色素性激光術(shù)后PIH的成因及風(fēng)險因素
色素性激光（Pigment Specific Lasers）指以黑色素為色基，用于治療色素性皮損的激光設(shè)備[1]。根據(jù)選擇性光熱作用原理，黑色素吸收波長范圍為290 nm-1200 nm，在這個波長區(qū)間，有多種波長的激光可以用于去除黑色素。
目前臨床上應(yīng)用的色素性激光以Q開關(guān)激光為主，常用波長包括了532nm、694nm、755nm、1064nm等。通常所說的Q開關(guān)激光指的是脈寬為納秒（ns）級別的激光。
近兩年，新推出的脈寬為皮秒（ps）級別的激光，也是主要以黑色素為色基，通常直接稱之為皮秒激光。
色素性激光的波長及色基的吸收曲線
圖源：ISBN：9787565916861
色素性激光通過“選擇性光熱作用”原理，通過光熱作用及光聲作用將黑素顆粒擊碎，從而使色素更容易被代謝掉。
色素性激光一方面可以去除黑色素，另一方面有可能激惹到黑色素細胞，使其產(chǎn)生更多的黑色素，從而產(chǎn)生色沉。
色素性激光術(shù)后PIH的風(fēng)險因素包括：深膚色人群（ Ⅲ-Ⅳ 型）、皮損部位（四肢較面部更容易遺留PIH）、治療終點反應(yīng)判斷不當(dāng)、治療能量過高以及未做好防曬。
其中，治療終點反應(yīng)判斷不當(dāng)、治療能量過高是色素性激光術(shù)后出現(xiàn)PIH的主要原因。
色素性激光在治療表皮斑（黑色素沉積在表皮層）時，終點反應(yīng)建議為灰白或者色斑顏色加深，而不是霜白。當(dāng)出現(xiàn)霜白反應(yīng)時，說明能量偏高，出現(xiàn)PIH的風(fēng)險增大。
國外學(xué)者觀察了采用不同能量532 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光治療日光性黑子后出現(xiàn)PIH的幾率。結(jié)果顯示，高能量組即刻出現(xiàn)霜白的終點反應(yīng)，術(shù)后遺留明顯的PIH。而低能量組色斑顏色變淡，即刻出現(xiàn)灰白的終點反應(yīng)，未出現(xiàn)PIH[2]。
建議在使用色素性激光治療色素性皮損時，應(yīng)常規(guī)進行光斑測試，根據(jù)終點反應(yīng)選擇合適的治療參數(shù)。
g-i：高能量組，形成PIH；J-l：低能量組，未出現(xiàn)PIH
圖源：10.1111/j.1468-3083.2011.04385.x
納秒激光 VS 皮秒激光
皮秒激光的優(yōu)勢是脈寬更短，峰值功率更高，可以將色素顆粒擊的更碎。理論上治療色素性皮損效果更好。由于皮秒激光的光聲作用大于光熱作用，理論上形成色沉的風(fēng)險低于Q開關(guān)納秒激光。
然而，目前市場上銷售的皮秒激光設(shè)備普遍存在著總體能量偏高的情況，即在設(shè)置參數(shù)時選擇最低能量，仍然有較高的色沉風(fēng)險。
為了解決這種問題，部分廠家設(shè)計了衰減裝置以降低能量。在沒有衰減裝置的情況下，醫(yī)生可以通過增大光斑，降低能量，從而盡量避免皮秒激光的色沉風(fēng)險。
納秒激光與皮秒激光的比較
圖源：Google
色素性激光術(shù)后有皮膚損傷
色素性激光在使用532nm、694nm或755nm波長治療表皮斑時，術(shù)后通常會出現(xiàn)結(jié)痂現(xiàn)象。在用1064nm波長治療顴部褐青色痣時，通常需要使用高能量，即刻可出現(xiàn)出血點。這些均提示皮膚受到了損傷。
而在使用色素性激光治療文身時，由于色料顏色深、濃度高，吸收光子多，皮膚損傷更重，常常出現(xiàn)紫癜、水皰、結(jié)痂。
對于這些治療反應(yīng)重，有皮膚損傷的情況，除了選擇合適的治療參數(shù)外，需要參照有創(chuàng)激光的護理原則進行術(shù)后護理。
在術(shù)后即刻應(yīng)采用加強冷敷、外擦激素藥膏的方法降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，必要時激素藥膏可擦3-7天。
此外，還應(yīng)采取創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、外用生長因子的手段促進創(chuàng)面愈合。創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境推薦使用水凝膠敷料、凡士林、美寶濕潤燒傷膏等（個人經(jīng)驗）。
研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用表皮生長因子（EGF）不但可以促進創(chuàng)面愈合，還有預(yù)防色沉的作用。
韓國學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用EGF軟膏可預(yù)防Q開關(guān)激光治療日光性黑子后PIH的形成。用法為外擦EGF軟膏4周，每天2次。在術(shù)后8周時觀察療效。結(jié)果顯示，在EGF組，PIH發(fā)生率為7.14%，而在未使用EGF的對照組，PIH發(fā)生率為37.5%[3]。
研究者推測EGF抑制黑色素生成的機制可能是調(diào)節(jié)由激光損傷的角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，主要是前列腺素E2。
