原標題：髕骨骨-軟骨骨折55例診治分析
作者：尚延春 黃霄漢 王戰(zhàn)朝
髕骨骨-軟骨骨折因骨折塊較小，不易由 X 線片顯示，容易漏診。其骨折塊于關節(jié)腔內形成游離體，若不及時處理對膝關節(jié)危害極大。我們自 2000 年 5 月～2004 年 6 月治療該類型骨折 55 例，取得了良好療效。
一、一般資料
本組 55 例，男 29 例，女 26 例；年齡 6～32 歲，平均 16 歲。其中左側 33 例，右側 22 例。致傷原因：行走扭傷 20 例，滑冰致傷 5 例，踢足球損傷 12 例，海浪沖擊傷 6 例，跳繩時跌傷 2 例，騎自行車跌傷 3 例，乘坐摩托車致傷 7 例。閉合性骨折 53 例，開放性骨折 2 例。髕骨穩(wěn)定型單純髕骨骨--軟骨骨折 13 例，髕骨穩(wěn)定型骨軟骨骨折合并有股骨外髁骨折者 6 例。髕骨不穩(wěn)的單純髕骨骨--軟骨骨折 26 例，髕骨不穩(wěn)又合并股骨外髁骨折的 10 例。所有患者均于受傷后 10d 內行手術治療。
二、臨床檢查
1、體檢：傷后膝關節(jié)迅速腫脹，主動屈伸膝障礙，浮髕試驗陽性，關節(jié)穿刺液呈血性并帶有油滴。部分患者有膝關節(jié)交鎖。30 例患者主訴受傷當時有髕骨外側錯動感或彈響；10 例就診時髕骨仍處于脫位狀態(tài)。
2、 影像學檢查：膝關節(jié)正位及側位 X 線片顯示髕骨部有一密度減低陰影，多數(shù)位于髕骨中下份，偏于中央嵴的內側。同時，關節(jié)內有一游離骨折塊存在(圖1)。髕骨軸位片能輔助明確骨折的位置，以及髕骨有無外側不穩(wěn)定的趨勢。膝關節(jié)難以屈曲者，改用 CT 檢查，顯示骨折部位及髕股關節(jié)的對應關系(圖2)。單純軟骨骨折，MRI 能夠顯示關節(jié)面部位軟骨缺損(圖3)。
三、治療方法
所有患者均行手術治療。手術選擇 insall 切口，髕骨內側緣切開內側支持進入，外翻髕骨,暴露關節(jié)腔。手術中見髕骨關節(jié)面軟骨缺損，該缺損部位位于髕骨關節(jié)面?zhèn)戎邢路荩谥醒脶諆葌然驇в兄醒脶找徊糠?圖4)。骨折塊游離于關節(jié)腔內，由于帶有軟骨，故骨折塊實際大小比X線顯示要大。骨折塊較大者行骨折塊復位，垂直于骨折塊以 2.0 克氏針鉆兩個骨孔，并在兩骨孔關節(jié)面之間用手術刀作一淺槽，將鋼絲或可吸收線穿過骨孔，打結于背側。若有必要可應用多根可吸收縫合線固定(圖5)。骨折塊較小者行游離體摘除。合并有股骨外髁骨折者同時給予股骨外髁骨折復位螺絲釘固定。合并有髕骨不穩(wěn)的同時給予髕骨近側列或/和遠側列重排手術。術后膝關節(jié)伸直位固定 6 周，而后行膝關節(jié)屈伸以及股四頭肌鍛煉。
術后平均隨訪 24 個月（3～48個月）。術后感染 2 例，均為開放性骨折，經(jīng)換藥后傷口均愈合；切口脂肪液化 3 例，經(jīng)引流后切口乙級愈合；功能按照 Lysholm[1] 膝關節(jié)評分標準進行評分，結果如 表1 所示。
一、損傷機制
