概 述
室顫的概念
心室顫動，簡稱室顫，是一種致命性的心律失常。表現(xiàn)為心室肌肉快而微弱地收縮，嚴(yán)重影響排血功能。其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，血壓測不到，心腦等器官血液灌注停止，如果不救治，3～5分鐘可致命。室顫是心源性猝死的常見心律失常，也是許多疾病臨終前循環(huán)衰竭時的心律改變。
常見病因
為何會發(fā)生室顫？
室顫發(fā)生機(jī)制
ＰＭＪ的折返激動亦可觸發(fā)室顫。研究表明，浦肯野 －心室肌傳導(dǎo)和心室肌 －浦肯野傳導(dǎo)的不對稱性是折返產(chǎn)生的基礎(chǔ)。束支下傳的沖動通過乳頭肌基底部的 ＰＭＪ傳導(dǎo)至心室肌，這一過程中存在傳導(dǎo)延遲；隨后經(jīng)心室肌逆?zhèn)鞯臎_動可再次抵達(dá) ＰＭＪ區(qū)域，因其傳導(dǎo)速度快于前者，局部可形成折返環(huán)，促發(fā)室顫。
臨床表現(xiàn)
1、臨床癥狀
室顫臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見形式等等。
無脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械分離，心排血量為零或接近為零。
2、心電圖表現(xiàn)
心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。
（1）心率：非常快，不規(guī)則而難于計(jì)數(shù)，大約在350~500次/分。
（2）節(jié)律：不規(guī)則，波形振幅、形狀多變。
（3）QRS波群：QRS復(fù)合波寬大畸形、不規(guī)則，無ST段、P波及T波。
治療措施
1、院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即進(jìn)行初級心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電復(fù)律。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。院內(nèi)有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理：若有除顫器，可立即進(jìn)行電復(fù)律。
2、盡早電除顫：一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。
3、CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥，在心臟驟停的治療中，沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用；在CPR和除顫后，可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。
4、腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重復(fù)一次。
5、胺碘酮：當(dāng)室顫/無脈室速對CPR、除顫和腎上腺素治療無效時，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。使藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)。如果循環(huán)未恢復(fù)，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速靜注。
6、利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg 靜注。如果室顫/無脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。
7、硫酸鎂：當(dāng)心臟驟停為兇險(xiǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）時，可以給予硫酸鎂，1~2克，加5%葡萄糖 10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。
8、室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。
9、室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。用法參見持續(xù)單形室速（（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動力學(xué)不穩(wěn)定必須終止））。對反復(fù)發(fā)生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。
關(guān)于胺碘酮的使用
關(guān)于電復(fù)律的使用
1、 概述：
電復(fù)律術(shù)是用除顫器釋放高能量電脈沖通過心肌，使心肌同時除極，終止異位心律，重建竇性心律的方法。
2、電復(fù)律術(shù)
（1）適應(yīng)證 適用于室顫/無脈室速的搶救治療。
（2）操作步驟：
1.將患者處于仰臥體位，迅速擦干患者皮膚。
2. 將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。
3. 選擇非同步方式
4.除顫能量，選擇最大電量，即單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。
5.電極板位置安放；可選擇前側(cè)位;胸骨右側(cè)第二肋間及心尖部（左腋中線第四肋間）（“STERNUM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）。也可選擇后前位，電極板放置在心尖部（左腋中線第四肋間）及右肩胛區(qū)或左肩胛區(qū)。電極板與皮膚緊密接觸。
6.充電，關(guān)閉氧氣。
7.環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。
8.對電極板施加一定的壓力（3-5公斤）；再次觀察心電示波，確認(rèn)有除顫指證。
9.雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。
10. 除顫后，移開電極板。繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作。以后根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需要再次除顫。是否可以停止心肺復(fù)蘇操作。
11..將除顫器旋鈕回位至監(jiān)護(hù)狀態(tài)；清潔除顫電極板。擦凈皮膚。
12.繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。
3.同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)
3.1適應(yīng)證
適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速者，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動力學(xué)障礙及藥物治療無效者。
3.2 操作步驟:
1.患者仰平臥。
2.吸氧。
3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。
4.建立靜脈通道。
5.做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。
6.安定20mg緩慢靜注（根據(jù)情況酌情加量或減量），或咪唑安定5mg緩慢靜注（根據(jù)情況酌情加量或減量）。同時，囑患者數(shù)“1、2、3、4……”，直至神志朦朧，數(shù)數(shù)停止或睫毛反射消失，立即停止推藥
7.將電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。
8.檢查除顫器同步性能，使之處于同步狀態(tài)。
9.雙相波或單相波充電能量100J。
10.充電完畢，周圍人員離開床邊，按下放電按鈕。
11.同時，觀察并記錄心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，每次能量可增加50J。
12.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。
3.3禁忌證
⑴ 洋地黃中毒所致心律失常。
⑵ 電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀者。
⑶ 風(fēng)濕活動及感染性心內(nèi)膜炎者。
⑷ 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥合并心律失常者。
⑸ 房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者。
⑹慢性心臟瓣膜病，房顫已持續(xù)一年以上者。
⑺ 高齡、長期持續(xù)房顫者。
⑻風(fēng)濕性心臟病術(shù)后，一個月以內(nèi)的房顫及甲亢未控制的房顫。
⑼最近發(fā)生過栓塞者。
⑽左房血栓。
室顫的并發(fā)癥
1.會并發(fā)有急性心跳驟停，而導(dǎo)致患者有生命危險(xiǎn)。這種情況是室顫沒有得到及時糾正，并且進(jìn)行性加重而出現(xiàn)的結(jié)果。
室顫院外急救
1.撥打急救電話
進(jìn)行緊急有效的現(xiàn)場急救的同時，應(yīng)撥打急救電話“120”。
2.心肺復(fù)蘇
室顫一旦發(fā)生，如得不到及時的搶救復(fù)蘇，4-6min后會造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆損害，因此在判斷患者沒有自主呼吸后心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR ) 必須在現(xiàn)場立即進(jìn)行。
3.快速除顫
可以利用公共場所配備的自動體外除顫器（AED）進(jìn)行除顫，連接心電圖示波為室顫，準(zhǔn)備心臟電除顫，電除顫是終止心室顫動的最有效方法。早期除顫對于救活心臟驟停患者至關(guān)重要。如一次除顫后沒有終止心室顫動，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，再次檢查心律，而不應(yīng)連續(xù)多次電擊嘗試除顫。多個研究表明，在兩次除顫期間配合連續(xù)胸外按壓可提高室顫猝死患者的復(fù)蘇成功率。
