??所謂調(diào)Q開關(guān)或者Q開關(guān)脈沖激光是激光的一種形式，簡單的說就是通過調(diào)Q技術(shù)能夠讓脈沖激光的脈寬，也就是一個脈沖持續(xù)的時間壓縮得很短。當(dāng)然，這個有一些技術(shù)。那么所謂的調(diào)Q技術(shù)又不是一個特別新的一個技術(shù)，它伴隨著激光的產(chǎn)生很快就產(chǎn)生了。 上個世紀(jì)六十年代就有這個技術(shù)。主要是希望把脈沖激光的脈寬壓縮得時間很短、能量很大，所以我們也可以把它稱之為短脈沖激光。當(dāng)然，短脈沖激光的概念比較大，很多脈沖只要短一點(diǎn)，都可以這么叫。那么對于調(diào)Q激光來說，一般可以把脈寬壓縮到納秒級，比如從幾納秒到幾十個納秒，然后它的能量可以達(dá)到兆瓦級的能量。所以，它還是一個非常好的一個激光形式， 臨床上也可以解決很多問題。
至于這個Q是什么意思，大家可以去翻一翻相關(guān)的物理書，有些解釋但不是特別的清楚，還沒有對應(yīng)的中文字可以把它闡述清楚。這一點(diǎn)，希望大家諒解。我搜到的概念是這樣子的。 他關(guān)于調(diào)Q技術(shù)是這樣說的：調(diào)Q技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展是激光發(fā)展史上的一個重要突破，它是將激光能量壓縮到寬度極窄的脈沖發(fā)射，從而使光源的峰值功率可提高幾個數(shù)量級的一種技術(shù)。那么它的目的就是壓縮脈沖的寬度、提高峰值功率，大概就是這么個意思。
那么調(diào)Q激光跟這個色素病的關(guān)系呢？我們知道激光是一個有特定波長的相干光，我們用不同波長的激光，它能夠解決皮膚不同的色基、處理色素病。當(dāng)然，激光的波長跟它在皮膚里面的穿透性有非常大的關(guān)系。一般來講，在可見光的范圍內(nèi)，如果波長越長，它的穿透性就越好。相反，被吸收就少。波長越短，它容易被吸收，所以穿透就淺了。
我們要選擇一個好的激光。說到激光在皮膚或者介質(zhì)中的穿透性跟波長有關(guān)系，一般的規(guī)律我們剛才說了。波長越長，穿透越深。當(dāng)然這是這是在可見光范圍之內(nèi)，如果超過可見光，比如近紅外或者紫外部分的激光波長，可能就不遵循這個原則了。那么，我們現(xiàn)在用的調(diào)QNd:YAG激光是一個人工合成的一個固體晶體作為激光的工作物質(zhì)的。那么，它的波長在1064nm是最常見的一種，那么把它陪頻一下可以有532nm波長的綠光出現(xiàn)，這是我們常用的兩個波長。當(dāng)然，Nd:YAG激光還會有其他不同的波長，因?yàn)樗鼡降臇|西不一樣就會產(chǎn)生不同的波長。
那么，我們今天說的532nm和1064nm這兩個波長是我們在臨床上最常用的針對色素病治療的波長。當(dāng)然，這一類的調(diào)Q激光也有其他波長，比如說：694nm紅寶石激光、755nm翠綠寶石激光，都是以調(diào)Q的形式出現(xiàn)的、在色素病應(yīng)用比較廣泛的激光。
我們下面說說關(guān)于治療色素病的激光的一些應(yīng)用。剛才說到了有不同顏色、不同波長的激光，那么對于黑色素來講，所有波長對黑色素的吸收都很好，就有一個穿透性的問題。剛才說到的532nm波長的綠光，黑色素吸收也很好，但是它的波長短，穿透有一點(diǎn)問題。所以，我們用它來治療表淺的一些色素病，比如雀斑、淺一點(diǎn)的脂溢角化，或者是咖啡斑等等這些比較淺的色素。
