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汪悅教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，臨床治療痹病30余載，在治療痹病時善于根據(jù)不同階段的不同表現(xiàn)運(yùn)用黃芪進(jìn)行治療，通過對生黃芪與炙黃芪的取舍，依疾病進(jìn)程隨證調(diào)整與其他藥物的配伍，達(dá)到既病防變、扶正祛邪之目的，多以祛邪通絡(luò)為基本治法，注重邪實(shí)為病。
［摘要］汪悅教授在治療痹病時重視正虛是痹病發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，善于根據(jù)痹病不同階段的不同表現(xiàn)運(yùn)用黃芪進(jìn)行治療，通過對生黃芪與炙黃芪的取舍，依疾病進(jìn)程隨證調(diào)整與其他藥物的配伍，達(dá)到既病防變、扶正祛邪之目的?，F(xiàn)從理論思考、臨床運(yùn)用、現(xiàn)代藥理學(xué)研究及驗(yàn)案舉例等方面論述汪教授臨證運(yùn)用黃芪治療痹病的經(jīng)驗(yàn)。
痹病是指由于風(fēng)、寒、濕、熱之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，引起以肢體關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木甚或活動不利為主要癥狀的病證。汪悅教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，臨床治療痹病30余載，對于各種痹病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是在黃芪的運(yùn)用方面獨(dú)具特色。筆者有幸跟隨汪老師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，總結(jié)如下。
《類證治裁》言本病當(dāng)由“正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，病機(jī)為邪氣滯留肢體，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，以正虛衛(wèi)外不固為內(nèi)在基礎(chǔ)，以感受外邪為外在條件。臨床治療當(dāng)以祛邪通絡(luò)為基本治法，多注重邪實(shí)為病。遣方用藥常以祛風(fēng)、散寒、除濕、化瘀為主，但同時亦注重正虛是痹病發(fā)生發(fā)展中的重要因素。
1.1 虛可致痹
《素問》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！笨梢娮陨碚龤獾奶澨撌羌膊“l(fā)生發(fā)展的根本原因，于痹病亦是如此，《靈樞》有言：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！币酁榇艘?。素體正虛，衛(wèi)外不固，邪氣內(nèi)侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外相合，發(fā)為本病。其虛主要責(zé)之肝、脾、腎三臟，肝腎不足，則筋脈骨節(jié)失養(yǎng)；脾氣不足，則運(yùn)化不利，氣血生化無源；營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不能驅(qū)邪于外，邪氣內(nèi)侵，則諸痹遂成。故虛不僅可以致痹，更是痹病發(fā)病的先決條件和根本原因。
1.2 久痹、久治多虛
虛可致痹，痹亦可加重正虛的發(fā)展，風(fēng)寒濕熱之邪久蘊(yùn)，本已耗傷陰陽，加之氣血不暢，痰瘀內(nèi)結(jié)，復(fù)使虛者益虛，甚而肝腎精竭，“久病必虛，窮必及腎”，此為久痹多虛。然又有臨證施治，投以湯藥，而藥性味偏，難免損耗正氣，病程日久，耗傷愈重。甚有誤治者，輕者遷延失治尚可，甚者犯實(shí)實(shí)虛虛之戒，復(fù)伐正氣，此為久治致虛。由此可見正虛在痹病的發(fā)展及辨證施治過程中的地位。
