【病因病機(jī)】
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。具體言之，或素體陽衰，胸陽不振，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，血行不暢，不通則痛；或飲食不當(dāng)，過食肥甘生冷，飲酒過度，脾胃受損，運(yùn)化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，發(fā)為心痛；或情志失調(diào)，終日伏案，思慮勞心，氣機(jī)失暢，可致胸陽不振；或思慮傷脾而致痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽；或郁怒傷肝，致肝失條達(dá)，疏泄失常，氣滯血瘀，心脈痹阻，皆可致心脈不通而痛?；蚰昀象w衰，年過半百，腎氣漸虧，腎陽不足則不能鼓舞五臟之陽，可致心陽不振，心氣不足，血脈運(yùn)行不利而發(fā)??；腎陰不足則不能滋養(yǎng)五臟之陰，腎水不能上濟(jì)于心，則陰傷氣耗，心脈失于充養(yǎng)而運(yùn)行滯澀；或陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，痰淤痹阻，皆致胸陽不運(yùn)，心脈阻滯而發(fā)為本病。
綜上所述，本病病理性質(zhì)以虛實(shí)夾雜為主，病理因素主要為陰寒、淤血、痰濁、氣滯和熱邪，病機(jī)主要在于心脈不通，或不通則痛，或不榮而痛，其病位在心，涉及肝、脾、腎等臟腑。
【診斷要點(diǎn)】
一、西醫(yī)診斷要點(diǎn)
1. 心絞痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，可放射至頸、下頜、左肩胛或右前胸，疼痛可很輕或僅有左前胸不適發(fā)悶感。心絞痛病人往往伴有表情焦慮，重者有瀕死的恐懼感，出汗，膚色蒼白，血壓可略有升高或降低，心率可快可慢，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音、第四心音，可有房性及室性奔馬律，還可有第二心音分裂、交替脈等。
2. 心絞痛可分為勞累性和自發(fā)性兩類，前者又可進(jìn)一步分成初發(fā)型、穩(wěn)定型和惡化型，后者包括變異性心絞痛。
3. 靜息心電圖約半數(shù)以上可正常。心絞痛發(fā)作時(shí)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，可出現(xiàn)ST段水平或下垂型壓低，伴或不伴有T波平坦、雙向或倒置，變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可見ST段抬高，必要時(shí)做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素心肌顯影及冠狀動(dòng)脈造影。
2. 本病診斷要點(diǎn)如下：①男性40歲以上，女性45歲以上，有高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史。②臨床有典型心絞痛發(fā)作。③有不典型心絞痛發(fā)作，靜息或發(fā)作時(shí)心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)ST—T缺血性改變。具備②、③任何一項(xiàng)，參考第①項(xiàng)即可診斷。
二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)
1. 辨清虛實(shí)：一般發(fā)時(shí)以實(shí)證為主，起病急，疼痛較甚，胸部憋悶；如受寒而發(fā)，胸痛急劇，舌苔白滑者，偏于陰寒；胸中悶塞而痛，舌苔濁膩者，偏于痰濁；胸部板痛如刺，舌質(zhì)有紫氣瘀點(diǎn)者，偏于血瘀。無痛期或久病則多屬虛證，為心及脾、肝、腎同病，陰陽氣血虧虛。
