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惡性心律失常又稱致命性心律失常，也稱為危險(xiǎn)性心律失常，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因。惡性室性心律失常包括惡性室早，陣發(fā)性室速，心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心室率極快而不規(guī)則的多形型及尖端扭轉(zhuǎn)型室速，預(yù)激綜合征合并快速室率的心房顫動(dòng)，房撲動(dòng)伴快速房室結(jié)下傳，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。淺談一下基層醫(yī)院終止心律失常方法：
1、快速心律失常
1．1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波群心動(dòng)過速
首選胺碘酮，特別是伴有心功能不全和心肌缺血者。靜脈胺碘酮一定采取負(fù)荷量加維持量的方法，靜脈負(fù)荷量3—5mg／kg，稀釋后lO分鐘內(nèi)靜注，如果需要，10—15分鐘后可重復(fù)1．5—3mg／kg，維持量起始為1．0mg／kg，6小時(shí)后0．5mg／kg，靜脈維持最好不超過3—4天，在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量，將維持量增加。也可選普魯卡因胺，普羅帕酮，次選利多卡因。
1．2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)用電復(fù)律
電復(fù)律是終止惡性室性心律失常的首選方法，惡性室速心律失常持續(xù)存在時(shí)很快引起暈厥、抽搐、阿斯綜合征、呼吸停止、瞳孔散大，在1分鐘內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律的成功率可達(dá)90％，而每延長1分鐘，除顫成功率下降7％一10％。因此，在發(fā)生寬QRS波群心動(dòng)過速時(shí)，首先應(yīng)判斷患者的意識(shí)是否發(fā)生改變、大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，一旦發(fā)生意識(shí)障礙、大動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，不應(yīng)鑒別室性還是室上性，應(yīng)立即電復(fù)律，在電復(fù)律設(shè)備能應(yīng)用之前，堅(jiān)持不懈進(jìn)行有效的心外按壓(快速壓：100次／分、用力壓：>5cm)。
具體應(yīng)用一般第1次電復(fù)律的參考能量為：室速100—200J，室撲和室顫200—360J，經(jīng)食管電復(fù)律20—50J。如要重復(fù)除顫應(yīng)在5個(gè)CPR胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。自動(dòng)體外除顫儀的應(yīng)用可使復(fù)律和除顫的成功率提高2-3倍。
1．3預(yù)激綜合征合并快速室率的心房顫動(dòng)
預(yù)激綜合征患者當(dāng)旁路有前傳功能、不應(yīng)期較短、又發(fā)生房顛時(shí)，極快且不整齊的心房顫動(dòng)波會(huì)選擇性地沿旁路快速下傳心室，從而引起快而不整齊的寬QRS波群心動(dòng)過速，因其心電圖表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波且節(jié)律絕對不整齊，相對較易與室速相鑒別。尤其當(dāng)患者旁路的前傳不應(yīng)期過短時(shí)，房顴異致的快速心室反應(yīng)有可能惡化成室顫而發(fā)生猝死。
處理措施：對預(yù)激伴房顫，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選同步心臟電復(fù)律；如血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，首選胺碘酮靜脈輸注，胺碘酮的劑量和用法：①負(fù)荷劑量 靜脈滴注維持：靜脈負(fù)荷一150mg，5％的葡萄糖稀釋，10分鐘注入；10-15分鐘后可重復(fù)150mg；靜脈維持一1mg／min，維持6小時(shí)；隨后以0．5mg／min維持18小時(shí)；②24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg；③靜脈胺碘酮最好不要超過3-4天；禁用維拉帕米及洋地黃類藥物。
1．4房撲動(dòng)伴快速房室結(jié)下傳
當(dāng)房撲伴2：1下傳突然變?yōu)?：1下傳時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)迅即惡化，發(fā)生阿斯綜合征。這可能與房撲時(shí)心功能受損、交感神經(jīng)激活、房室結(jié)傳導(dǎo)突然加速，尤其是應(yīng)用抗心律失常藥物治療過程中，心房頻率減慢，使1：1房室傳導(dǎo)成為可能。
處理措施：一旦房撲轉(zhuǎn)為l：1房室傳導(dǎo)，應(yīng)立即給予同步電復(fù)律，一般選擇能量為50-150J。迄今為止終止房撲最有效的藥物是伊布利特，轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)70％，但應(yīng)注意心電監(jiān)測，警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生，必要時(shí)可先補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。
2、緩慢性惡性心律失常
緩慢性惡性心律失常多見于程度較重的病竇綜合征及三度房室阻滯。心律低于40bmp時(shí)，即使心臟正常，憑借增加每搏量的代償作用已經(jīng)不能完全抵消緩慢心率對心排血量的影響，患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血(頭暈、健忘)、肌肉缺血(乏力)、心肌缺血(胸痛)等全身缺血的癥狀，長此以往還可發(fā)生緩慢性心律失常性心肌病。三度房室阻滯患者近45％阻滯部位在希浦系，逸搏點(diǎn)的位置更靠下，逸搏心率慢，極易發(fā)生暈厥、阿斯綜合征甚至猝死。處理急性可靜脈輸注異丙基腎上腺素或阿托品，植入臨時(shí)心臟起搏器。長期治療是植入永久性心臟起搏器。
臨床上對于高危心律失常應(yīng)當(dāng)反復(fù)培訓(xùn)，力求做到熟練于心，可以快速識(shí)別、盡早處理，防治惡化蛻變發(fā)生猝死。對于潛在惡性心律失常，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)。及早采取措施，此外還應(yīng)注意水電平衡尤其是電解質(zhì)紊亂、基礎(chǔ)心臟病狀態(tài)、心功能情況等臨床情況，注意心電圖的細(xì)節(jié)改變，如QTc間期延長或縮短、窄而高的QRS波群、T波電交替、RonT室早、短長短周期現(xiàn)象等。
3、結(jié) 語
惡性心律失常的發(fā)生可引起血液動(dòng)力學(xué)明顯的變化，危及患者的生命體征，若不及時(shí)處理會(huì)引發(fā)急劇惡化，或原已有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者因發(fā)生心律失常。原有的心臟病和心功能明顯加重、惡化，使患者處于極不穩(wěn)定的狀況，需要緊急處理。可見，研究惡性心律失常的處理對策顯得尤為重要。本文針對各種心律失常的情況總結(jié)具體可行的處理對策，為臨床提供借鑒。
出處：中國保健營養(yǎng)
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