外用EGF軟膏4周，未出現(xiàn)PIH
圖源：10.3390/medicina57020166
需要注意的是，韓國學(xué)者觀察的是EGF軟膏。在術(shù)后早期，存在明顯皮膚損傷的情況下，即使是EGF溶液也可以輕易的被皮膚吸收。
但當(dāng)結(jié)痂脫落后，皮膚屏障修復(fù)，國內(nèi)常用的EGF噴劑或凝膠，實際上難以穿透皮膚屏障而發(fā)揮作用。
軟膏具有封閉性，故透皮吸收相對較好。當(dāng)然，我們?nèi)匀豢梢試L試并觀察EGF噴劑或凝膠是否有預(yù)防PIH的作用。
色素性激光術(shù)后反黑的預(yù)防
反黑通常指使用色素性激光治療黃褐斑后色斑顏色加深、面積增大的現(xiàn)象。或者在治療其他色素性皮損時沒有發(fā)現(xiàn)潛在的黃褐斑，由于光電治療誘發(fā)了黃褐斑。
研究表明，24%的顴部褐青色痣混合有黃褐斑。在使用1064nm Q開關(guān)Nd:YAG激光治療顴部褐青色痣時，85%的患者出現(xiàn)了黃褐斑加重[4]。
褐青色痣經(jīng)激光治療后出現(xiàn)黃褐斑
圖源：ISBN: 9787565916861
黃褐斑也常常與雀斑、日光性黑子（曬斑）混合存在?！吨袊S褐斑診療專家共識（2021版）》指出：黃褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并癥：應(yīng)改善黃褐斑后再考慮治療其他合并皮膚病[4]。
經(jīng)玻片壓診等皮膚檢測，確定為色素合并血管型或處于活動期的黃褐斑，不得選擇色素性激光治療，可使用脈沖染料激光或強脈沖光針對血管進行治療。
其他預(yù)防措施包括：前外擦氫醌2周，術(shù)后繼續(xù)外擦氫醌或美白劑。術(shù)前、術(shù)后做好防曬。
對于單純色素型或穩(wěn)定期黃褐斑，建議使用大光斑（6-10mm）、低能量（< 3 J/cm2）的1 064 nm Q開關(guān)Nd:YAG激光治療[5]。
目前，臨床上也常使用大光斑、低能量的1 064 nm皮秒激光治療黃褐斑。當(dāng)能量等參數(shù)設(shè)置不合理（偏高時），單純色素型黃褐斑仍有反黑的風(fēng)險。
至少在以下幾種情況下，需要盡量調(diào)低能量：深膚色者，通過各種皮膚檢測或詢問病史提示有皮膚屏障受損者，如敏感性皮膚、過于干燥的皮膚。
黃褐斑與曬斑、老年斑混合存在
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#小結(jié)
1. 色素性激光的光熱作用或光聲作用可能激惹黑色素細胞，導(dǎo)致PIH。
2. 預(yù)防色素性激光的主要措施為根據(jù)終點反應(yīng)調(diào)節(jié)能量。
3. 色素性激光術(shù)后有皮膚損傷時，應(yīng)按照有創(chuàng)激光術(shù)后創(chuàng)面原則進行創(chuàng)面護理，包括創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、預(yù)防感染和防曬。
4. 色素性激光術(shù)后即刻反應(yīng)重時需要加強冷敷，并立即外擦激素藥膏。必要時，激素藥膏可連續(xù)涂抹3-7天。
參考文獻
[1] 叢林主譯. 皮膚美容激光實用入門[M].河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2022.05.
[2] Negishi, K., Akita, H., Tanaka, S., Yokoyama, Y., Wakamatsu, S., & Matsunaga, K. (2013). Comparative study of treatment efficacy and the incidence of post-inflammatory hyperpigmentation with different degrees of irradiation using two different quality-switched lasers for removing solar lentigines on Asian skin. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 27(3), 307-312.
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[4] Wang, B., Xie, H. F., Tan, J., Xie, H. J., Xu, L. Y., Ding, R., ... & Li, J. (2016). Induction of melasma by 1064‐nm Q‐switched neodymium: yttrium–aluminum–garnet laser therapy for acquired bilateral nevus of Ota‐like macules (Hori nevus): A study on related factors in the Chinese population. The Journal of Dermatology, 43(6), 655-661.
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