筆者按：急性腦血管病，致死、致殘率很高，但可以防治。「時間就是大腦（time is brain）」，應爭分奪秒，改善患者結局。
注：本文以缺血性腦卒中診治簡介為主。本文中腦出血主要指原發(fā)性腦出血。
缺血性腦卒中診斷流程
對靜脈溶栓患者，從入院到溶栓（door to needle time）應爭取在 60 min 內(nèi)。
識別可疑卒中
突發(fā)以下局灶或全面性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，應考慮腦卒中可能，快速就診：
1. 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木
2. 一側面部麻木或口角歪斜
3. 說話不清或理解語言困難
4. 雙眼向一側凝視；
5. 一側或雙眼視力喪失或模糊
6. 眩暈伴嘔吐
7. 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐
8. 意識障礙或抽搐
可簡單記憶為 FAST（如下圖）
Face 是否口角歪斜
Arms 雙側手臂是否可正常抬舉
Speech 是否有發(fā)音含糊或不能理解別人的話
Time 時間就是大腦，盡快撥打 120 及時就診
豪斯醫(yī)生第三季女攝影師從肚子里娃的生物學父親（a sperm donor）一個神內(nèi)大夫那里學到的「F-A-S-T」口訣，迅速識出別自己可能中風發(fā)作
緊急評估
1.1. 簡要病史
時間：起病急緩（急性起?。Y狀出現(xiàn)時間（重要，可判斷血管再通時機，睡眠中起病者以最后表現(xiàn)正常的時間為準）；
癥狀：神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展情況；
既往史：癲癇、偏頭痛、創(chuàng)傷病史，藥物濫用史，用藥史（抗血小板、抗凝藥）；心腦血管疾病危險因素。
1.2. 體格檢查
評估生命體征等的一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體。用卒中量表評估病情嚴重程度，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。
1.3. 輔助檢查
常規(guī)檢查
影像學檢查：首選頭平掃 CT，識別顱內(nèi)出血和非血管性病變。卒中患者應行血管檢查，如頸部血管超聲、TCD、MRA 或 CTA 等，但不應因此延誤溶栓時機。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應盡早行腦血管影像學檢查，如 CTA、MRA 或 DSA
血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質
心電圖和心肌缺血標志物
凝血（PT、APTT、INR）
氧飽和度
根據(jù)具體情況選做檢查
毒理學篩查、血液酒精水平、妊娠試驗、動脈血氣分析（缺氧）、腦電圖（癲癇）、腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示或懷疑顱內(nèi)感染）
2. 確定診斷，評估病情
排除其他非血管性因素，如癲癇、偏頭痛、頭部外傷等，判斷是否為卒中；根據(jù)頭顱影像學，判讀卒中為出血性還是缺血性。
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：影像學無責任病灶，且癥狀/體征不超過 24 小時。TIA 持續(xù)時間一般不超過 0.5~1小時，不要因診斷延誤溶栓時機。
缺血性腦卒中或腦出血：用 NIHSS 評分評估卒中嚴重程度，Glasgow 昏迷評分評估昏迷情況。
蛛網(wǎng)膜下腔出血：Glasgow 昏迷評分，Hunt-Hess 量表、Fisher 量表，PAASH 量表和 WFNS 量表。
急性期處理原則
監(jiān)測生命體征，開通靜脈通路，管理血糖、血氧、血壓和體溫，蛛網(wǎng)膜下腔出血者注意低鈉血癥。注意不同疾病血壓管理有所不同，且目前仍存在爭議。
1. 缺血性卒中
缺血性腦卒中 TOAST 分型（Adams, 1993; Béjot, 2016）
1.1. 血壓管理
擬行溶栓者：血壓應控制于收縮壓 ＜ 180mmHg，舒張壓 ＜ 100mmHg。
不溶栓者：血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥ 200mmHg 或舒張壓 ≥ 110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病時，可予謹慎降壓，并嚴密觀察血壓變化。
低血壓應積極處理，避免低灌注。
1.2. 血管再通：盡早，嚴格掌握禁忌證和適應證