黃芪味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，可補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌?！侗静菔鲢^元》謂：“通和陽氣，利陰氣，治中風(fēng)、著痹、攣痿、鶴膝風(fēng)等，通營衛(wèi)之功勝于桂枝?！秉S芪氣薄而味濃，可升可降，為補(bǔ)氣之圣藥。臨床痹病者素體多虛，且久病久治后正虛益重，其正虛以氣血虧虛為主，尤以氣虛更為常見，故可用黃芪補(bǔ)氣生血、調(diào)和營衛(wèi)，使初起之痹止而不發(fā)，已發(fā)之痹緩而可解。另外對于痹病常常夾雜的自汗、水腫、瘀血等兼證，黃芪亦有良效，可有標(biāo)本兼治之功。黃元御《長沙藥解》言：“入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營，醫(yī)黃汗血痹之證，療皮水風(fēng)濕之疾，歷節(jié)腫痛最效，虛勞里急更良，善達(dá)皮膝，專通肌表?！秉S芪尚有統(tǒng)帥全方之功，如張仲景治虛勞血痹之黃芪桂枝五物湯，即取黃芪為君藥，率諸藥以共達(dá)益氣活血除痹之功；另有治鶴膝風(fēng)之名方四神煎，亦取此意。汪老師臨床常運(yùn)用黃芪補(bǔ)虛治痹，隨證加減，妙選生、炙，靈活配伍，常收良效，屢起沉疴。
中醫(yī)痹病臨床常以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)的腫痛、麻木、活動受限等為表現(xiàn)，其癥狀與西醫(yī)風(fēng)濕免疫類疾病相似，多認(rèn)為其病因主要與免疫反應(yīng)失衡、炎性介質(zhì)過度釋放誘發(fā)的自身免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)，此外還與遺傳、感染、內(nèi)分泌等其他因素相關(guān)。臨床研究表明黃芪對免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)功能，既能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，同時可以抑制炎性介質(zhì)的釋放，對免疫亢進(jìn)引發(fā)的炎癥反應(yīng)具有抑制作用，如卓和偉等研究表明黃芪可以明顯降低血清中與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病及發(fā)展密切相關(guān)的CC趨化因子配體5（CCL5）、CXC趨化因子配體10（CXCL10）、正常T細(xì)胞表達(dá)、分泌因子（RANTES）及干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）等趨化因子及游離氨基酸水平，從而控制全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)及對全身多系統(tǒng)的損害。此外黃芪還具有促進(jìn)機(jī)體代謝、保護(hù)心血管系統(tǒng)、促進(jìn)造血功能、調(diào)節(jié)血糖、延緩衰老等作用，并能控制風(fēng)濕免疫疾病的全身并發(fā)癥，減輕藥物治療的毒副作用，以及促進(jìn)身體功能的恢復(fù)。
根據(jù)黃芪的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，汪老師認(rèn)為黃芪對于免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)功能，能夠?qū)Ρ圆?，即西醫(yī)風(fēng)濕免疫類疾病中免疫反應(yīng)的失衡起到良性的調(diào)節(jié)作用，且具有控制疾病并發(fā)癥和減少藥物毒性及不良反應(yīng)的功效。
3.1 辨清虛實(shí)