2. 辨疼痛性質(zhì)：胸痹疼痛?？煞譃閻炌础⒋掏?、絞痛、灼痛等類型，悶痛常以痛無定處，悶重而痛輕為特征，以氣滯所致者為多；灼痛均由火熱所致，常伴有舌紅、脈數(shù)等癥狀；刺痛以疼痛部位固定不移或伴有舌質(zhì)紫暗、瘀斑、脈澀等癥狀；絞痛為疼痛如絞，歷時(shí)短暫難忍，甚者有頻死感，常多在夜間發(fā)作，遇寒易發(fā)，多因勞累、七情所傷或飲酒等因素而誘發(fā)。
3. 辨部位、頻率：一般而言，部位不固定者病情輕淺，疼痛固定者病情深重，偶爾發(fā)作者病情較輕，頻繁發(fā)作時(shí)病情較重，疼痛持續(xù)的時(shí)間為瞬息即逝者病情較輕，持續(xù)難緩者病情較重，疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天者病情更甚。
【辨證施治】
一、治療原則
本病的治療原則應(yīng)遵循急者治標(biāo)，緩則治本的原則；發(fā)作時(shí)驅(qū)邪為主，扶正為次，及時(shí)緩解心痛，“以通為補(bǔ)”；緩解期則扶正為主，驅(qū)邪為次，“以補(bǔ)為通”。祛邪治標(biāo)常以暢調(diào)氣機(jī)、活血化瘀、化痰泄?jié)帷亟?jīng)散寒為主，扶正固本常用益氣養(yǎng)陰、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)氣助陽為法。
二、分證論治
1. 寒凝心脈證
主證 卒然胸痛如絞，形寒，感寒痛作或加劇，甚則胸背徹痛，面色蒼白，四肢厥冷，出冷汗，短氣心悸，脈沉遲，舌苔白。
治法 祛寒活血，宣痹通陽。
方藥 當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥物如：當(dāng)歸12克，桂枝l0克，甘草、通草各5克，細(xì)辛3克，大棗8枚。
若寒甚而心背徹痛者，可加用烏頭赤石脂丸，或于上方中加制附片、蓽菝各10克以辛溫散寒止痛；若痛劇而見四肢不溫，冷汗出等，可即予蘇合香丸含服以芳香化濁，溫開通竅。
2. 痰濁閉阻證
主癥 胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多。苔濁膩，脈滑。
治法 通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。
方藥 瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、法半夏各12克，陳皮10克，白蔻仁3克，干姜5克。
如痰濁較甚者，加石菖蒲、枳實(shí)、厚樸各l0克以行氣化痰；如痰多咳嗽者，加杏仁10克，茯苓15克以化痰止咳；如舌苔黃膩，痰黃者，去辛熱之品，加竹茹12克、膽星、黃連各3克，天竺黃l0克以清熱化痰；如胸悶氣塞較甚，加桔梗、蘇梗、制香附各1 2克行氣寬胸。
3. 心血瘀阻證
主癥 心胸疼痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜更甚，日久不愈，時(shí)有心悸不寧，舌紫暗或有瘀斑，舌下脈青紫，脈澀，或有結(jié)代。
治法 活血化瘀，通脈止痛。
方藥 血府逐瘀湯加減。常用藥物如：桃仁12克，紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝、赤芍、枳殼各10克，川芎、桔梗、柴胡各5克，甘草3克。
如胸痛較甚者，去生地、牛膝，加降香6克，郁金、延胡索各l0克，丹參15克以加強(qiáng)行氣活血止痛；如胸部悶脹，氣滯明顯者，加檀香6克、蓽菝10克以理氣止痛；如痛劇，伴惡寒肢冷者，加細(xì)辛3克，桂枝l 0克以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。
4. 心腎陰虛證
主癥 胸痛時(shí)作，或灼痛、或兼胸悶，心悸，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅津少，或有紫斑，脈細(xì)帶數(shù)或細(xì)澀。
治法 滋養(yǎng)心腎、活血通絡(luò)。
方藥 以左歸飲加減。常用藥物如：熟地15克。山藥12克，枸杞、茯苓、山茱萸各10克，炙甘草3克。
若見心悸、盜汗、心煩不寐等心陰虛明顯者，加麥冬15克，柏子仁、酸棗仁各10克，五味子6克以滋陰養(yǎng)心；如胸悶且痛者，加當(dāng)歸、郁金各10克，川芎6克，丹參15克以活血止痛；如有頭暈，目眩，舌麻肢麻，面部烘熱者，加制首烏、女貞子各15克，生石決明、生牡蠣各30克以滋腎平肝。