那么，如果是想穿透深一點(diǎn)的，我們就用1064nm。1064nm波長，可能有人會問：1064nm波長已經(jīng)是近紅外了，已經(jīng)不在可見光范圍之內(nèi)，為什么穿透還是比較深？我們解釋就是，1064nm黑色素還是能吸收一部分，穿透深是因?yàn)樗丈伲运軌虼┩干钜稽c(diǎn)。如果是別的鉺激光、二氧化碳激光，它的水吸收太多，這時候它還沒有穿透就被水吸收了，所以穿透就淺了。而1064nm的水吸收相對少，所以穿透還是有一定深度的，雖然不在我們所說的可見光范圍之內(nèi)。我們現(xiàn)在解決黑色素用的比較多的是這兩個波長。當(dāng)然關(guān)于694nm和755nm，我們有時間的話再去說。
我們看一下對色素病的治療。剛才說了，綠色的激光對較淺的色素，有比較好的吸收，所以對比較淺的色素有好的效果。但是，因?yàn)槲毡容^好，對局部的反應(yīng)也比較重，這個大家一定要有認(rèn)識。比如說：做雀斑的時候，532nm肯定療效好，但是因?yàn)樗木植糠磻?yīng)重，會造成皮膚的附帶的損傷，所以容易有色沉。所以大家都知道，這個532nm做完之后，色沉比1064nm和755nm要重一些，就跟這個有關(guān)系。另外，綠光532nm波長激光還有一個特性，就是532nm波長也是血紅蛋白的吸收高峰，所以這時候血紅蛋白會有一定的吸收。所以我們在做532nm激光的時候，有時候會有紫癜的發(fā)生。那么，如果我們把脈寬拉長，它可以做血管病，所以血紅蛋白是有一定的吸收的。這一點(diǎn)大家要注意。
關(guān)于1064nm波長的激光，我們知道它是近紅外了，穿透比較深，剛才說過了。所以對深層的，比如文身、太田痣的治療效果是很好的。這時候532nm可能就打不了那么深了。再一個就是對深膚色人種的治療也是有優(yōu)勢的，因?yàn)樗粫诰植课盏锰啵瑢M織的損傷還相對比較小。但是，如果脈寬寬的話，它也會血管和水分還是會有一點(diǎn)吸收。所以，在這個波長的范圍內(nèi)，我們要控制好它的脈寬。如果脈寬太寬，對于組織的損傷比較大，對于色素的治療也不利。所以我們還是用調(diào)Q的1064nm來治療色素病是更理想的。
1064nm治療色素病，我們剛才說了，黑色素對它的吸收是很好的，但是水也有一部分吸收，包括血液、血紅蛋白都會有一些吸收。所以，它真正被黑色素吸收的效率其實(shí)是不如532nm或者其他的紅光的。但是，它的特長就是它的穿透比較深，所以對色素病來講還是很有利的。同時，它在治療色素病的局部的反應(yīng)上，因?yàn)檠苡悬c(diǎn)吸收，所以有時候出現(xiàn)一些打完了以后局部會有點(diǎn)小的像滲血一樣的紅點(diǎn)。這個是跟它對血管的損傷是有關(guān)系。但是不用擔(dān)心，這種損傷其實(shí)恢復(fù)起來很快，甚至比我們用694nm、755nm做的那個激光，恢復(fù)的還要快。
前面提到了，就是對于色素病來說，我們這個激光脈沖的這個脈寬是非常重要的。那么體現(xiàn)在哪呢？我們大致可以計算一下。色素病的這些色素顆粒，就是黑素細(xì)胞產(chǎn)生的黑素小體大概的直徑是小于一個微米。那么這個直徑的黑素小體，它的熱持續(xù)時間是250~1000個納秒，這是它的一個普遍的熱持續(xù)時間。那我們現(xiàn)在用的短脈沖激光，包括調(diào)Q的激光它的脈寬是很窄的，所以這個脈寬是在這個黑色素的熱持續(xù)時間范圍之內(nèi)的。換句話說就這個黑色素吸收光以后被破壞，不會造成周圍組織的熱損傷熱擴(kuò)散。
