原文標(biāo)題：Medial collateral ligament injury of the knee
原文作者：William W Dexter, MD Karl B Fields, MD Jonathan Grayzel, MD,FAAEM
原文出處：www.uptodate.com, last updated: May 10, 2016
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療的最新進(jìn)展（中）
上節(jié)回顧：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的流行病學(xué)與解剖基礎(chǔ)
整體原則
膝關(guān)節(jié)損傷后最好在傷后半小時(shí)內(nèi)完成相關(guān)的檢查，因?yàn)橹髸?huì)因疼痛、腫脹及肌肉痙攣為檢查與損傷評(píng)估帶來(lái)困難。不過(guò)，大多數(shù)此類(lèi)損傷在半小時(shí)內(nèi)完成檢查也是不現(xiàn)實(shí)的，最好是能夠先進(jìn)行對(duì)癥治療，待患者情況緩解后進(jìn)行檢查。
檢查時(shí)使膝關(guān)節(jié)充分放松，囑患者放松臀部肌肉，患肢下適當(dāng)支持，注意觀察腘繩肌腱的緊張程度同時(shí)輕柔地進(jìn)行相應(yīng)檢查。
應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性的檢查，首先從傷側(cè)膝關(guān)節(jié)開(kāi)始檢查，繼而對(duì)比檢查健側(cè)膝關(guān)節(jié)。
注意檢查是否存在其他并發(fā)傷，尤其是在嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)更應(yīng)注意：半月板損傷、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端損傷、前交叉韌帶損傷、后斜韌帶損傷、肌肉損傷及腓神經(jīng)損傷（鑒別診斷）。
視診
觀察患者的姿勢(shì)與步態(tài)，負(fù)重時(shí)不穩(wěn)定表明損傷確切存在，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。Ottawa膝關(guān)節(jié)法則為微小創(chuàng)傷后是否進(jìn)行影像學(xué)檢查提供了詳細(xì)的指南。
仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)是否存在腫脹、淤血及畸形。局部腫脹可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展，不過(guò)單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，尤其是低能量損傷時(shí)關(guān)節(jié)積液較為少見(jiàn)。嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多伴發(fā)其他損傷，如半月板及前交叉韌帶的撕裂，這些損傷多會(huì)引起關(guān)節(jié)積液。
觸診
觸診對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶的診斷及排除其他相關(guān)損傷（撕脫骨折、脛骨平臺(tái)骨折、肌肉、肌腱或韌帶損傷）極為重要。觸診檢查骨組織及軟組織時(shí)，注意有無(wú)觸痛、發(fā)熱及劈啪聲或捻發(fā)音。骨性標(biāo)志的觸診包括關(guān)節(jié)線（內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)角、后側(cè)及外側(cè)）、股骨髁、脛骨平臺(tái)、髕骨及髕骨面、脛骨結(jié)節(jié)，脛骨干骺端以及鵝足區(qū)。軟組織的觸診包括整個(gè)內(nèi)側(cè)副韌帶全長(zhǎng)、髕骨支持帶、髕腱及股四頭肌肌腱、伸肌系統(tǒng)以及相連的肌肉（股薄肌，縫匠肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和股四頭?。?。
有研究指出，在診斷內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂位置時(shí)，通過(guò)觸痛部位判斷的準(zhǔn)確性可達(dá)到78%（存疑，相應(yīng)的研究非常少）。但是，通常來(lái)講觸痛位置是無(wú)法區(qū)分究竟是內(nèi)側(cè)副韌帶中下部分損傷還是內(nèi)側(cè)半月板損傷。
活動(dòng)度檢查
通過(guò)以下順序進(jìn)行活動(dòng)度的相關(guān)檢查：主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)及抗阻力活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)的基本活動(dòng)為屈伸，一般膝關(guān)節(jié)可從不同角度的反屈（完全伸展，過(guò)伸）至屈曲140°，但人與人之間存在很大的差異，因而檢查時(shí)與健側(cè)相對(duì)比非常重要。在評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)應(yīng)注意是否存在限制其完全活動(dòng)的因素，同時(shí)注意是否有疼痛及疼痛在何時(shí)發(fā)生。
