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大咯血可并發(fā)窒息或出血性休克，是危及生命的急診癥狀，病死率達(dá) 50%～100%。醫(yī)生積極正確的處理對提高其救治成功率具有重要意義。近年來由于重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，藥物翻新?lián)Q代，急診內(nèi)鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用與推廣，介入診治的常規(guī)開展，肺葉切除水平的提高，使大咯血患者有了更多的處理手段，如何合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種手段是一個常說常新的話題，本文就大咯血的急診處理結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下。

1 大咯血的概念與病因

喉部以下呼吸器官出血，常伴隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱咯血。但傳統(tǒng)分類法僅著重于咯出口腔的血量的多少，而忽略了患者的全身情況以及未咯出口腔或氣道的出血量。其實(shí)，在臨床工作中咯血量并不容易估計(jì)，因積于氣道或咯出后咽下，咯血量并非實(shí)際出血量，且患者肺功能和全身狀態(tài)不同，相同咯血量對病人危害也不同。因此，從處理的角度有必要拓展大咯血的涵義，大咯血的“大”應(yīng)包括咯血量大和對患者有大的影響，由于氣道生理無效腔容積約 150ml，從量上以低限判斷對做好急診處理準(zhǔn)備更有利。急診接診時對大咯血患者可結(jié)合有無并發(fā)癥、咯血量和速度及全身狀況來綜合判斷：①因咯血導(dǎo)致窒息、低血壓休克者；②單次咯血量＞100ml 者或 24h 咯血量＞400ml 或 48h＞600ml 者；③老年肺功能差，24h 咯血量＞100ml 者均視為大咯血。但咯血量無論大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可發(fā)生大咯血，故對大咯血的判斷應(yīng)有動態(tài)觀點(diǎn)，嚴(yán)密觀察小量咯血患者，積極處理。咯血疾病最主要由呼吸系統(tǒng)疾病引起。由于各醫(yī)院收治對象不同，文獻(xiàn)報(bào)道咯血的病因不太一致?？偟恼f來，以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌和肺炎四種疾病為最常見。

2 咯血的病理生理機(jī)制

2.1 大咯血血管來源解剖：肺臟血液供應(yīng)分別來自肺動脈及支氣管動脈。大咯血 90% 來自支氣管動脈，其他如肺動脈、鎖骨下動脈、腋下動脈、肋間動脈、乳內(nèi)動脈、膈動脈、支氣管靜脈來源者不足 10%。但支氣管動脈來源開口位置及其分支數(shù)量存在很大的個體變異。大咯血的血管解剖來源決定了支氣管動脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。

2.2 咯血的主要機(jī)制：引起咯血的原因繁多，對于大咯血而言，最主要的病理基礎(chǔ)是多種病因損害波及大血管時形成假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈一動脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂出血。而肺隔離癥（葉內(nèi)型）常表現(xiàn)為頑固大咯血，需造影確診，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。

3 咯血的診斷及觀察

3.1 咯血的病因診斷及步驟：大咯血雖然只占咯血患者的 5%，但幾乎都由嚴(yán)重的肺或系統(tǒng)性疾病引起，因此預(yù)后差。大咯血患者發(fā)病急，變化快，一旦發(fā)病，從患者到家屬甚至參與急救的醫(yī)護(hù)人員均十分緊張，急救醫(yī)護(hù)人員沉著冷靜、有條不紊的處理是提高急救成功率、維護(hù)醫(yī)療安全的前提。由于病因密切關(guān)系到大咯血病人急救方法選擇，在考慮病因時，從常見到少見，呼吸系統(tǒng)及系統(tǒng)外原因如循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病需全面考慮以指導(dǎo)急救，還應(yīng)結(jié)合不同國家、地區(qū)個體化對待。第一，明確患者是否有窒息危險(xiǎn)，并做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備；第二，明確患者是否存在心和（或）肺功能衰竭或者潛在的衰竭；第三，咯血的定性、定量、定位診斷，通過病史詢問、認(rèn)真體檢、相應(yīng)的輔助檢查以確定。在對咯血為主要癥狀的病因診斷中，臨床醫(yī)師通常應(yīng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的診斷程序原則。

3.2 咯血的急診重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）觀察監(jiān)護(hù)：包括生命體征、血流動力學(xué)、全面的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測等；其中呼吸狀況、血氧飽和度、血壓尤為重要。由于就診率高，大咯血導(dǎo)致出血性休克相對較少，故病情觀察應(yīng)以防治窒息為主。密切注意窒息先兆：①咯血突然減少或停止；②面色蒼白、胸悶煩躁或神情呆滯，喉頭嚕嚕作響，大汗淋漓；③一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。在為患者建立穩(wěn)妥的靜脈通道后立即進(jìn)入急診 ICU，取半臥位或出血側(cè)臥位，通暢氣道，備氣管插管、氣管切開包或支氣管鏡于床旁。避免過度擴(kuò)容加重出血及應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)止咳劑誘發(fā)窒息。