5. 氣陰兩虛證
主癥 胸悶胸痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。
治法 益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。
方藥 生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥物如：黃芪、黨參、杭芍各15克，白術(shù)、茯苓、熟地各12克，麥冬、當(dāng)歸、炙遠(yuǎn)志、陳皮各10克，五味子、甘草各6克。
若陰虛較甚者，可加入玉竹15克，生地15克以養(yǎng)陰生津；如氣虛較甚，見自汗，納呆，便溏，神倦者，去麥冬、當(dāng)歸、熟地，加山藥15克，炒扁豆12克，木香6克以健脾益氣；如心胸疼痛，舌質(zhì)紫暗者，可加丹參15克，赤芍、郁金、紅花各l 0克，另給三七粉沖服活血通絡(luò)止痛。
6. 陽氣虛衰證
主癥 胸悶氣短，或心痛時(shí)作，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。
治法 益氣溫陽，活血通絡(luò)。
方藥 用參附湯合桂枝去芍藥湯。常用藥物如：紅參10克(另煎)、制附片(先煎)、桂枝、生姜各10克，炙甘草6克。
若腎陽虛較著，夜尿多者，加鎖陽、巴戟天、鹿角膠各10克溫腎攝納；如心陽虛較著，并見脈結(jié)代或遲緩者，紅參可用至15克，炙甘草用至10克，加細(xì)辛1．5克以補(bǔ)心陽復(fù)脈氣。
【驗(yàn)方偏方】
1. 黃芪10克，黨參10克，甘草5克，旋覆花10克，廣郁金10克，丹參10克，三七粉3克。每日1劑，水煎服。
2. 五靈脂（醋制）10克，生姜3克。共搗碎，每次3克，沖服，每日1~2次。適用于胸痹淤血阻滯者。
3. 參七散：高麗參、大田七。上二藥等份，研極細(xì)末，和勻，每次1克，每日2~3次，開水或少許葡萄酒送下。適用于冠心病心肌勞損，時(shí)覺心前區(qū)悶痛者。
4. 丁桂香散：丁香1.5克，肉桂1克，檀香0.5克。共為末，為1日量，分2次服。適用胸痹心痛。
5. 全蝎3克（焙干），蜈蚣3條（焙干），黃芪30克共為細(xì)末，每日3次，每次12克，開水沖服。 若氣虛明顯者，用紅參15克，煎湯沖服；陰虛津傷者，用麥冬15克，玉竹15克克，煎湯沖服；陽氣虛者，用參附湯沖服；便秘者，加制大黃9克，煎服（便通即停）
6. 三七粉3克，肉桂粉1.5克，當(dāng)歸30克。當(dāng)歸煎湯沖服三七粉，肉桂粉，1日分3次服。
7. 補(bǔ)心合劑：黨參、川楝子各15克，桂圓肉、菖蒲、生山楂、炒麥芽、當(dāng)歸各10克，龍骨、牡蠣、炒棗仁各20克，熟地6克.水煎500ml瓶裝，高壓消毒備用。每次服100mg，每日3次，30天為1療程。
8. 止痙散：全蝎、蜈蚣各3克（焙），黃芩30克。共為細(xì)末，每日3次，每次12克，開水沖服。如病情重者，上方加至每日4次，病情緩解后，仍需服上方鞏固療效，但劑量可減半。
9. 毛冬青100克，用水浸泡24小時(shí)，煎4小時(shí)后濃縮成20ml，每日一劑，分2次服。適用于胸痹各型。
10. 丹參10克，紅花10克。將以上藥物制成流浸膏，涂于胸前區(qū)。
11. 虻蟲煎：虻蟲6~12克，陳皮12克，氣虛加黨參15克，陰虛加玉竹12克 。水煎服，每日1劑，30天為1療程。主治冠心病心絞痛。
12. 蒸豬心：豬心1個(gè)，朱砂、高麗參、川貝母各3克。豬心剖開一半，再用朱砂研細(xì)，高麗參切片，如有咳嗽加川貝母研末（不咳嗽不必加），同入豬心內(nèi)用線縫密，放入大碗內(nèi)，上鍋蒸熟去線，一并食用。每隔一日照前法食一次，吃5個(gè)后病況好轉(zhuǎn)，再每隔2日吃一個(gè)，吃5個(gè)后漸覺好轉(zhuǎn)，又隔3~4天吃一個(gè)，至痊愈為止。主治心痛徹背。
【針灸推拿】
一、 針灸治療
主穴兩組：1、心俞、巨厥、心平；2、厥陰、膻中、內(nèi)關(guān)。配穴：陰虛者配三陰交或太溪；陽虛者配豐隆或肺俞；血瘀者配膈俞或血海。針刺背部穴位時(shí)，針尖斜向脊椎，勿穿透胸壁。有酸、麻、脹、走串等針感后，刮針2分鐘即起針。四肢及胸腹穴位，針感得氣后留針20分鐘。