當(dāng)然，對于紋身的顆粒來說，紋身的顆粒-這個染料顆粒比這個黑素小體的還要大，所以它不會在吸收了光以后擴(kuò)散到周圍，去破壞周圍組織，所以這就是所謂選擇性光熱效應(yīng)的體現(xiàn)，不會把正常組織給它損傷了，而只會把這個黑素小體的黑素顆粒或者是染料的顆粒給它加熱爆破、擊碎它。
對于色素病來說，我們在選擇性光熱效應(yīng)的指導(dǎo)下，我們用調(diào)Q的激光可以解決大部分的皮膚色素沉著性疾病。當(dāng)然，包括先天性的一些胎記，比如說：太田痣、伊藤痣、色素性毛表皮痣、咖啡斑、雀斑等等，同時也可以治療一些紋身。但是紋身有不同的顏色，我們可以用不同的波長去解決它?？傊?，色素病的治療目前還是以調(diào)Q激光為主要的使用設(shè)備。
當(dāng)然，這幾年的皮秒激光出現(xiàn)了，在治療上帶來了一些新的新意，但是對于紋身和其他的一些色素病來說，還沒有看到絕對的優(yōu)勢。也就是說，調(diào)Q激光目前還是一個治療色素病的一個金標(biāo)準(zhǔn)。
我們現(xiàn)在來討論一下臨床應(yīng)用方面。首先說一下1064nm的治療的一個適應(yīng)癥。剛才說了,1064nm穿透性深一些，黑色素對它的吸收也不錯，水吸收也有一些但是不多，包括血紅蛋白和血液也不多。所以，對黑色素的治療效果還是好的。所以我們常常用它來做一些真皮的色素性疾病，比如說：太田痣、褐青色痣、色素沉著的一些疾病，包括去紋身。我們知道紋身的色素顆粒一般在真皮甚至更深，這是調(diào)Q1064來做的工作。當(dāng)然我們也可以用比較低的能量來做黃褐斑。
除此之外，我們知道1064nm它畢竟對組織的水還是有一定吸收的，所以我們可以做一些痤瘡的瘢痕。另外它對血管也有效，調(diào)Q1064其實(shí)對血管是有一定損傷的，所以從這個角度，我們可以做一些痤瘡的瘢痕、痤瘡的印跡。還有就是毛囊，對一些稍微寬一點(diǎn)脈寬的1064nm也能吸收，所以可以有脫毛的作用。當(dāng)然，這個是需要長一點(diǎn)的脈寬的1064激光了。
比如，德國大Q它就有一個300微米的一個準(zhǔn)長脈寬，它可以對毛囊有破壞，所以它可以用來脫毛，可以解決小血管的問題。那么，1064做色素病的這個機(jī)理，不外乎就是所謂的選擇性的光熱效應(yīng)。就是這個皮膚里頭的色基，比如黑色素吸收了這個光的強(qiáng)光以外，以后會產(chǎn)生一個爆破的效應(yīng)，然后就把這個色素顆粒給它擊碎，或者就直接氣化了。那么擊碎的顆粒會被吞噬細(xì)胞所帶走，這樣色素顆粒就減少了，這個病就治療了。
那么對于紋身來說，除了把這個顆粒給它擊碎、氣化、減少以外，還有一個所謂的稀釋效應(yīng)。就是如果色素顆粒很少、很小，從表面上其實(shí)是看不見的，這樣也就等于被治療了。
關(guān)于1064nm調(diào)Q激光治療色素病的一些參數(shù)，我們是這樣想的。就是對一些舉例子，比如說紋身，如果這個紋身的顏色很重，那么開始的能量不要太大。比如說在3毫米或者4毫米的光斑下，我們打一個2.0J左右就可以了，甚至要更小一點(diǎn)。原則就是打得有白霜的出現(xiàn)，而不要有水泡，這是最理想的。那么對顏色淺一點(diǎn)的，可以適當(dāng)?shù)脑黾右稽c(diǎn)能量，總之不要起大泡，這是最安全也是最有效的。因?yàn)槟阍黾幽芰?、起泡以后，并不能帶來療效的增加?br>
