見于心胸部的慢性疼痛，多為冠心病心絞痛。由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌一時(shí)性缺血、缺氧，導(dǎo)致胸骨后以及左臂區(qū)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生牽掣痛。典型的心絞痛，表現(xiàn)為心前區(qū)突然發(fā)作劇烈的疼痛，疼痛的特點(diǎn)多為鈍痛，伴有緊縮感、堵塞感，恐懼感，疼痛向左肩臂反射，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘后消失，常見于四十歲以上的腦力勞動(dòng)者，多由于勞累過度或情緒激動(dòng)而誘發(fā)。在典型的心絞痛發(fā)作之前，有的患者心胸區(qū)長(zhǎng)期有隱痛、沉悶、憋氣等不適感，由于疼痛的性質(zhì)不明，部位不準(zhǔn)，界限不清，心電圖檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的改變，而耽誤治療。

心絞痛在《素問·謬刺論》中稱作“卒心痛”、“厥心痛”，在《金匱要略》中，稱之為“胸痹”?！督饏T要略》有“胸痹心痛短氣病”專篇，認(rèn)為其病因、病機(jī)為 “陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，其癥狀特點(diǎn)有“胸背痛”、“胸痛徹背，背痛徹胸”、“喘息咳唾，短氣不足以息”、“胸滿”、“氣塞”、“不得臥”、“脅下逆搶心”等癥，并指出“胸痹緩急”，即胸痛有時(shí)緩和，有時(shí)劇烈發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)?！督饏T要略》還提出了溫寒通痹、化痰去濕、溫陽補(bǔ)虛等重要治療原則和九首有效的治療方劑，對(duì)后世有深遠(yuǎn)的影響，至今仍然有指導(dǎo)意義和臨床使用價(jià)值。

驗(yàn)案舉隅

案例一：冠心病，心絞痛

于某，女，69歲，教師，長(zhǎng)沙人， 2005年11月9日初診。

患者十年前確診為冠心病三期，心電圖檢查ST波改變，血脂、膽固醇長(zhǎng)期偏高，反復(fù)發(fā)作心絞痛。過去心絞痛時(shí)，服丹參滴丸、救心丸很快緩解，近年來，效果越來越差，由于心絞痛頻發(fā)，最近一年，每個(gè)月須進(jìn)醫(yī)院搶救一、二次，初診時(shí)，剛出院兩天，患者有慢性胃炎、慢性膽囊炎史，膽囊已切除。察其面色潮紅，精神疲憊，少氣懶言，動(dòng)則氣喘，詢其睡眠不佳，終日心忡，心胸部隱隱悶痛，嚴(yán)重時(shí)，劇烈絞痛，汗出，頭暈欲倒，口苦，舌紅，胖而有黃膩苔，手足冷，脈沉細(xì)澀。此為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，以虛為主，處以雙解瀉心湯加減：

    紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛各15克，五味子、遠(yuǎn)志、郁金、栝樓皮、半夏、枳實(shí)、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，黃連、合歡花各5克，14劑。

11月25日二診：服上方后，感覺精神好轉(zhuǎn)，走路比以前有力，睡眠也有改善，心絞痛似乎要發(fā)作，但未發(fā)作，隱痛仍有，手足轉(zhuǎn)溫，口苦減輕，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。原方略作調(diào)整，續(xù)服14劑：

紅參須25克，附子、麥冬、茯神、石斛、棗仁各15克，五味子、遠(yuǎn)志、郁金、栝樓皮、半夏、枳實(shí)、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，蓮子心6克，14劑。

12月12日三診：服上方后，患者已經(jīng)連續(xù)一個(gè)月心絞痛未發(fā)作，精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，每天散步、做一些日常家務(wù)，仍感精力不足，勞累時(shí)，胸部偶爾悶痛，舌胖淡，脈沉細(xì)。上方加減為丸緩圖：

紫河車、仙靈脾各30克，紅參須25，三七20克，附子、麥冬、茯神、耳環(huán)石斛、棗仁各15克，蓮子心、五味子、遠(yuǎn)志、郁金、栝樓皮、半夏、枳實(shí)、甘松、血竭、琥珀、丹參各10克，蛤蚧1對(duì)，蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10克，飯后開水送服。一料藥大約可服一個(gè)月。

