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良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的診斷與治療是前庭醫(yī)學領(lǐng)域近10年最大的亮點,也是這一領(lǐng)域被廣泛關(guān)注的主要原因之一。但是,因為關(guān)注者眾多,以及認識的水平和角度差異性大。所以,對于這種可以和感冒相比擬的疾病,尤其需要依據(jù)科學的理論加以梳理,糾正簡單問題的誤判、誤導以及 “大眾化”的誤讀,可以更大程度地減少由此帶來的學術(shù)上的錯誤認識和患者的誤治。國內(nèi)2017 年已發(fā)布BPPV指南(中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會),該指南是國內(nèi)臨床BPPV診治的指導性文件。在這樣的背景下,重新研讀2008年美國耳鼻咽喉學會(AAO)BPPV診療指南(以下簡稱指南)以及發(fā)表于2017年的指南更新(以下簡稱更新)具有現(xiàn)實意義^〔1-2〕。

指南和更新,主要目的都是希望BPPV患者能夠得到更高質(zhì)量的醫(yī)療幫助和更好的治療效果,同時盡可能減少不必要的醫(yī)療支出,這也是本文討論需要重點關(guān)注的。

臨床上首次診斷為 BPPV 的患者不宜常規(guī)進行前庭功能測試,因為前庭功能檢查并不能增加診斷的準確性或更有助于隨后的治療;Dix-Hallpike、Rolltest、手法復位可以由經(jīng)過培訓的各級醫(yī)院臨床醫(yī)生完成,不需特殊設(shè)備,患者可得到及時治療, 減少輾轉(zhuǎn),節(jié)省了醫(yī)療成本;但是患者有下列情況需要進行相關(guān)評價,檢查的目的在于對后續(xù)進一步的干預提供依據(jù)。

這些情況包括:

① 體位試驗眼震不符合BPPV的眼震特征;

② 可能有同時或既往的前庭外周或中樞損傷;

③ 反復手法復位效果不佳;

④ BPPV頻繁復發(fā)。

這些臨床表現(xiàn),因需要進行?？坪拖到y(tǒng)干預,綜合前庭功能測試有助于完善診斷與治療。

對于后半規(guī)管及水平半規(guī)管BPPV患者,有時觀察是患者治療的一個選項,不能盲目追求一次治愈?；颊咭蚋鞣N原因如恐懼而不能接受手法復位,以及復位過程或康復治療過程產(chǎn)生不適。如果選擇觀察,應(yīng)告知患者可能需更長的時間才能讓眩暈消失。

BPPV手法復位是治療的首選,運動或習服的康復治療有效性明顯低于手法復位,體位限制無益。BPPV治療中,前庭康復是備選,適用于反復手法復位不佳,或拒絕手法復位或不適合手法復位的患者。前庭康復適合于前庭功能損傷需要進一步康復,以及解決功能性眩暈和具有跌倒高風險的患者。

BPPV患者不常規(guī)服用前庭抑制藥物,除非患者出現(xiàn)惡心及嘔吐,或短期有嚴重癥狀但拒絕治療,以及在手法復位后出現(xiàn)嚴重癥狀;前庭抑制藥物也用于Dix-Hallpike操作引發(fā)嚴重的惡心和(或)嘔吐,以及預防在后續(xù)手法復位治療時再次嘔吐的患者。

BPPV通常療效較好,但有相當比例的患者治愈后復發(fā)。根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù), BPPV治療后6個月的復發(fā)率為5%~13.5%, 1年的復發(fā)率增加到10%~18%,復發(fā)率最高的是創(chuàng)傷后BPPV。初診時就應(yīng)告知患者BPPV的跌倒風險,避免在發(fā)作時導致嚴重損傷,如果患者出現(xiàn)諸如步態(tài)障礙、非位置性眩暈等BPPV不典型癥狀,應(yīng)告知患者在BPPV的主要癥狀緩解后進行臨床評價,進一步排除其他前庭疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 