除了紋身以外，1064nm我們常常用來做比如說太田痣、伊藤痣。當(dāng)然，咖啡斑我們也試著做過，但是療效上還是太田痣、伊藤痣的治效果更好一點(diǎn)，包括褐青色痣。那么，治療的參數(shù)相對于紋身來說，可以稍微增加一點(diǎn)，但不用增加太多，我們越打能量越低。最早，我們用德國大Q這臺機(jī)器達(dá)到過6個焦耳，現(xiàn)在我們也就打個2點(diǎn)多、3點(diǎn)多就可以了。主要是讓它反應(yīng)不要太重，另外還是那句話，如果你增加能量，不見得能帶來更好的效果，反倒增加了它的不良反應(yīng)的發(fā)生。我們可以采取多次做，但是一定要把這個安全性放在前頭。這是關(guān)于調(diào)Q的1064的一些治療原則。
532nm波長，我們剛才說了，它是穿透比較淺淡、局部吸收多，所以反應(yīng)就比較重。所以，我們做一些淺的一些色素病，比如說：雀斑、咖啡斑、薄一點(diǎn)的脂溢角化等等，我們用532nm波長來做。但是，切記532nm波長因?yàn)榫植糠磻?yīng)比較重，所以打的能量相對輕一些。我們現(xiàn)在有時候在打到1焦耳以下，這樣安全性會好一點(diǎn)。
當(dāng)然，532nm治療色素病有一個比較大的問題，就是容易產(chǎn)生色沉。因?yàn)閯偛耪f了它局部反應(yīng)比較重，所以產(chǎn)生色沉的幾率要比1064nm要高一些。這時候，可能你降低能量，并不能減少色沉的發(fā)生。但即便是這樣，能量也不能過大。治療532nm的這個終點(diǎn)反應(yīng)，我們建議一般就是打到灰白就可以了。如果是打的當(dāng)時就把表皮打飛了，出現(xiàn)明顯的滲血的情況，就表明打得重了。多少有一點(diǎn)滲血，倒問題不大。最好掌握就是它不要起泡，就跟1064nm、其他激光都差不多，就在調(diào)Q的情況下，盡量不要讓皮膚起泡、甚至大泡，這個就是安全性有問題了。皮膚有損傷，首先色沉的幾率會增加，如果更重可能會留下斑痕，這樣就不好了。
所以， 532nm我們掌握一個原則，打到灰白或者發(fā)白就可以了，不要求一定要有滲血，或者千萬不要起泡。當(dāng)然，起點(diǎn)泡也是難免的，不要起大泡。
另外，這臺德國大Q有一個所謂的準(zhǔn)長脈寬1064的模式，叫FR模式。他就是脈寬稍微寬一點(diǎn)，大概在300個微米。它能做什么呢？我們知道脈寬寬一點(diǎn)的1064nm主要是有熱作用，它可以改善一些真皮的問題，比如說: 毛孔粗大、改善膚質(zhì)，或者對一些細(xì)小的皺紋，也會有一些治療作用。另外，寬一點(diǎn)的脈寬可能對血管有效，所以我們可以治療一些血管性增生的疾病。還有，我們可以做一些比如柘疣、甲癬，這些基底有血管增生的一些疾病，我們可以用它來治療。
當(dāng)然，美容方面治療也是很有意義的。FR模式，我們希望它能夠刺激膠原再生，可以做一些小的皺紋、座瘡的斑痕、毛孔粗大等等。它相應(yīng)的能量相對高一點(diǎn)也可以，治療的終點(diǎn)反應(yīng)就是看不出什么來，多少有點(diǎn)紅就可以了，然后間隔可以不用很長。我們的體會就是，這種FR模式對色素的減少也是有幫助的。我們在調(diào)Q激光做完以后，再用這種方式來做，會有一定的美白效果，他可能對色素的代謝會有一些幫助。