二、 按摩推拿
1. 靈道穴按摩：以拇指輕柔靈道穴1分半鐘，再重壓按摩2分鐘，最后以輕柔1分半鐘結(jié)束。每日1次，15次為1療程。
2. 至陽穴按壓：病人捶背低頭，肩胛下角與脊背正中線相交處即是至陽穴。治療時(shí)持5分硬幣一枚，硬幣邊緣橫放在至陽穴處，適當(dāng)用力按壓。心絞痛發(fā)作時(shí)，按壓該穴能迅速緩解疼痛，起效時(shí)間多為5-10秒，有效作用時(shí)間20-25分鐘，預(yù)計(jì)按壓3-6分鐘，可預(yù)防心絞痛發(fā)作。
【臨證備要】
一、 發(fā)作期與緩解期治療備要
心絞痛發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，在緩解期則以本虛為主。故在冠心病心絞痛的辨證治療中，應(yīng)遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的治療原則。
在心絞痛發(fā)作期以實(shí)證為多，治療以活血祛瘀、化痰泄?jié)?、疏通心脈為主，但因本病多以年老體弱者居多、其臟腑功能失調(diào)，且患病日久，心氣易受其累，心氣不足，帥血無力，血脈滯澀，以至淤血、痰濁阻遏。因此，亦要注意補(bǔ)養(yǎng)心氣，通補(bǔ)兼施。通而無度可以傷正，不利于病情的緩解。
心絞痛緩解期應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、溫助心陽等治療以固根本，防止心絞痛復(fù)發(fā)。但應(yīng)注意補(bǔ)而有節(jié)，不致礙邪，通而有度，不致傷正。
治療心痛貴乎神速，我們通常采用針灸法或選擇中藥氣霧劑（寬胸氣霧劑等）、舌下含化劑（神速救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸等）或注射劑（丹參注射液、川芎嗪、毛冬青等注射液等）進(jìn)行治療，以求迅速緩解心痛。心痛緩解之后再用生脈散、人參湯、參芪地黃湯等補(bǔ)益方劑以調(diào)和陰陽，補(bǔ)益臟腑以固根本。
二、 中西醫(yī)結(jié)合治療備要
目前，對(duì)于心絞痛的治療，西醫(yī)藥已有一套較為完善的治療體系。但是，諸多研究治療表明，中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛可達(dá)到更好的治療效果。
心絞痛發(fā)作時(shí)，通過休息、吸氧、服用擴(kuò)冠、解痙等中西藥物往往可以迅速緩解心前區(qū)疼痛等證候。但如上述處理疼痛不能緩解，或發(fā)作越來越頻繁，持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)，則要警惕發(fā)展成為心肌梗死的可能。
有研究表明，益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀化痰藥能改善冠心病患者異常的甲皺微循環(huán)；益氣溫陽、活血祛痰藥能降低全血比粘度、血漿比粘度、血液粘滯性和紅細(xì)胞電泳時(shí)間；益氣活血化瘀、芳香溫通藥能改善冠心病患者血小板粘附性和聚集性。因此，根據(jù)辨證分型結(jié)果對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛病人適當(dāng)選用上述中藥可有效的預(yù)防或抑制粥樣斑塊的破裂、出血或血栓形成，以緩解冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的進(jìn)程，防止完全阻塞進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。
多種中藥有增加冠脈血流量的作用，如赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、益母草、川芎、五靈脂等，而丹參、紅花、桃仁、劉寄奴，雞血藤等尚有降低心肌耗氧量的作用，赤芍、當(dāng)歸可增加心輸出量，紅花、丹參、蘇木、川芎等尚可減慢心率。通過上述這些綜合作用，可以減輕心肌缺血，、損傷，預(yù)防壞死的發(fā)生。