靜脈溶栓：首選，起病 3 小時內(nèi)，或 3~4.5 小時，可考慮 rtPA 靜脈溶栓，4.5~6 小時可考慮尿激酶。
血管內(nèi)介入：嚴格選擇適應證。
- 機械取栓：起病 8 小時內(nèi)的前循環(huán)大動脈閉塞，或起病 24 小時內(nèi)的后循環(huán)大血管閉塞；
- 動脈溶栓：起病 6 小時內(nèi)的前循環(huán)閉塞，或起病 24 小時內(nèi)的后循環(huán)大血管閉塞。
靜脈溶栓過程中注意監(jiān)測血壓及神經(jīng)功能：前 2 小時每 15 分鐘一次，之后 6 小時每 30 分鐘一次，隨后 16 小時每小時一次；如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，立即停止并復查頭 CT。
溶栓后 24 小時復查頭 CT。
1.3. 抗血小板：不符合溶栓適應證且無禁忌證者應盡早口服阿司匹林 150~300 mg/d（急性期后可改為預防劑量 50~325 mg/d）。溶栓治療者在溶栓 24小時后使用。不能耐受阿司匹林者可考慮使用氯吡格雷等。
1.4. 抗凝：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不推薦無選擇地早期抗凝治療。
1.5. 改善腦血循環(huán)、神經(jīng)保護。
1.6. 二級預防：急診處理后，完善病灶評估（頭 MRI + T2*），完善血管病變檢查、心臟評估，進行病因分型，評估危險因素，根據(jù)患者具體情況進行。如房顫患者適時進行抗凝、顱外頸內(nèi)動脈狹窄者進行干預、高血壓者于發(fā)病數(shù)天后開始降壓等。
主要卒中風險因素
2. 腦出血
「腦出血（ICH）是指出血直接進入腦實質」
血壓管理：2014 年中國指南建議對于收縮壓 ＞ 220mmHg 的患者，應積極使用靜脈降壓藥物，對于收縮壓 ＞ 180mmHg 的患者，可以用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，可把將 160/90mmHg 作為參考的降壓目標。
研究顯示，將收縮壓控制在 140mmHg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。
藥物治療：依據(jù)病因對應治療。如：使用抗栓藥物出現(xiàn)出血立即停藥，口服華法林可使用拮抗藥物。
手術治療：神經(jīng)外科評估手術的風險與獲益。
3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血
「蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指出血進入包圍腦的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液中」
血壓管理：積極控制血壓，保持在收縮壓 < 160mmHg，平均動脈壓 > 90 mmHg。
治療：預防并發(fā)癥。對于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，以介入及手術治療為主。預防再出血的根本措施為去除動脈瘤等病因。
缺血性卒中急性期并發(fā)癥
腦水腫與顱高壓：臥床，甘露醇，發(fā)病 48 小時內(nèi) 60 歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴顱高壓者→腦外科會診評估去骨瓣減壓術的風險與獲益
梗死后出血：癥狀性出血轉化停用抗栓藥物，病情穩(wěn)定 10 天至數(shù)周后權衡利弊開始抗凝、抗血小板治療
吞咽困難：進食前可采用飲水試驗評估吞咽功能，根據(jù)預期恢復時間選用鼻胃管、胃造口幫助進食
肺炎：誤吸是主要原因（意識障礙、吞咽困難是主要危險因素）
尿路感染：主要繼發(fā)于尿失禁及尿潴留后留置導尿管
深靜脈血栓形成和肺栓塞：缺血性卒中患者滿足 Virchow 三要素
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Wang WZ, et al. Prevalence, Incidence, and Mortality of Stroke in China Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480 687 Adults. Circulation. 2017;135:759-771
作者：噬辣性粒
審閱：北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭斌教授 范思遠醫(yī)師
編輯：獼猴桃皮
質控：小二仙草