剛才說過了，這個FR模式還有一定的脫毛作用。當(dāng)然它不是主要用來脫毛的，但是有效。比如對一些細(xì)小的皺紋也有效。
不知道大家注意了沒有，這幾年有些激光在這個調(diào)Q激光上也增加了微透鏡的一個手具，就是所謂的點(diǎn)陣模式的調(diào)Q1064或者532激光。這個由來是因?yàn)樵跂|南亞的一些患者當(dāng)中，皮膚比較黑，他們擔(dān)心在做治療的時候會造成色素沉著，為了減少皮膚的這種不良反應(yīng)的發(fā)生，就想到了用點(diǎn)陣的模式來做一些色素病，或者做一些黃褐斑這些治療。從資料中來看，這樣的治療確實(shí)安全性上是比較好。跟過去的平光高能量或者是平光低能量治療黃褐斑的比較，從療效上沒有降低，但從安全性上有明顯的改善。這個國內(nèi)外都有一些資料，我們可以去參照一下?？傊?，這個點(diǎn)陣的頭在安全性上確實(shí)有一些優(yōu)勢。所以，我們可以考慮用它來做一些難治性的、比如黃褐斑或者一些毛孔粗大等治療，我想應(yīng)該是有效的。
還有就是，大家關(guān)心的大光斑、低能量的治療方式。這個方式目前大家還都在使用，確實(shí)也帶來了一些效果。比如說對一些黃褐斑，對皮膚的毛孔粗大、膚質(zhì)的改善都有一定的幫助。目前也還做的比較多，只是沒有原來那么熱了。原因就是過去我們以為它能夠包治百病，打得比較頻繁、打的能量也相對比較高，所以產(chǎn)生了很多的不良反應(yīng)；另外就是可能從宣傳上也宣傳的有點(diǎn)過度，那么帶來的結(jié)果不像宣傳的那樣，所以現(xiàn)在熱潮比原來低了。但是，這個治療還是一個很好的治療，我們現(xiàn)在仍然還在應(yīng)用。
我比較贊成這樣的做法，就是先用調(diào)Q激光打一遍，當(dāng)然是光斑比較大；我們用6mm以上的光斑，就是直徑6個毫米以上的光斑；能量用的比較小，這樣的話安全性好。那么打的局部反映就是微微的發(fā)紅，細(xì)看那些青毛會有些變白的情況，這樣就可以了。不像過去那樣打得很重，我們過去也曾經(jīng)打過4個焦耳的能量，這樣就太重了，所以現(xiàn)在不這么用了。打完一遍以后，再用300微米的FR模式再打一遍。其實(shí)這種打法大家都會，問題就是在打的密度、頻繁的程度上要有所警惕。曾經(jīng)有一段時間很瘋狂，我聽一個臺灣的醫(yī)生說，有人上午打一遍，下午打一遍，這就太過分了。我們建議還是最低的間隔兩周以上再打，因?yàn)轭l繁的打，不管從理論上還是實(shí)踐上是沒有根據(jù)的。我們希望它能在皮膚代謝方面起到一點(diǎn)作用，就要給皮膚代謝的時間，打的太頻繁其實(shí)沒有意義，除增加不良反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)于黃褐斑大光斑低能量的治療，有很多文章報告過，總的看法是有效，但是復(fù)發(fā)率好像不低。所以，我們現(xiàn)在也只能作為方法之一來解決黃褐斑，恐怕還是要一些綜合的方式來解決黃褐斑。
關(guān)于涂上碳粉做這種大光斑低能量的調(diào)Q1064激光的方法，現(xiàn)在大家都不太采用了，我們就不詳細(xì)去說了。
