20世紀(jì)80年代以來，清甲治療逐步推廣。131I可清除手術(shù)殘留或無法切除（如出于保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等原因）的正常甲狀腺組織，有利于病人術(shù)后的血清Tg動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并提高131I-WBS診斷攝碘性病灶的敏感度。清甲后的131I-WBS及SPECT-CT顯像可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z取131I的頸部轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并因此改變DTC的分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，為后續(xù)的131I清灶治療提供指導(dǎo)［9］。

        近年來，隨著甲狀腺外科技術(shù)的發(fā)展，許多病人經(jīng)甲狀腺全切除術(shù)（及頸部清掃術(shù)）后，頸部殘留的甲狀腺組織很少，血清Tg水平也很低（可達(dá)到臨床生化治愈標(biāo)準(zhǔn)）［5］。清甲后的131I-WBS及SPECT-CT顯像能發(fā)現(xiàn)的異常攝取131I病灶比例其實(shí)很低。另外，許多研究提示中低危DTC（包括頸部有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）病人術(shù)后常規(guī)采用131I清甲，并未減少DTC的復(fù)發(fā)，也沒有總體改善DTC病人的預(yù)后［5］。在清甲劑量選擇方面，低劑量（如30mCi）顯然比傳統(tǒng)的常規(guī)劑量（100 mCi）安全，效能基本相類似［5］。

4.3    輔助治療    對(duì)于DTC術(shù)后的臨床分期分級(jí)不能明確的病人（包括再次手術(shù)或術(shù)后血清Tg持續(xù)升高者），131I治療或有輔助治療價(jià)值，可有助于消除潛在的攝碘性DTC病灶（如隱匿于術(shù)后殘留甲狀腺組織內(nèi)、或已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉(zhuǎn)移灶、或因病情不允許手術(shù)或手術(shù)無法切除的潛在DTC病灶等）。類似情形目前主要基于臨床判斷，尚有待充分的臨床研究數(shù)據(jù)積累。

        131I輔助治療劑量常用范圍3.7～5.6 GBq（100～150 mCi）。

4.4    禁忌證    按現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)范和指南，131I治療DTC的禁忌證條款主要包括孕婦和哺乳女性及外周血象明顯受到抑制者。伴有其他嚴(yán)重疾患如肝腎功能障礙者也不宜接受大劑量131I治療。

        設(shè)立禁忌證主要基于大劑量131I治療有明顯的毒副反應(yīng)。大劑量131I的直接損傷程度主要取決于兩個(gè)方面：（1）單次131I治療劑量及多次131I治療的累積劑量，以及每次治療131I在病人體內(nèi)的分布及滯留時(shí)間。（2）病人的年齡及對(duì)輻射個(gè)體敏感度。

        迄今為止，尚缺乏充分的前瞻性研究評(píng)價(jià)大劑量131I對(duì)DTC病人輻射損傷隨機(jī)效應(yīng)（2次惡性腫瘤發(fā)生率、對(duì)性腺功能和遺傳的影響等）的危險(xiǎn)度或非隨機(jī)輻射效應(yīng)（唾液腺、胃腸道、血液系統(tǒng)等急慢性損傷等）的長期危害性綜合評(píng)估。但總體上，131I治療應(yīng)審慎，觀察須密切，處理毒副反應(yīng)須及時(shí)［10］。

5     131I治療DTC的其他一些規(guī)范化要求

大劑量131I治療對(duì)病人有直接輻射損傷，病人體內(nèi)的131I對(duì)周圍人群也是潛在的輻射源，病人排泄物中的131I對(duì)環(huán)境形成輻射污染。因此，對(duì)接受131I治療的病人須采取適當(dāng)?shù)妮椛涓綦x。根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有法規(guī)，如131I單次治療劑量＞400 MBq （10.8 mCi），應(yīng)為病人建立專用的輻射隔離病房［11］。但隔離期限尚未統(tǒng)一（國內(nèi)一般為3~5 d）。

        治療用的131I屬特殊類型放射性藥物。藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有待國家藥典更新［12］。

        綜上所述，DTC術(shù)后的131I治療的規(guī)范化要求依據(jù)現(xiàn)有的DTC診療規(guī)范、指南和相關(guān)的專家共識(shí)，從嚴(yán)掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證。為提高治療的安全性，宜在治療前盡可能對(duì)DTC病人的疾病風(fēng)險(xiǎn)及131I治療毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合預(yù)評(píng)估，謹(jǐn)慎采用131I治療。131I治療輻射防護(hù)要符合相關(guān)要求。更高層次的131I治療規(guī)范化要求對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)密切隨訪和客觀的動(dòng)態(tài)評(píng)估，準(zhǔn)確數(shù)據(jù)匯總，切實(shí)提高我國未來的DTC規(guī)范化診療水平。