病人突發(fā)大咯血應(yīng)該如何正確應(yīng)對？讓我們用一個病例深入學(xué)習(xí)一下。
作者：李沐梓
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
患者：男，55歲，已婚。
20余年前診斷為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”，給予抗癆治療2個月停藥，未復(fù)查。2016年5月25日患者無明顯誘因咯出鮮紅色血液約50ml，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部 CT示：雙肺陳舊性結(jié)核，給予止血治療無好轉(zhuǎn)，每日咯血約50ml，于2016年6月26日上午咯血約150ml，偶有咳嗽，無發(fā)熱、盜汗、胸悶、胸痛及呼吸困難，為求進(jìn)一步治療，隧以“肺結(jié)核大咯血”收住入院。
當(dāng)遇到這樣的一例大咯血患者，你首先會怎么處理？（給您1分鐘思考。）
來看各項輔助檢查結(jié)果及診治過程......
體格檢查：體溫：37.3℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mm Hg。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，觸診語顫正常兩側(cè)對稱，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心,80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。
輔助檢查：血沉10mm/h、紅細(xì)胞4.15×1012/L、血紅蛋白 115g/L、血小板 238×109/L、白細(xì)胞7.24×109/L、中性粒細(xì)胞百分比72.3%、淋巴細(xì)胞百分比 18.6%、單核細(xì)胞百分比4.3%，CT 示：雙肺上葉可見多個結(jié)節(jié)樣及條索狀密度增高影，病灶邊界清并鈣化。雙上肺及胸膜下見廣泛透亮度增高影，壁薄，邊界清晰?？v隔間隙可見數(shù)個鈣化淋巴結(jié)影，床旁心電圖示：左束支不完全性傳導(dǎo)阻滯。
診斷：雙肺繼發(fā)結(jié)核并大咯血
治療：入院后給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血凝酶、腦垂體后葉素止血治療，效果差。介入止血治療提示：支氣管動脈造影順利，未見支氣管動脈出血；氣管鏡檢查見：右下葉后基地段出血點，未見明顯腫物；活檢病理：“右下葉后基底段”少許炎性纖維素性壞死組織，抗酸（-）；肺血管重建提示：雙側(cè)肺動脈栓塞。給予低分子肝素鈉 5000 單位皮下注射 q12h，華法林5 mg 口服qd，定期復(fù)查凝血，根據(jù)結(jié)果而進(jìn)行抗凝劑量調(diào)整治療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)后出院。
大咯血是呼吸科常見的嚴(yán)重急癥，如何及時的正確規(guī)范處理咯血關(guān)系到患者的生命安全及醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范。
所謂咯血，指的是喉及喉以下的呼吸道（喉腔、氣管、支氣管和肺組織）出血且經(jīng)咳嗽動作由口腔咯出?？┭皇蔷唧w的疾病，而是一組臨床綜合征，是一種疾病或幾種疾病共同作用的結(jié)果。
咯血或痰中帶血是呼吸內(nèi)科常見的臨床癥狀，引起咯血的病因復(fù)雜，幾乎涉及全身各個系統(tǒng)，故常易誤診[1]。有文獻(xiàn)報道，引起咯血的疾病至少有100余種以上，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病[2]，90%的咯血歸因于支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核和肺膿腫[3]。
臨床上由于各種原因仍然有部分患者往往因為不能及時明確診斷而未得到有效的治療，且該病往往病情兇險，病死率高，因此早期明確診斷，及時與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血等疾病相鑒別，有助于降低病死率和改善預(yù)后[4]。
咯血與口腔、鼻、咽部出血的鑒別，應(yīng)如何準(zhǔn)確抓住各類疾病的特點？
因此，在臨床上必須仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查，包括胸部 X 線片、肺 CT、纖維支氣管鏡、結(jié)核菌素試驗、細(xì)胞學(xué)檢查及痰培養(yǎng)等。