汪老師臨床運(yùn)用黃芪的關(guān)鍵在于辨清虛實(shí)，具體可從起病誘因、發(fā)病年齡、病程長短、痹痛性質(zhì)及表現(xiàn)、伴隨兼證等多方面來進(jìn)行辨別。如產(chǎn)后、勞累后誘發(fā)該病，年長體弱，病程日久，痹痛呈酸痛或纏綿隱隱，或伴有乏力自汗、怕風(fēng)怕冷、腰膝酸軟等，皆可為虛象之據(jù)，此時即當(dāng)投以黃芪，扶其正氣，固其衛(wèi)表。但臨床癥狀復(fù)雜多變，常有夾雜掩蓋，如氣血虧虛易生痰瘀，其痛亦可劇烈而固定不移；氣虛夾濕可見小便不利，亦可出現(xiàn)小便自利。故汪老師在注重多癥互參的同時還特別強(qiáng)調(diào)辨舌脈的重要性，以舌淡、嫩，脈細(xì)、弱為應(yīng)用黃芪的重要指征。因痹病總屬本虛標(biāo)實(shí)為患，且過補(bǔ)易滯，故以黃芪補(bǔ)虛扶正的同時輔以祛風(fēng)、滲濕、化痰、祛瘀、清熱及行氣活血等藥，加減變化，隨證施治。
3.2 生、炙黃芪的選擇
生黃芪與炙黃芪藥效同中有異，故臨床亦需加以辨別取舍。《本草備要》言：“生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止。溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱；炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃?！笨梢婋m生黃芪、炙黃芪皆可用于氣虛之證，但生黃芪行走之力較強(qiáng)，炙黃芪則溫?zé)嶂暂^甚。汪老師臨證選擇時，以氣虛衛(wèi)表不固、常自汗或夾有水濕為患者，選生黃芪為佳；若氣虛以脾胃中氣不足，并有臟腑虛寒之象，常伴有怕冷、腰酸者，則取炙黃芪為宜；若臨證伴有血虛證象者宜用炙黃芪，即“陽生陰長”之理。但在臨床治療中亦可見二者夾雜為患、內(nèi)外皆虛者，此當(dāng)以生炙合用，諸性皆取，共達(dá)扶正除痹之功。
3.3 隨證加減，靈活運(yùn)用
痹病患者本身病情進(jìn)展各有不同，診治過程中的病機(jī)亦在不斷變化，故汪老師臨床應(yīng)用黃芪常根據(jù)臨床疾病診治的不同階段增減取舍，可從因?qū)嵵卤耘c因虛致痹兩方面分別闡述。①因?qū)嵵卤哉?，在疾病初起或急性期時，疼痛劇烈，邪實(shí)而正未虛，以邪實(shí)作為疾病的主要矛盾，可暫不予黃芪，而取祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛藥物以“急則治其標(biāo)”；當(dāng)疾病繼續(xù)進(jìn)展，或疼痛等急性癥狀較前減輕時，此時病程漸久，加之藥物攻伐，正氣已有所傷，雖可能尚未表現(xiàn)出虛象，亦可輔以黃芪固本防變，此時取用生黃芪10～15 g；若經(jīng)進(jìn)一步診治病情緩解，而虛象已顯，此時正虛與邪實(shí)之間的主次矛盾發(fā)生了轉(zhuǎn)變，當(dāng)增加黃芪藥量以進(jìn)一步扶正補(bǔ)虛，此時可加量至20 g；若里虛癥狀明顯，如伴有面白神疲、腰酸怕冷，可取生、炙黃芪各15 g，表里兼顧；若病情遷延未愈，或初診時即已日久失治，此時邪實(shí)未去，正氣已大傷，此為邪實(shí)正虛之象，在使用祛邪藥物的同時可予生、炙黃芪各15～20 g，扶正與祛邪并舉，使邪去而正安。②因虛致痹者，疾病初起時正氣已虛，且虛愈甚而病愈重，疼痛亦愈甚，此時雖亦有夾雜外感諸邪為患，但以正虛為疾病的主要矛盾，氣血虧虛、筋脈失榮為痹，此時可投以大劑量黃芪以大補(bǔ)元?dú)?，甚至可以黃芪作為君藥，統(tǒng)帥全方，配伍養(yǎng)血柔肝、疏風(fēng)散寒等藥，使氣生血化，氣血得復(fù)，筋脈得濡，則痹痛得消。此時黃芪量取宜大，且本病發(fā)病時常表里俱虛，汗多，怕冷癥狀常較明顯，故亦常取生、炙合用，同取20～30 g為宜；隨著進(jìn)一步診治，正氣漸復(fù)，氣血漸充，臨床癥狀較前逐漸緩解，此時可根據(jù)病情緩解程度，逐步減少至15～20 g，或可根據(jù)臨床表里虛實(shí)的輕重，單取生黃芪或炙黃芪10～15 g繼續(xù)治療鞏固，以養(yǎng)護(hù)正氣，預(yù)防復(fù)發(fā)。
3.4 常用配伍藥對
3.4.1 配伍補(bǔ)血藥 如黃芪與白芍配伍用于治療痹病氣血虧虛患者，尤以肝血虛為主，伴有筋脈疼痛拘急者，以黃芪補(bǔ)氣，氣行則血行；白芍養(yǎng)血柔筋，使氣血得復(fù)，筋脈得養(yǎng)。黃芪與當(dāng)歸相伍治療痹病氣血虧虛以血虛為甚，甚或伴有血虛發(fā)熱者，取李東垣“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之意，以大劑量黃芪配以少量當(dāng)歸（比例約5∶1），以無形之氣補(bǔ)有形之血，即陽生陰長之義。