提高診斷準確性的關(guān)鍵在于眼震的正確識別, 以及必要時的眼震視頻記錄,尤其是少見、復雜病例。比如上管BPPV、多管BPPV,這些類型的BPPV由于發(fā)病率低、眼震可能發(fā)生疊加以及檢查者 經(jīng)驗不足,需要重新審讀眼震,從而既能減少誤判, 也有利于學習、提高。而對于提高診斷的效率,首先要在病史上下功夫,這是最基本的,把握問診技巧、適度引導患者, 使患者能夠盡可能準確地描述眩暈發(fā)生與體位改變的關(guān)系。如果是單側(cè)性的一般提示為后半規(guī)管BPPV,如果雙側(cè)均出現(xiàn)眩暈,提示可能是水平半規(guī)管BPPV。其次,進行變位試驗檢查時,一般需要檢查2次,尤其是病史典型、而首次變位試驗沒有引出的情形,即必要時需重復檢查,以減少漏診,提高檢出率。有研究發(fā)現(xiàn),體位試驗重復測試時需要間隔15min,以減少前庭疲勞性的影響^{〔 3〕}。 由于患者可以在不同的?？凭驮\,比如伴有心慌可能就診于心內(nèi)科,伴頸部不適可能就診于矯形外科以及急診科,因此,在有關(guān)科室進行必要的宣講也屬必要,能夠?qū)⒒颊弑M早轉(zhuǎn)給專業(yè)人員處理。 

2008版的指南以及2017版的更新都重點論了前庭抑制的應(yīng)用原則,這與國內(nèi)的治療現(xiàn)狀形成鮮明對照。這是針對原發(fā)性BPPV較為審慎的觀點,同時也要求嚴格掌握用藥,尤其不宜靜脈給藥。

目前, BPPV的用藥問題主要集中在以下幾個方面:

①對BPPV的伴隨癥狀,如惡心、嘔吐的處理;對相關(guān)伴隨癥狀的干預,如改善睡眠和焦慮-抑郁狀態(tài)等。

②BPPV需要進行前庭康復治療的必要的輔助用藥(口服)。③BPPV復位眩暈消失后的慢性頭暈,如慢性主觀性眩暈(CSD)或者持續(xù)性姿勢感知性頭暈(PPPD)的有關(guān)藥物干預。

④BP-PV反復發(fā)作補充鈣劑等預防性藥物干預。這些方面也不能完全拘泥于指南,但需要嚴格把握適應(yīng)證。對于骨質(zhì)疏松與BPPV的關(guān)系,也有研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松患者的BPPV發(fā)病率并不比普通人群的發(fā)病率更高^〔4-5〕。所以,骨質(zhì)疏松與 BPPV 的關(guān)系需要進一步研究。

減少誤診、誤治的負面事件,是必須認真對待的問題。BPPV是可以自愈的疾病,臨床進行耳石手法復位時,在嚴格把握復位方法的同時必須重視安全性。患者的年齡、頸部的病變等都將影響變動

體位時的角度、速度等。盡管偶有報道耳石復位后出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥,還是要注意這一問題^〔6〕。對于高危人群,檢查、復位過程需輕柔。已有研究發(fā)現(xiàn),快速復位不利于水平半規(guī)管背地性眼震類型的管結(jié)石復位?？梢?耳石復位對于老年人或腦血管病高危患者,還是宜慎重,手法宜輕柔,速度宜平穩(wěn)。

如果一次復位效果不佳,重復復位次數(shù)和復診的間隔時間值得關(guān)注。如果不給予專業(yè)的干預,BPPV自愈率1個月后在20%~80%。同時,每次就診的復位次數(shù)要結(jié)合植物神經(jīng)反應(yīng)情況,不宜過多。過多次數(shù)、過高頻率的就診與復位也讓患者的醫(yī)療支出明顯增多。所以,盲目多次復位與復診需要避免,以減少患者的痛苦和醫(yī)療支出。耳石顆粒復位后不推薦體位限制,即不要求患者一定采取某一種體位,而是建議自由體位?；颊咴诔醮伍T診后進行自我復位治療的療效優(yōu)于前庭康復,對于有可能掌握自我復位方法的患者,應(yīng)該對其進行必要的講解,使其可以進行自我復位^〔7〕。

參考文獻【略】