現(xiàn)在，主要是用調(diào)Q1064先打一遍，然后再用一個寬脈寬的再打一遍，這樣就可以了。理論上是這樣解釋的，就是有一個所謂的亞細(xì)胞的一個選擇性光熱效應(yīng)，我們詳細(xì)說一下這個事兒。有個韓國醫(yī)生他做了一些研究，他發(fā)現(xiàn)用光子嫩膚的辦法來解決黃褐斑的色素細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)這個色素細(xì)胞和黑色素沒有什么變化，沒有被破壞。用高能量的調(diào)Q1064次來打這個黑素細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)黑素顆粒被破壞了，這個細(xì)胞器也被破壞了。他用大光斑、低能量的激光去打1064激光，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞器沒有被破壞，但是黑色素細(xì)胞里的黑色素被破壞了，他就給它叫個名字叫做亞細(xì)胞型的選擇性光熱效應(yīng)?，F(xiàn)在，大光斑、低能量的打黃褐斑的這種方式，理論基礎(chǔ)就是他提出來的這個理論，當(dāng)然這個理論還不太完善。但是，他的研究確實(shí)發(fā)現(xiàn)了這個事情，給我們提供了一些理論依據(jù)，我們依然可以用這種大光斑、低能量的調(diào)Q1064、平光的點(diǎn)陣激光，還有一個稍微寬一點(diǎn)的FR模式來做黃褐斑，確實(shí)有一些效果。
但是，我們想強(qiáng)調(diào)的就是，從每次打的密度和頻繁程度、能量上要有講究，不能打的太重。因?yàn)槲覀儾皇且テ茐纳丶?xì)胞的，也不是要真正的去破壞一些色素顆粒，因?yàn)檫@種色素顆粒破壞了其實(shí)沒有太大用。因?yàn)楹谏丶?xì)胞的活性沒有被降低的話，光靠解決局部的一個色素問題是解決不了黃褐斑本身的。所以，我們還是提倡綜合治療。
好，我們再回頭來說說這個德國大Q這臺激光器。這臺激光有它的優(yōu)勢，一個是它能量相對穩(wěn)定，因?yàn)槲覀冇眠^無數(shù)個調(diào)Q1064、532的激光了。我認(rèn)為這臺機(jī)器呢雖然個頭不大、很緊湊，但是它的能量穩(wěn)定性是其他激光趕不上的，包括一些大牌的調(diào)Q1064激光都趕不上。還有它的光斑質(zhì)量比較好，比較均勻，這是它的兩個特點(diǎn)。
還有就是在臨床上使用的特點(diǎn)，就是我們最喜歡的就是他的那個手具特別好用，手具比較靈活，那個關(guān)節(jié)臂很靈活，各個方向操作都沒有障礙，這個很難得。很多大牌激光的關(guān)節(jié)臂都不太好用。
光斑的質(zhì)量這邊有一個圖，大家可以看一下，均勻不均勻，我們其實(shí)在測試紙上打一下就能看得很清楚。當(dāng)然，這個還要有一個持久性，就是持久的去監(jiān)測它。這臺機(jī)器也有一個內(nèi)部測試系統(tǒng)，保證出來的光斑能夠比較穩(wěn)定，比較好用。我們用了很多年，都不曾換過任何東西，所以還是比較皮實(shí)的。這是我們覺得很鼓舞的一點(diǎn)。大家知道，我其實(shí)從來不說哪家機(jī)器好與壞，但是這臺機(jī)器因?yàn)槲矣玫臅r間長、比較熟，所以我們還是能夠得出一些結(jié)論。這臺機(jī)器確實(shí)穩(wěn)定性上還是不錯的。
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