前面提到，咯血并不是具體的疾病，而是一組臨床綜合征，是一種疾病或幾種疾病共同作用的結(jié)果。那么，在排除假性咯血后，如何找出出血的誘因加以治療？
咯血的治療原則包括：制止出血，治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥，維持患者生命功能。
鎮(zhèn)靜、休息等一般措施
肺炎患者偶爾也會有咯血，多以血痰的形式發(fā)生，即使是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等常見咯血疾病，也可能僅僅是小量咯血，輕微的咯血無需緊張，無需特殊處理，但要警惕有發(fā)生大咯血可能（尤其是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥患者）。中量以上咯血需要臥床休息，保持心情平靜很重要，如果患者精神過度緊張、恐懼不安等，可給予少量鎮(zhèn)靜藥，比如安定10mg口服或肌肉注射。如患者伴有劇烈咳嗽（這可能導(dǎo)致大咯血），應(yīng)適當(dāng)止咳。同時準(zhǔn)備好靜脈通道，跟家屬交代好病情，言明有大咯血可能。
密切觀察
這個舉措非常重要，它能讓我們及早反應(yīng)。如果是中量以上咯血，應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓變化。保持呼吸道通暢，床邊放置負(fù)壓吸痰器，隨時準(zhǔn)備吸痰。保持大便通暢，除了囑咐患者多喝水外，可以適當(dāng)使用通便藥物（比如乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等），患者便秘時的憋氣使勁很容易釀出大禍。
止血藥的使用
最經(jīng)典有用的藥物是垂體后葉素，該藥能收縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止血?？蓪?-10U神經(jīng)垂體素溶于20-40 ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然后10-20U神經(jīng)垂體素溶于250-500 ml液體中靜滴，滴速0.1 U/kg/h。很多資料顯示垂體后葉素禁用于高血壓、冠心病、心力衰竭等患者，因為該藥可導(dǎo)致血壓升高，恐有意外，但也有人認(rèn)為可同時用硝酸甘油，而且臨床很多人報道其實禁忌癥并非總是禁忌癥，酌情選擇。另外一個常用藥物是酚妥拉明，一種α腎上腺素受體阻斷劑，可直接擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血，10-20 mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴。也有報道可將上述兩者聯(lián)用，二者互補(bǔ)長短。
至于6-氨基己酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血藥的止血療效不是很確切，用于小量咯血或許可以，但企圖靠它們對付中、大量咯血是不靠譜的。此外還有維生素K、纖維蛋白原、云南白藥等。
介入止血
經(jīng)過藥物治療無效的咯血，可以考慮用氣管鏡止血，或者氣管鏡下冷鹽水灌洗（4°C冷鹽水500 ml加腎上腺素5 mg,分次注入出血肺段，保留1分鐘后吸出），或激光冷凍止血。此外，大咯血患者還可以考慮支氣管動脈栓塞術(shù)或外科手術(shù)治療。
大咯血窒息的處理
首先判斷患者是大咯血窒息。冷靜果斷處理！保持患者呼吸道通暢，足高頭低位，拍背，想辦法清除口腔及咽喉部積血（包括氣管插管或切開）。
參考資料：
[1]顧鈺，杜潔紅，王芙蕊．老年人咯血204例原因分析［J］．中國綜合臨床雜志，2009，23( 13) : 30．
[2]李強(qiáng)．呼吸病介入診斷學(xué)［M］．北京: 人民軍醫(yī)出版社，2003:234．
[3]Cahill BC，Ingbar DH．Massive hemoptysis．Assessment and man-agement［J］．Clin Chest Med，1994，15( 1) : 147-167．
[4]馮書欽．咯血300例病因分析［J］．中國基層醫(yī)藥雜志，2008，15( 9) : 1539．
[5]中華醫(yī)學(xué)會。臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊
[6]臨床藥物治療學(xué)（呼吸性疾病）。第八版