患者服上方一年多，病情一直穩(wěn)定，心絞痛基本未發(fā)作，能夠料理自己的生活，勝任輕微日常家務(wù)。

原按　冠心病心絞痛，西醫(yī)的常規(guī)藥物是硝酸甘油片，中醫(yī)每每以活血化瘀為治，救心丸、丹參滴丸為常用的中成藥，該類中西藥使用方便，見效快，緩解疼痛的作用大，對(duì)避免心絞痛患者猝死或心血管的進(jìn)一步損害，起了重要作用。然而，我認(rèn)為，這只是治標(biāo)之法，非治本之途。瘀血阻滯，或痰瘀阻滯，這是心絞痛形成的標(biāo)，其本是心臟之陽氣虛、氣陰虛、氣血虛，元?dú)鉄o力推動(dòng)，血行不旺不暢，才導(dǎo)致痰瘀停滯，引發(fā)心絞痛。從西醫(yī)的角度來看，冠心病心絞痛的患者往往伴有心肌勞損的病史。《金匱要略》胸痹篇中治療心絞痛的處方，既有理氣化痰的“栝蔞薤白半夏湯”以治標(biāo)，又有溫陽補(bǔ)氣的“人參湯”以治本，這就給我們提供了一種該病須標(biāo)本兼治的寶貴思路。本案患者長(zhǎng)期服救心丸、丹參滴丸，開始雖然能夠緩解一時(shí)之痛，但并沒有阻止疾病的發(fā)展，而且效果越來越差，最終每月須到醫(yī)院搶救，生存質(zhì)量下降，不能不說，這是長(zhǎng)期以來只治其標(biāo)，忽視治本的結(jié)果。初診所見到的狀況，已是寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，幸而心絞痛處于緩解期，標(biāo)實(shí)尚不嚴(yán)重，故急投雙解瀉心湯，以治本為主?；颊唠m然有口苦、舌苔黃膩等內(nèi)熱之象，但不可過于看重，以至于不敢用溫藥，這可能是患者歷來有慢性胃炎、慢性膽囊炎所致，方中的黃連，可清心、膽、胃熱，即為此而設(shè)，用量宜輕。方中重用附子、人參，合麥冬、五味子、石斛，溫陽、益氣、養(yǎng)陰而治本，遠(yuǎn)志、茯神、郁金、合歡花寧心而調(diào)神，栝樓皮、半夏、枳實(shí)化痰理氣，甘松、琥珀活血止痛。二診守原方不變，但以蓮子心代替黃連，棗仁代替合歡花，因?yàn)樯徸有纳魄逍慕?jīng)之虛熱，不若黃連之苦燥，棗仁同樣可安神，兼有補(bǔ)肝養(yǎng)心的作用，使得全方進(jìn)一步朝治本的方向靠攏。三診加三七、血竭、蛤蚧、紫河車、仙靈脾，加強(qiáng)活血化瘀，溫陽補(bǔ)腎兩個(gè)環(huán)節(jié)，為蜜丸緩圖，則使頻繁發(fā)作的心絞痛終于全部緩解，長(zhǎng)期穩(wěn)定。

評(píng)述 直接采用冠心病、心絞痛作為病證名診斷，中西醫(yī)皆可接受，以仲景“栝樓薤白半夏湯”治其標(biāo)，以“人參湯”治其本，更顯得直白暢達(dá)，一目了然，如此“現(xiàn)代中醫(yī)”的表述正是仲景學(xué)術(shù)原生態(tài)的精神體現(xiàn)，也是對(duì)當(dāng)今學(xué)界過分偏重“名詞”考證與解說的“咬文嚼字”之風(fēng)的一種反叛，這是本案給予我們的一個(gè)感悟。病史長(zhǎng)達(dá)10年之久的老年冠心病人，作者以價(jià)廉天然的“草根樹皮”終起沉疴，說明對(duì)某些疑難頑癥的治療，中醫(yī)療效較之西醫(yī)并不遜色，這又是本案給予我們的一個(gè)啟示。

案例二：風(fēng)濕疼痛，冠心病，胸悶痛

張某，女，52歲，干部，長(zhǎng)沙人，2005年1月12日初診。

患者全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，胸悶痛，頭痛，頭暈，畏冷，檢查有冠心病、頸椎病，腦供血不足。自述從1999年子宮肌瘤手術(shù)后即如此，每遇天冷或變天加劇。察之面色恍白，舌胖淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱，此為陽氣虛弱，不能溫煦周身，當(dāng)溫陽散寒，擬用改訂三痹湯加減：