3.4.2 配伍化濕藥 黃芪與防己配伍用于痹病以濕邪為重者，防己祛風(fēng)除濕，尤善驅(qū)肌膚之濕，黃芪益氣固表，兼以利水，二藥配伍標(biāo)本兼治，且“防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使也”。黃芪配伍白術(shù)治療痹病中脾虛痰濕為患或衛(wèi)表不固自汗者，黃芪、白術(shù)均有補(bǔ)中焦脾胃之氣、固表止汗及利水之功，二藥相須為用，療效顯增，而白術(shù)兼可燥濕，且脾氣既復(fù)，痰濕自去。
3.4.3 配伍祛風(fēng)藥 黃芪與青風(fēng)藤等枝藤類藥物配對，治療痹病骨節(jié)痹痛頑固難去、病程日久而虛象漸顯者，黃芪益氣固表防變，青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、除痹痛，能散經(jīng)絡(luò)難去之風(fēng)濕，二藥配對，祛邪與扶正兼顧。黃芪配全蝎或蜈蚣等蟲類藥，適用于痹病后期風(fēng)、痰、瘀互相夾雜為患且骨節(jié)疼痛劇烈者，全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，善祛頑痰久瘀，而久病必虛，且蟲藥多毒易于傷正，故以黃芪益氣治本，且可防蟲類藥毒性傷正。
3.4.4 配伍溫陽藥 黃芪配伍制附子，用于痹病寒邪較重伴有元陽虛衰者，常有怕冷較著之象，以附子溫陽散寒，陽生則氣亦可化生，黃芪益氣升陽，助其溫煦周身，使陽氣充足、寒邪盡去。黃芪與川烏配伍治療痹病寒邪尤甚且肢節(jié)冷痛劇烈、活動受限、得溫痛減者，取《金匱要略》“烏頭湯”之意，以烏頭溫經(jīng)散寒、止痛之功尤著，黃芪益氣固本，以通達(dá)陽氣、扶正祛邪為治。
3.4.5 配伍補(bǔ)氣藥 黃芪與黨參相配伍用以治療痹病氣血虧虛、以中氣虧虛為甚者，二藥同可補(bǔ)氣，協(xié)同以增強(qiáng)藥效，且可以氣補(bǔ)血，兼以生血，氣血皆補(bǔ)。
3.4.6 配伍清熱藥 如石膏、金銀花等，用于痹病熱邪較甚者，金銀花善清表熱，石膏善清里熱，配伍黃芪，使補(bǔ)氣而不助熱，清熱而不傷正。
3.4.7 配伍收澀藥 如煅龍骨、煅牡蠣等，用于痹病表虛自汗較甚者，協(xié)同加強(qiáng)固表止汗之功。
3.5 “諸痛不可補(bǔ)氣”與黃芪使用宜忌
朱丹溪有言“諸痛不可補(bǔ)氣”，疼痛為補(bǔ)氣藥使用的禁忌，而痹病常以疼痛作為臨床主要表現(xiàn)，黃芪作為補(bǔ)氣之圣藥應(yīng)用于治療痹病，似有矛盾，其實(shí)不然。朱丹溪所言“諸痛”當(dāng)指實(shí)痛，此時邪氣大實(shí)，而正氣未衰，當(dāng)為邪實(shí)正盛、邪正交爭之象，故患者疼痛劇烈，投以補(bǔ)益之藥當(dāng)是犯“實(shí)實(shí)之戒”，黃芪等補(bǔ)氣藥此時用之則為不當(dāng)，臨證需慎重。然臨床亦有因虛而痛者，明代張介賓在《質(zhì)疑錄》中即有言：“故凡痛而脹閉者多實(shí)，不脹不閉者多虛；痛而喜寒者多實(shí)熱，喜熱者多虛寒……痛在經(jīng)者脈弦大，痛在臟者脈沉微，兼脈癥以參之，而虛實(shí)自辨?！薄胺矊僦T痛之虛者，不可以不補(bǔ)也”。故臨床不可以疼痛作為黃芪取舍的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)先辨疼痛之虛實(shí)，凡屬虛痛者，則可取以黃芪補(bǔ)氣升陽、化血生津，筋脈得榮，亦則不痛。此時補(bǔ)氣之藥的使用則并非禁忌，臨床加以配伍常能取得良好的療效。且臨床亦非以實(shí)證作為黃芪應(yīng)用的絕對禁忌，因黃芪本身非滋膩之品，留邪之患較輕，且邪實(shí)愈盛，正愈易傷，亦可在祛邪的基礎(chǔ)上佐以少量黃芪以固本防變，先安未犯之地，即有《內(nèi)經(jīng)》“治未病”之意。