該骨折好發(fā)于青少年(8～16歲)。王植[2]認為當人體處于站立位，膝關節(jié)屈曲內旋或外翻時，髕骨中央嵴以及髕骨內下部則對股骨外髁前部產(chǎn)生急性撞擊，擠壓，造成相應部位的骨或軟骨損傷，并可發(fā)生髕骨半脫位或脫位，并認為在復位的過程中，髕骨內下部以及中央嵴再次對股骨外髁前外側緣進行撞擊、擠壓，造成相應部位的骨或軟骨再次損傷。Toupin JM[3] 等亦認為本病為膝關節(jié)的扭轉暴力導致髕骨發(fā)生脫位時，其中央嵴部位關節(jié)面，受到股骨外髁的切線位剪切應力，導致關節(jié)面骨軟骨骨折。在髕骨不穩(wěn)狀態(tài)下，髕骨外側脫位的機會將增加，因而發(fā)生骨軟骨骨折的幾率隨之增多。所謂的髕骨不穩(wěn)指膝關節(jié)伸屈活動時髕骨外移程度加大。當伸直膝關節(jié)，髕骨被動外推超過自身寬度的 1/2；屈曲 30° 時，外推髕骨超過 1cm，或軸位片上兩側髕股關節(jié)間隙相差超過 2mm，即可診斷為髕骨不穩(wěn)。它一般包括先天性脫位、習慣性脫位等等類型。
二、輔助檢查
1、普通X線片檢查：帶有骨質者， X 線平片檢查能夠顯示骨折塊以及髕骨關節(jié)面缺損部位，軸位片能夠顯示髕股關節(jié)對合關系以及髕骨的穩(wěn)定狀態(tài)。
2、CT 檢查：膝關節(jié)在 0°～20°位（伸直位）時髕股關節(jié)相對處于不穩(wěn)定狀態(tài)，故此位置軸位像診斷髕骨不穩(wěn)定的陽性率最高，但存在拍攝技術上的困難。而 CT 無此問題，可對髕股關節(jié)作任何一處斷面的掃描，圖像清晰，重復性好，便于測量和計算。
3、MRI 檢查：能夠早期發(fā)現(xiàn) X 線片、CT甚或是關節(jié)鏡無法顯示的軟骨損傷。骨折發(fā)生時可見 T2WI 序列中呈稍高信號的關節(jié)軟骨連續(xù)性呈現(xiàn)局限性中斷并有軟骨下骨質缺損，缺損區(qū)呈現(xiàn) T2WI 高信號，以 T2WI 以及 STIR 序列顯示清楚，同時在 STIR 序列中骨折處臨近骨髓內呈現(xiàn)片狀高信號改變，關節(jié)內大量積液[4]。對于輕微的軟骨損傷，即使軟骨表面未見異常，MRI 已經(jīng)能夠顯示軟骨信號的改變[5]。
三、鑒別診斷
本病需與膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎鑒別。剝脫性骨軟骨炎發(fā)病較為緩慢， 而骨-軟骨骨折發(fā)病較急，有典型的急性膝關節(jié)扭傷史，隨之出現(xiàn)的膝關節(jié)進行性腫脹;剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于股骨內髁關節(jié)面，骨-軟骨骨折好發(fā)于髕骨中下份中央嵴及其內側以及股骨外髁部位；剝脫性骨軟骨炎拍片顯示骨塊邊緣清晰規(guī)整，周圍骨質反應性硬化，晚期可游離于關節(jié)內，而骨軟骨骨折骨塊邊緣不齊，且 MRI 顯示周圍骨挫傷，內側支持帶損傷等等[6]。
四、手術時機及方法
手術愈早愈好。為減少日后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生，需要關節(jié)面的解剖復位，隨著時間的延長，軟骨面缺損部位生長的肉芽，會妨礙原有解剖結構的復原。新鮮大的骨折塊均應行骨折復位內固定，恢復原有的解剖關系；較小的骨折塊及骨折日久，關節(jié)面缺損處已經(jīng)形成新的軟骨面者，應行骨折塊摘除，以免進一步損壞關節(jié)面；合并有髕骨不穩(wěn)的病例，同時進行髕骨的綜合手術，以穩(wěn)定髕骨，減少日后反復脫位的機會。
參考文獻（略）