如果膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度完全且無(wú)任何限制時(shí)，可不進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)檢查；活動(dòng)受限時(shí)，必須進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)檢查。被動(dòng)活動(dòng)檢查時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，檢查是否存在活動(dòng)障礙。活動(dòng)障礙的存在表明有關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，例如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或半月板的撕裂及移位。單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)可因疼痛限制主動(dòng)活動(dòng)，尤其是在過(guò)伸及屈曲超過(guò)100°時(shí)疼痛更加明顯，因而患者可能不能主動(dòng)完全屈伸，但單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷并不限制患者膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。
最后進(jìn)行抗阻力活動(dòng)檢查，患者坐立位使膝關(guān)節(jié)中立位（屈曲90°），注意記錄患者的肌肉力量及肌肉等長(zhǎng)收縮時(shí)的疼痛情況。
特殊檢查及損傷級(jí)別評(píng)估
分別于膝關(guān)節(jié)屈曲30°及0°下進(jìn)行外翻應(yīng)力試驗(yàn)（或外展應(yīng)力試驗(yàn)）進(jìn)行關(guān)節(jié)松緊度的檢查，關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)松緊度差異較大，因而需與健側(cè)對(duì)比進(jìn)行檢查。
外翻應(yīng)力試驗(yàn)：患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)稍微向前屈曲外展，膝關(guān)節(jié)微屈（圖3）。推薦試驗(yàn)順序：握住患者踝關(guān)節(jié)或足部，將其置于檢查者身體與肘關(guān)節(jié)之間；接下來(lái)另一只手手指握于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)線上；握住大腿遠(yuǎn)端，另一只上臂的肘關(guān)節(jié)對(duì)施加患者膝關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力進(jìn)行檢查，感受內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的寬度。
圖3，外翻應(yīng)力試驗(yàn)（A）；內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（B）。
若在患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)為陽(yáng)性，則考慮內(nèi)側(cè)副韌帶淺層損傷；若在患者膝關(guān)節(jié)屈曲0°時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，則考慮內(nèi)側(cè)副韌帶深層結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)也有可能存在交叉韌帶的損傷（前交叉韌帶與后交叉韌帶是限制膝關(guān)節(jié)外翻的第二級(jí)結(jié)構(gòu)）。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶與前交叉韌帶損傷同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮存在后內(nèi)側(cè)角及后斜韌帶的損傷。
Lachman試驗(yàn)與軸移試驗(yàn)：
內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，Lachman試驗(yàn)與軸移主要用于評(píng)價(jià)前交叉韌帶的完整性。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶完全撕裂時(shí)，軸移試驗(yàn)檢查前交叉韌帶完整性的效果可能并不如Lachman試驗(yàn)精確。
內(nèi)側(cè)副韌帶損傷級(jí)別（通過(guò)外翻應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)的體征判斷）：
Grade I — 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙打開(kāi)小于5 mm，止點(diǎn)固定，穩(wěn)定性良好為I級(jí)（輕度）損傷。此類(lèi)患者有少量韌帶纖維斷裂，但內(nèi)側(cè)副韌帶仍然完整。
Grade II —膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙打開(kāi)5~9mm，為II級(jí)（中度）損傷。通常止點(diǎn)固定或可感覺(jué)到，表明內(nèi)側(cè)副韌帶不完全撕裂，仍有部分韌帶纖維相連。
Grade III — 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙打開(kāi)超過(guò)10mm，無(wú)固定止點(diǎn)，為III級(jí)（重度）損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶完全撕裂，這種松弛程度表明同時(shí)存在其他膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷。