栝樓皮25克，黃芪、白術(shù)、白芍、丹參、紅棗各15克，炙川烏（加蜂蜜30克先煎一小時(shí)）、桂枝、紅參、茯苓、當(dāng)歸、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克，7劑。

2月5日二診：上方服14劑后，感到全身轉(zhuǎn)暖，身痛、頭痛均消失，無口干、咽喉疼痛等“上火”之象，效方不改，續(xù)服14劑。

9月26日三診：間斷服上方，情況一直平穩(wěn)，五天前因受寒，又出現(xiàn)怕冷，頭痛，頭暈，頸脹，惡心，欲嘔，胸悶痛，有痙攣感，全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，仍用上方加減，湯、散并投：

葛根、茯苓、澤瀉各30克，蒼術(shù)、黃芪、白芍、紅棗各15克，桂枝、附片、當(dāng)歸、炙甘草、川芎、生姜各10克，14劑。

九節(jié)菖蒲、香附子各60克，紅參50克，三七、琥珀、丹參、血竭、丹參、茯神、蒼術(shù)各30克，雞血藤、遠(yuǎn)志各15克，鹿茸10克，  研末，每日3次，每次3克，飯后開水送服。

患者按照以上藥方，以散劑為常服藥，偶爾服幾劑湯藥，至2007年3月，始終狀況良好，身痛、頭痛、胸悶痛均未發(fā)作。

原按　本案全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，懷疑有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，做過各種檢查，最終被排除，但多年來，只能靠每天服解熱鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，又因?yàn)樾貝炌础㈩^痛，檢查為冠心病、頸椎病，服各種治療心腦血管疾病的西藥，均無法消除疼痛，以至于患者對(duì)治療幾乎喪失信心。從中醫(yī)的辨證角度來看，病因起于婦科手術(shù)之后，氣血大虧，又素體陽氣不足，故每遇天冷或天氣變化則加劇，從脈舌觀察，與上述病機(jī)相吻合，故一診用《張氏醫(yī)通》改訂宣痹湯。此方托名于《婦人大全良方》三痹湯，實(shí)則張仲景的烏頭湯、黃芪桂枝五物湯、真武湯、防己黃芪湯等方的合方，純走陽剛的路子，是溫陽益氣、祛除寒濕，宣痹止痛的效方，合栝蔞薤白半夏湯以宣通心胸的陽氣。方證相符，故患者服后感覺舒暢，間斷服用長(zhǎng)達(dá)半年。二診因?yàn)轭i椎病發(fā)作，稍作變通，用桂枝加葛根湯、茯苓澤瀉湯加黃芪、蒼術(shù)、附子之類，仍然以溫陽、祛寒、利濕為治，并以蒲輔周先生的雙和散加鹿茸以溫陽、蒼術(shù)以燥濕，把重點(diǎn)放在心腦血管疾病方面，長(zhǎng)期服藥，得以痊愈。

評(píng)述 患者積風(fēng)濕疼痛、冠心病、頸椎病于一身，西醫(yī)暫置風(fēng)濕、頸椎病于不顧，先從冠心病入手治療，雖符合醫(yī)學(xué)的原則，但諸證依然。作者辨證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，用《張氏醫(yī)通》改訂宣痹湯，“一石三鳥”，方證相符，守法守方，效果漸顯，二診以變通之法急應(yīng)頸椎病之作，并加強(qiáng)溫通擴(kuò)冠之品以治心陽痹阻之本，證辨法定，方準(zhǔn)藥精，喜收全功。筆者曾以大劑參附龍牡湯加味，治愈一六旬男患，心梗史5年，腦梗史3年，陽氣脫失、氣短汗泄、陰冷如冰之重證，一劑知，五劑大效，月余近痊，后以丸劑緩圖，至今已15年，病情穩(wěn)定。堅(jiān)信，中醫(yī)不僅能治病，而且能治大病、重病、疑難病，關(guān)鍵在于——我們必須下真功夫、花大氣力將中醫(yī)精髓繼承下來并傳遞下去?。?！