同時(shí)，積極治療高脂血癥、高血壓病和糖尿病等與冠心病心絞痛密切相關(guān)的慢性疾病，對(duì)提高療效大有裨益。
對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛要堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療，這對(duì)于提高療效大有益處。 【驗(yàn)案舉隅】
驗(yàn)案一
陳某，男，65歲。1994年5月20日初診?；颊咝貝灤掏捶磸?fù)發(fā)作已5年余，曾在某醫(yī)院檢查心電圖提示冠狀動(dòng)脈供血不足，診斷為冠心病心絞痛。多次服用中藥湯劑及西藥治療，效果不明顯。胸悶刺痛發(fā)作時(shí)，需含服硝酸甘油片才能緩解。
1周來因勞累、情緒不暢，胸悶刺痛加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，伴心悸氣短，納食減少，心煩不寐。查心電圖提示：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.075~0.12mv，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，符合冠心病惡化型勞累性心絞痛。觀其舌暗淡，邊有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)而結(jié)代；辨證屬氣虛血瘀、痰濁阻胸，治宜益氣通脈為法，方用益氣通脈湯加減，藥用黃芪30克，黨參15克，川芎12克，丹參15克，桂枝9克，紅花6克，石菖蒲15克，郁金9克，威靈仙15克，酸棗仁15克，遠(yuǎn)志6克，內(nèi)金9克。水煎服。
二診：服藥3劑，胸悶痛明顯改善，復(fù)查心電圖: V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移≤0.05mv，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。藥已中病，仍守上方服20劑后，諸癥悉除。心電圖恢復(fù)正常。為鞏固療效，囑繼續(xù)守方治療1個(gè)月，兩天服1劑。隨訪半年，病情穩(wěn)定，工作正常。（吳光烈醫(yī)案）
按語：
對(duì)冠心病心絞痛吳氏根據(jù)臨床體會(huì)，其認(rèn)為本病發(fā)生的根本原因是正氣虛，病理關(guān)鍵是氣滯血瘀，痰濁阻胸，心脈不暢。故治療應(yīng)從益氣通陽，活血化瘀，化痰降濁，理氣寬胸入手。益氣為治本，活血降濁行氣為治標(biāo)，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)同施。方中用黃芪補(bǔ)氣升陽為要藥，合黨參益氣補(bǔ)心健脾，以達(dá)扶正固本作用；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、補(bǔ)血生新；川芎、紅花、丹參活血祛瘀，生血通絡(luò)；郁金、石菖蒲開竅解郁，行氣逐痰，通陽散結(jié)；威靈仙宣通五臟，行十二經(jīng)，消痰破積；桂枝能壯心陽，通利血脈；炙甘草既可補(bǔ)氣，又可調(diào)和諸藥。諸藥合用，使心氣足，血脈充，淤血除，胸痹得愈矣。
驗(yàn)案二
楊某，女，70歲。1994年1月31日初診?；颊哂趦稍虑耙蚬谛牟〈竺娣e心肌梗死入某醫(yī)院搶救。出院后，因氣候突變，寒流襲來，又感胸部悶脹，氣短，心前區(qū)隱隱作痛，兩肋亦持痛不休，左手臂脹麻；伴有咳吐白黏痰，腹脹，大便干燥等癥；患者精神緊張，夜寐易發(fā)驚悸。視其舌苔白膩，脈來沉弦而滑。脈癥合參，辨為胸陽痹阻，痰濁凝聚，心胸脈絡(luò)不通則痛。治宜宣痹通陽，豁痰通絡(luò)止痛。疏方藥用糖瓜蔞30克（先煎），薤白6克，半夏15克，旋復(fù)花10克，紅花10克，茜草10克，桂枝10克，丹參20克，郁金10克，木香10克，紫降香10克。
二診：服5劑后，胸滿、胸痛大為緩解，咳痰減少，夜睡已能成寐。又續(xù)服5劑，諸癥皆安。（劉渡舟醫(yī)案）
按語：