脛骨的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性：
可通過(guò)一手握住患者足部，另一手握住關(guān)節(jié)線進(jìn)行檢查。當(dāng)與健側(cè)相比患肢旋轉(zhuǎn)增加時(shí)，表明因內(nèi)側(cè)副韌帶深層損傷引起膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，同時(shí)可能存在后內(nèi)側(cè)角損傷。對(duì)于體型較大的患者，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性檢查時(shí)可將其大腿固定于病床，小腿自然垂于床邊，然后檢查者對(duì)比檢查健側(cè)與患側(cè)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。
X線檢查
單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)一般不使用平片檢查進(jìn)行評(píng)估，但是，某些情況下平片還是非常有幫助的，尤其是在嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)。對(duì)于兒童或骨骼發(fā)育不成熟的患者，平片可幫助評(píng)價(jià)骨的發(fā)育情況。患者無(wú)法負(fù)重或局灶性骨壓痛、嚴(yán)重畸形或關(guān)節(jié)積液存在時(shí)應(yīng)進(jìn)行平片檢查。
若必須進(jìn)行平片檢查，則應(yīng)進(jìn)行以下角度的攝片：前后位；側(cè)位；髕骨位（膝關(guān)節(jié)屈曲45°）。
有些患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)通道位攝片（Tunnel Radiograph of Knee）也有一定幫助。應(yīng)力下攝片可幫助確定關(guān)節(jié)間隙的開(kāi)放程度，尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶III級(jí)損傷患者或膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的患者（圖4）。
Pellegrini-Stieda征為內(nèi)側(cè)副韌帶在股骨內(nèi)側(cè)髁的鈣化表現(xiàn)（通常為新月形），與內(nèi)側(cè)副韌帶的慢性損傷或力量不足相關(guān)，內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化可能引起膝關(guān)節(jié)的局部疼痛，但通常無(wú)明顯的臨床癥狀。
核磁共振檢查
MRI極少用于單純（或輕度）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的檢查，多用于嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，體格檢查有困難或懷疑其他損傷存在時(shí)的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷范圍的評(píng)估及判斷其他相關(guān)損傷是否存在（前交叉韌帶撕裂）。根據(jù)MRI表現(xiàn)也可對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷按嚴(yán)重程度分為三級(jí)，但與臨床嚴(yán)重性相關(guān)性并不大，由于借助MRI可區(qū)分內(nèi)側(cè)副韌帶深層與淺層，因而MRI可能更有益于上述III級(jí)損傷的評(píng)估。根據(jù)MRI的表現(xiàn)決定是否進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，尤其是當(dāng)存在內(nèi)側(cè)副韌帶深層的擠壓性改變時(shí)。
內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)MRI的典型表現(xiàn)包括韌帶深淺兩層間的滑膜囊腫脹、皮下軟組織腫脹、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂與周?chē)[。韌帶纖維的損傷可從單純的排列紊亂到完全撕裂（圖5~圖8）。其他MRI表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腔積血、股骨外側(cè)髁或脛骨平臺(tái)挫傷、半月板損傷、其他韌帶損傷、以及股骨內(nèi)側(cè)髁的部分撕脫骨折（極為少見(jiàn)）。MRI的冠狀位圖像可很好地觀察內(nèi)側(cè)副韌帶及后內(nèi)側(cè)角。
圖5，正常內(nèi)側(cè)副韌帶的MRI圖像。各序列低信號(hào)“條帶”影，“條帶”從股骨內(nèi)側(cè)髁延伸至脛骨平臺(tái)下約7cm處。
圖6，內(nèi)側(cè)副韌帶I級(jí)損傷。肉眼觀內(nèi)側(cè)副韌帶完整，但仍可見(jiàn)高亮信號(hào)覆蓋（箭頭區(qū)域），此為撕裂的韌帶纖維所導(dǎo)致的水腫。I級(jí)損傷中，水腫只在淺層可見(jiàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶粗細(xì)正常，緊貼骨皮質(zhì)。