3.3 咯血的相應(yīng)輔助檢查：據(jù) Revel 等的研究，常規(guī)胸部正側(cè)位 X 片檢查后，CT 與支氣管鏡在出血定位方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 CT 能提示更多的大咯血病因，認(rèn)為對大咯血病人 CT 應(yīng)取代支氣管鏡為一線檢查；而 Jean-BaptisteE 則認(rèn)為，CT 與支氣管鏡具互補(bǔ)性，病人相對穩(wěn)定時優(yōu)先考慮胸部 CT 掃描；病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先急診內(nèi)鏡檢查，因其在檢查同時可進(jìn)行止血治療。

4 咯血的止血治療

止血是急救處理的重點(diǎn)，包括應(yīng)用藥物止血、內(nèi)鏡下止血、介入止血、手術(shù)切除病變肺葉（或段）等。

4.1 藥物止血：

4.1.1 縮血管藥物：無禁忌證者以垂體后葉素為傳統(tǒng)藥物的代表及首選，止血成功率約 65%～70%。垂體后葉素是垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，可使肺毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩而形成血凝塊止血；因半衰期短需持續(xù)滴注維持止血效果。由于垂體后葉素收縮冠狀動脈、子宮及腸管平滑肌，對冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結(jié)核及孕婦均忌用，注射過快可有惡心、面色蒼白、心悸出汗、腹痛、便意等。垂體后葉素也可霧化吸入，黃穎新等用垂體后葉素 20～40U 加 5% 葡萄糖注射液 500ml 靜脈持續(xù)滴注（緊急咯血時用垂體后葉素 10U 加生理鹽水 10ml 靜脈滴注），療程 72h，總有效率為 87%；又用垂體后葉素 6～12U 加生理鹽水 20～30ml 霧化吸入，每次 20～30ml，根據(jù)咯血量大小每日吸入 2～4 次，療程 72h，有效率為 90%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。垂體后葉素直接進(jìn)入小氣道，作用于出血部位，促進(jìn)局部血管收縮止血，避免了全身用藥不良反應(yīng)。但還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

催產(chǎn)素：喬麗華等用催產(chǎn)素 10U 加入葡萄糖注射液 20ml 中緩慢靜注，然后 20U 加入葡萄糖注射液 500ml 中持續(xù)靜脈滴注，連續(xù) 3d。治療組 36 例總有效率為 91.7%。其機(jī)制是直接擴(kuò)張血管，減少回心血量。且因催產(chǎn)素系腦垂體后葉素成分之一，但不含加壓素，故對高血壓、動脈硬化伴咯血者比用垂體后葉素安全，且不良反應(yīng)少，該組患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便意、心悸等不良反應(yīng)較垂體后葉素明顯減少。但妊娠合并咯血者禁用。

4.1.2 擴(kuò)血管藥物：文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用種類很多：如 Q 一受體阻滯劑酚妥拉明；一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油等；作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654-2、心得安等；其他如普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，同時肺小靜脈擴(kuò)張減輕肺瘀血，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。將硝普鈉用于結(jié)核大咯血止血快，顯效率高。擴(kuò)血管藥可引起血壓下降，要保證有效血容量，注意給藥速度及監(jiān)測血流動力學(xué)。

4.1.3 促進(jìn)凝血止血藥物：常用者如促凝劑立止血、凝血酶、魚精蛋白等；抗纖溶劑如 6- 氨基己酸、止血芳酸（PAMBA）等；增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素 C 等；其他藥物如止血敏，維生素 K 及中藥等通過多種作用促進(jìn)凝血止血。促凝止血藥可防止血塊溶解脫落而再出血，在應(yīng)用血管活性藥基礎(chǔ)上可為主要輔助用藥。

4.1.4 奧曲肽：奧曲肽廣泛用于上消化道大出血，但用于治療大咯血的機(jī)制未明。左國榮等用奧曲肽治療肺結(jié)核大咯血 12 例。先用奧曲肽 0.1mg 加生理鹽水 20ml 靜脈滴注，繼之 25μg/h 持續(xù)靜脈滴注直至出血停止 24h?？傆行蕿?/span> 90%。與垂體后葉組（總有效率 72%）效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)少，偶有腹瀉與皮膚搔癢。其作用機(jī)制推測可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)；其次奧曲肽具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，具有高效、安全，使用方便等特點(diǎn)，尤其對高血壓、冠心病及內(nèi)科常規(guī)止血藥物治療無效，而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療時應(yīng)用價值更大。

4.1.5 糖皮質(zhì)激素：在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結(jié)核伴頑固性咯血時可以考慮使用。柏圣懷等對 100 例肺結(jié)核咯血患者在常規(guī)抗結(jié)核基礎(chǔ)上用糖皮質(zhì)激素止血，所有病人給予琥珀氫考的松 150mg 靜脈滴注，每日上午 1 次。咯血停止后 2～3d 琥珀氫考的松停用。如果激素應(yīng)用 7d 仍不能止血則停用。結(jié)果顯示總有效率為 86.7%。作者認(rèn)為：在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為控制病情、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。