王某，女，38歲，因“產(chǎn)后怕風(fēng)怕冷15年，全身酸痛半年”于2017年3月11日初診?；颊?002年11月順產(chǎn)后出現(xiàn)怕風(fēng)怕冷癥狀，服用中藥后緩解，2016年8月底人工流產(chǎn)后怕風(fēng)怕冷明顯，汗多，伴全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛。就診時見患者怕風(fēng)怕冷，易疲勞，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛不適，時有烘熱感，動則汗出，伴有盜汗，晨起口苦，易頭暈，伴有焦慮，納可，寐易醒，大便1～3次/日，先干后稀，小便可，月經(jīng)量少，色正常，周期正常，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦。查風(fēng)濕三項(xiàng)指標(biāo)均未見異常。西醫(yī)診斷：纖維肌痛綜合征。中醫(yī)診斷：痹病，證屬氣血虧虛證。治擬益氣養(yǎng)血、疏風(fēng)通絡(luò)。方以黃芪桂枝五物湯加減，處方：生黃芪30 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，防風(fēng)10 g，熟地黃15 g，烏梢蛇10 g，川芎10 g，合歡皮10 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，柴胡6 g，天麻10 g，淫羊藿10 g，煅牡蠣20 g，生甘草5 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎后早晚分服。4月1日復(fù)診，患者怕風(fēng)怕冷仍明顯，受涼后全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，大便不成形，1～2次/日，去白芍、天麻，加用熟附子10 g、干姜6 g、肉桂6 g、枸杞子10 g、葛根10 g。后于7月4日再次復(fù)診，訴癥情好轉(zhuǎn)，怕風(fēng)怕冷減輕，汗出正常，肌肉及關(guān)節(jié)酸痛較前明顯緩解，受涼后加重。余情尚可，遂以上方繼續(xù)加減治療2個月余，患者全身肌肉及關(guān)節(jié)節(jié)酸痛不顯，稍有怕冷，汗出可，二便調(diào)，夜寐安和。病情基本痊愈。
按：患者全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛明顯，同時伴有情緒焦慮，持續(xù)時間大于3個月，西醫(yī)診斷考慮纖維肌痛綜合征。中醫(yī)辨病歸為痹病或產(chǎn)后痹的范疇，根據(jù)患者產(chǎn)后誘發(fā)史、怕風(fēng)怕冷、易疲勞、頭暈、動則汗出等，辨證屬氣血虧虛證。因產(chǎn)后氣血驟虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；同時因氣虛衛(wèi)表不固，風(fēng)寒濕邪易于內(nèi)襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛；內(nèi)外合病，故見全身肌肉關(guān)節(jié)的酸痛不適。對于氣血虧虛致痹、本虛標(biāo)實(shí)以本虛為主的患者，汪老師常選用大劑量黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，以固其本。因本案以衛(wèi)表不固、風(fēng)寒濕邪內(nèi)襲為主，故選以生黃芪為君藥益氣固表、利水行滯、扶正祛邪，因表虛之象明顯，水濕之氣彌漫，病程較長，故黃芪用量宜大，?？扇?0～30 g，若患者合并有脾胃虛弱等臟腑虛寒之象，還可生、炙同用，加強(qiáng)扶正祛邪之力。另外還注意根據(jù)痹病的臨床特點(diǎn)配以祛風(fēng)藥（如桂枝、防風(fēng)、烏梢蛇）祛邪通絡(luò)止痛，化濕藥（如蒼術(shù)、白術(shù)）健脾化濕絕內(nèi)生之源，養(yǎng)血活血藥（如白芍、川芎）氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，以及疏肝理氣、收斂固澀、溫里散寒之品。主次分明，條理清晰，內(nèi)外兼顧，共奏益氣養(yǎng)血、疏風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛之功。
［基金項(xiàng)目］ 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號：81473607）