圖7，內(nèi)側(cè)副韌帶II級(jí)損傷。韌帶部分撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶深層淺層纖維均可見(jiàn)高信號(hào)水腫影（箭頭所示）。
圖8，內(nèi)側(cè)副韌帶III級(jí)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶完全橫行撕裂，箭頭所示位置為正常黑色韌帶纖維局部斷裂區(qū)域，此區(qū)域血腫水腫包繞內(nèi)側(cè)副韌帶。韌帶纖維撕裂部位不平整。需注意區(qū)分高等級(jí)的II級(jí)撕裂與III級(jí)撕裂。
滑囊炎、骨關(guān)節(jié)炎、支持帶損傷和內(nèi)側(cè)半月板囊腫的MRI表現(xiàn)與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷類(lèi)似，注意鑒別。
超聲檢查
一些觀察性研究及個(gè)案報(bào)道認(rèn)為床旁超聲可很好地評(píng)估內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，他們根據(jù)超聲的異常表現(xiàn)及關(guān)節(jié)間隙打開(kāi)程度的量化評(píng)估確定內(nèi)側(cè)副韌帶的病變區(qū)域（圖9）。不過(guò)關(guān)于超聲對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷意義仍需要大量的高證據(jù)等級(jí)的研究進(jìn)行論證。
圖9，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)的超聲影像，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大。
根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)檢查所見(jiàn)即可做出內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床診斷。受傷機(jī)制多為外力直接作用于膝關(guān)節(jié)（通常為膝外側(cè)）或運(yùn)動(dòng)員在快速變向時(shí)鞋子抓地的瞬間；檢查表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)副韌帶區(qū)域的局部壓痛及外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性?？墒褂贸暀z查進(jìn)一步確認(rèn)診斷，MRI可對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行明確診斷，但較少使用，一般在嚴(yán)重?fù)p傷或懷疑多發(fā)傷時(shí)考慮進(jìn)行MRI檢查。
內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單，但是檢查者在檢查時(shí)也應(yīng)注意其他的潛在損傷，尤其是前交叉韌帶的損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)伴發(fā)前交叉韌帶的損傷。膝關(guān)節(jié)在多韌帶損傷時(shí)表現(xiàn)為非常嚴(yán)重的腫脹與不穩(wěn)，若患者就診的時(shí)間較晚（傷后幾天或幾周），很可能會(huì)漏診其他韌帶的損傷。
回顧內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的機(jī)制，同樣可引起膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角靜態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)肌肉及肌肉肌腱相連部位的損傷（股內(nèi)側(cè)肌、鵝足及半腱?。?。
膝關(guān)節(jié)脫位可引起嚴(yán)重的韌帶損傷，這其中就包括內(nèi)側(cè)副韌帶。受傷機(jī)制通常為嚴(yán)重創(chuàng)傷（車(chē)禍傷或高速運(yùn)動(dòng)傷），最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血及膝關(guān)節(jié)對(duì)線異常。需要注意的一點(diǎn)是，膝關(guān)節(jié)脫位可在體格檢查前自發(fā)復(fù)位，繼而影響臨床醫(yī)生的診斷。
其他需要與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷相鑒別的疾病包括骨關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎（外翻應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)可表現(xiàn)為“假性松弛”）、髕骨脫位或半脫位、股骨內(nèi)側(cè)髁或脛骨近端內(nèi)側(cè)的骨性損傷、軟骨剝脫、伸肌系統(tǒng)損傷、腓腸肌近端內(nèi)側(cè)勞損及腘繩肌遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)勞損。
在兒童患者中，要考慮其韌帶具有相對(duì)較大的抗拉強(qiáng)度和骨骺損傷。骨骼系統(tǒng)發(fā)育不成熟的患者若表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)損傷，在診斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷前要排除骨骺損傷。
（未完待續(xù)）
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