“胸痹”一證，與西醫(yī)學(xué)所謂的“冠心病”比較類似，《金匱要略》將本證病因病機(jī)概括為“陽微陰弦”四字?！瓣栁ⅰ保创缑}來微，主胸中陽氣不足；“陰弦”，指尺脈見弦，主在下痰濁水邪反盛?！侗婷}法》云：“陽脈不足，陰往乘之?！惫市仃柌徽?，反使下焦之陰邪乘虛犯上，使心脈痹阻，氣血不通?！端芈劇ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！币虼?，導(dǎo)致了胸痹心痛的證候發(fā)生。至于兩脅疼痛之原委，亦屬胸痹脅逆氣沖之類。劉氏認(rèn)為本證的治療用溫通胸陽，化痰宣痹，佐以疏肝理氣通絡(luò)之法。以瓜蔞薤白半夏湯、旋復(fù)花湯及顛倒木金散三方相合。用瓜蔞薤白半夏湯通陽開痹，宣化痰濁之邪；旋復(fù)花湯活血通絡(luò)止痛，斡旋胸脅之氣；顛倒木金散則專以疏肝理氣，而行氣血之滯為特長(zhǎng)也。
驗(yàn)案三
阮某某，男。62歲，干部。1986年12月22日初診?；几咝貝灡餁?，善太息，右肋疼痛已于十余年。曾經(jīng)在某西醫(yī)院確診為“冠心病”，“膽囊炎、膽石癥”。近日來，入夜則發(fā)胸痛，痛如針刺并放射背部，每次持續(xù)約3—5分鐘，伴胸悶緊束感，痰涕黃稠，咽干喜飲，大便不成形，日行2、3次，小溲正常，舌淡邊有瘀斑，苔薄白，脈澀結(jié)代。證屬胸陽痹阻，氣滯血瘀，不通則痛；治宜溫通胸陽，活血祛瘀；方擬京丹參10克，歸尾5克，降香5克，瓜蔞18克，薤白9克，赤芍9克，川芎3克，半夏5克，云苓10克，蘇梗5克，粉甘草5克，3劑。
復(fù)診，藥后胸痛程度及疼痛次數(shù)均減。再服原方3劑后，胸痛已除，但仍有胸悶，氣短，痰涕多，苔白厚，脈澀；分析上述諸癥乃痰瘀互阻之侯，治宜燥濕化痰，活血化瘀。方擬半夏6克，陳皮4克，茯苓10克，甘草4克，紫蘇4克，杏仁5克，丹參10克，降香5克，川芎4克，川樸5克，藥后疼痛逐漸緩解，前后服藥20劑，諸癥完全消失。隨訪5個(gè)月，胸痛未再發(fā)作. （鄭蓀謀醫(yī)案）
按語：
鄭氏根據(jù)自己對(duì)冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，將本醫(yī)案病機(jī)特點(diǎn)歸結(jié)為胸陽痹阻而至氣滯血瘀。血脈的運(yùn)行，須倚胸陽溫煦，若胸陽不足或胸陽被郁，均可導(dǎo)致濁陰上逆，阻遏清陽，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰阻的病理變化。法當(dāng)溫通以治。鄭氏取《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯和活血化瘀藥治之，方中瓜蔞、薤白豁痰宣痹、通陽止痛；半夏、陳皮化痰行氣；茯苓、甘草健脾益氣；蘇梗、降香理氣寬胸；丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血化瘀、通絡(luò)止痛；因藥證相符，故獲良效。
驗(yàn)案四
楊某，男性，72歲，干部。1992年3月18日初診。主訴：發(fā)作性胸悶疼20年，加重1個(gè)月?；颊?972年因胸悶憋氣，心前區(qū)悶疼來我院門診檢查，診為“冠心病”，間斷服用擴(kuò)張血管藥物治療，病情尚穩(wěn)定。1989年因勞累后心前區(qū)悶疼頻發(fā)，以“冠心病，勞力型心絞痛”收住我院內(nèi)科病房。經(jīng)予心痛定、消心痛、氨酰心安等藥物口服，病情好轉(zhuǎn)出院。近1個(gè)月來，胸悶憋氣加重。左前胸脹悶而疼，服以上藥物癥狀改善不明顯而來中醫(yī)科診治?，F(xiàn)證：心前區(qū)悶脹而疼，胸悶憋氣，心悸氣短，頭暈乏力，納差食呆，形體肥胖，舌質(zhì)暗、苔白膩，舌體胖邊有齒痕，脈沉細(xì)。辨證屬胸陽不振、心血瘀阻；治宜宣痹通陽、活血止痛；方擬瓜蔞薤白湯合丹參飲加味；處方藥用瓜蔞20克，薤白12克，丹參15克，檀香10克，砂仁10克，半夏10克，川芎10克，紅花10克，當(dāng)歸10克，香附10克，川楝子12克，元胡10克，三七粉3克（分沖），7劑，水煎服。
二診：服上方7劑后，胸悶憋氣減輕，心前區(qū)悶疼發(fā)作次數(shù)減少，每周2~3次，頭暈夜夢(mèng)多，舌苔薄略膩，脈細(xì)弦。上方加佛手12克，去當(dāng)歸。7劑。
