作者：傅新民
單位：徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中病區(qū)
急性缺血性腦卒中（AIS），是一種由于各種原因?qū)е履X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征 1。目前中國卒中學(xué)會、歐洲卒中協(xié)會及美國卒中組織均推薦將血管再通治療作為 AIS 患者首選的治療方案。
2018 年美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合美國卒中協(xié)會（ASA）共同發(fā)布了 AIS 的臨床指南。血壓管理貫穿了 AIS 一般急診及治療、院內(nèi)治療、院內(nèi)并發(fā)癥管理、院內(nèi)二級預(yù)防四個過程。本篇將著重闡述針對接受溶栓取栓治療的患者，在手術(shù)前后應(yīng)對患者血壓進行控制的相關(guān)內(nèi)容 2。
目前，血管再通治療是 AIS 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，血管再通治療分為：溶栓治療（分為靜脈溶栓和動脈溶栓治療）及機械取栓治療 3、4。溶栓及取栓仍是 AIS 的首選治療方案，但其治療后增加的出血風(fēng)險仍不可小覷。出血風(fēng)險按照其是否接受過抗栓、溶栓及取栓等相關(guān)治療方案可分為自發(fā)性出血與繼發(fā)性出血，其中繼發(fā)性出血對于主要臨床結(jié)局及不良預(yù)后的影響更大。而且，有研究證明，過高的血壓與溶栓治療后的癥狀性腦出血明顯相關(guān)。繼發(fā)性出血是 AIS 患者接受治療后發(fā)生的出血風(fēng)險。
取出的顱內(nèi)血栓（圖源：作者提供）
AIS 患者自發(fā)性腦出血概述
一項納入了 407 例未接受任何溶栓治療的腦卒中患者的臨床研究以計算自發(fā)性出血的概率。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)自發(fā)性出血概率為 12.3%，腦卒中后 4-7 天自發(fā)性出血概率最高 5。
一項回顧性研究利用 1994 至 2011 年已報道數(shù)據(jù)的 Meta 分析評估靜脈溶栓治療后致死率與癥狀性出血之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示平均 5.6% 的患者出現(xiàn)癥狀性出血；平均 14.7% 患者由于 AIS 而死亡，更重要的是，研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓患者癥狀性出血與致死率之間存在線性相關(guān) 6。
AIS 患者血壓管控治療
2014 年 CATIS 研究中國 AIS 患者降壓治療研究發(fā)表在 JAMA 雜志上，此研究為單盲、盲化終點、隨機臨床研究，納入 4071 例伴收縮壓升高的 AIS（48 小時）患者，隨機分為降壓治療組（n=2038）和對照組（n=2033），一級終點：隨機化后 14 天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點。CATIS 研究結(jié)果：對于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期（48 小時內(nèi)）啟動降壓治療是安全的，不會增加死亡、傷殘等不良事件的風(fēng)險。卒中急性期降壓治療無心血管獲益，但是也不會增加死亡、傷殘等不良事件的風(fēng)險，所以卒中急性期降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制。AIS 患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度的原則，只有當(dāng)收縮壓大于 185 mmHg 或舒張壓大 105 mmHg，才推薦開始降壓治療，且降壓幅度應(yīng)小于 20% 7。
SPS3 研究 2013 年發(fā)在 Lancet 雜志：強化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)。SPS3 研究與其他卒中二級預(yù)防隨機研究匯總分析：持續(xù)降壓治療可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。缺血性卒中或 TIA 患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低近 20％，盡管并沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的趨勢。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在 130 mmHg 以下是合理的 8。
急性顱腦大血管閉塞導(dǎo)致的 AIS 患者進行血管內(nèi)治療（EVT）可改善神經(jīng)功能，目前全球推薦為最佳治療缺血性卒中的方案，為 IA 級推薦 2。對減少缺血性卒中死亡率及致殘率具有里程碑意義，2016 年被列為全球十大醫(yī)學(xué)進展之一。
2018 年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南，對于接受 AIS 血管內(nèi)治療的患者，整個手術(shù)操作過程中建議收縮壓控制在 180 mmHg 以下，血管開通（mTICI 2b/3 級）后建議收縮壓控制在 140 mmHg 以下。術(shù)前至術(shù)后 24 h 血壓應(yīng)控制在 180／105 mmHg 以下（Ⅱ 級推薦，B 級證據(jù)）。血管再通成功的患者（mTICl 分級為 2b 級和 3 級），可以控制血壓在 140/90 mmHg 以下或較基礎(chǔ)血壓降低 20 mmHg 左右，但不應(yīng)低于 100/60 mmHg（Ⅱ 級推薦，C 級證據(jù)）。繼發(fā)性出血對于主要臨床結(jié)局及不良預(yù)后的影響更大。指南均推薦缺血性腦卒中患者術(shù)前控制血壓在 180/105 mmHg 以下，術(shù)后 140/90 mmHg 以下 9、10。
術(shù)前基底動脈閉塞（圖源：作者提供）
術(shù)后基底動脈完全再通（圖源：作者提供）
專家簡介
傅新民
主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師；徐州市中心醫(yī)院卒中中心病區(qū)科主任；在徐州最早開展取栓、國內(nèi)較早開展取栓、顱內(nèi)支架；徐州市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)介入學(xué)組組長；澳大利亞墨爾本大學(xué)附屬皇家墨爾本醫(yī)院訪問學(xué)者；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)介入專委會委員；江蘇省腦卒中學(xué)會神經(jīng)介入專委會委員；江西省卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會常委；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腦心同治專業(yè)委員會委員；徐州市神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會副主委、腦心同治專業(yè)委員會副主委；江蘇省、徐州市醫(yī)療事故鑒定專家；發(fā)表 SCI、核心論文數(shù)十篇，科研科題 6 項。
參考文獻（可上下滑動查看）
1.中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識. 中華危重病急救醫(yī)學(xué).2018,30（3）:193-197.
2.Powers W J, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. stroke, 2018, 49（3）: e46-e99.
3.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.
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5.Bian Liu，et al. Frequency and predictors of spontaneous hemorrhagic transformation in ischemic stroke and its association with prognosis. Journal of Neurology volume 261, pages905–912（2014）
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7.He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311（5）:479-89.
8.SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382（9891）:507-15.
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10.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,等 中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2018, 51（9）:683-691.
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