三診：服上方7劑諸癥減輕，偶有心前區(qū)悶疼發(fā)作，胃脘不適，泛酸，舌苔薄自，脈細(xì)弦。上方加黃連9克。7劑。
四診：服上方7劑，頭暈減輕，心前區(qū)悶疼未作，氣壓低時(shí)惟感胸悶，舌苔薄白、脈細(xì)弦。效不更方，上方繼服7劑。（李介鳴醫(yī)案）
按語：
本案患者年老體虛，素體肥胖，其冠心病臨證表現(xiàn)以胸悶憋氣為主，疼痛以心前區(qū)痞滿悶脹為特點(diǎn)，是因上焦陽氣不足，胸陽不振，陰乘陽位，痰氣交結(jié)，痹阻心脈，不通則痛。故李氏以仲景瓜蔞薤白半夏湯為主加減治療。其中瓜蔞化痰散結(jié)，開胸順氣，專治胸痹伴痰多胸滿者?，F(xiàn)代藥理研究表明瓜蔞有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血脂作用；合薤白、半夏宣痹通陽；川芎、紅花、當(dāng)歸、元胡、三七活血行瘀止痛；香附、檀香、砂仁、川楝子行氣帥血，疏通血脈。全方伍用則通陽散結(jié)，豁痰化瘀，俾胸中陽氣宣暢布達(dá)則清陽盛、濁音退，痞滿悶脹自散矣。
驗(yàn)案五
陳某，女，53歲。初診：1991年3月3日。有心絞痛史3年，常因心情激動(dòng)而誘發(fā)。近1月因與子女吵鬧而胸痛發(fā)作。發(fā)作時(shí)胸悶，胸中如窒，胸痛波及左肩背酸脹，繼則汗出，頭暈乏力。每日發(fā)作兩三次。每次持續(xù)3~7分鐘。發(fā)作時(shí)自測(cè)脈率減慢，口服速效救心丸有效，但不能控制復(fù)發(fā)。平素常胸脅脹滿，有時(shí)失眠。診查：老年女性，一般情況可。心臟聽診心音低鈍，無雜音。1991年3月2日（發(fā)作緩解半小時(shí)后）心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF T波平直，ST段下移約0.07mv。舌青，脈弦。辨證屬胸痛（肝郁氣滯血瘀），治宜理氣活血，處方藥用枳殼12克，防風(fēng)9克，葛根30克，桔梗9克，細(xì)辛3克，川芎6克，炒棗仁18克，甘草6克，水煎服6劑。
二診：初服上方3劑時(shí)發(fā)作次數(shù)明顯減少，疼痛程度亦輕，服后3劑時(shí)似覺效果不顯，仍有時(shí)胸悶胸痛，大便干。前方改川芎9克，加當(dāng)歸9克，丹參15克，瓜蔞18克，水煎服6劑。
三診：服藥期間，胸痛只發(fā)作一次，大便轉(zhuǎn)暢，自覺精神振作。繼續(xù)上方6劑。
四診：胸痛未再發(fā)作，復(fù)查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段略下移。（周次清醫(yī)案）
按語：
周氏認(rèn)為：本案患者有情志因素誘發(fā)，辨為肝郁氣滯證。氣行則血行，氣止則血止，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?；颊哐稣飨缶殉霈F(xiàn)，單以理氣之品可解一時(shí)之氣郁，卻難行死血，淤血作為新的致病因素又會(huì)加重氣郁，令氣血瘀滯之證頑固難處。故于氣藥中合調(diào)血活血之品，理氣調(diào)血方可令氣血運(yùn)行通暢，而病亦向愈。病案方中用柴胡、香附疏肝解郁、行氣止痛；枳殼、陳皮助柴、附增加理氣之效；防風(fēng)引諸藥入經(jīng)，又可緩解心絞痛；桔梗配枳殼，一升一降，有利氣機(jī)的調(diào)節(jié)，葛根經(jīng)現(xiàn)代藥理研究具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、緩解冠狀動(dòng)脈痙攣等作用而特適用于冠心病心絞痛者，炒棗仁以寧心安神，助柴、附疏肝解郁，川芎、細(xì)辛理氣寬胸、活血通脈，特別是用細(xì)辛治療胸痹疼痛，可通竅止痛，通利血脈，可用于胸陽被阻、心脈不通之胸悶疼痛。如《千金要方》細(xì)辛散，其與桂心、瓜蔞、枳實(shí)等同用，治療“胸痹連背痛，短氣”者，臨床應(yīng)用每有效驗(yàn)。
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