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在延續(xù)上一版“手法復(fù)位作為起始治療”總體意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，更新版指南強(qiáng)力推薦手法復(fù)位治療(CRPs)作為PC-BPPV和LC-BPPV的首選治療，該聲明基于高質(zhì)量和引人注目的證據(jù)，這是整篇指南的亮點(diǎn)之一。

新版指南“手法復(fù)位作為起始治療”的推薦意見(jiàn)不同于上一版之處體現(xiàn)在：①推薦力度由“推薦”升級(jí)為“強(qiáng)力推薦”；②手法復(fù)位有效性的證據(jù)體有了顯著的增加，推薦BBQ和Gufoni手法用于LCBPPV；③術(shù)語(yǔ)PRM(particlerepositioning maneuver)被CRP取代，新版指南不再使用PRM；進(jìn)一步分析可見(jiàn)，CRP的概念內(nèi)涵有所拓寬，不特指管石癥復(fù)位，而是泛指所有的復(fù)位方法。指南強(qiáng)調(diào)，CRP與習(xí)服(運(yùn)動(dòng))練習(xí)(如Cawthorne-Cooksey或Brandt-Daroff練習(xí))的作用機(jī)制有本質(zhì)不同，CRP可恒定消除BPPV致殘性眩暈癥狀，改善生活質(zhì)量，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

PC-BPPV的CRPs：Epley法與Semont法效果相當(dāng)

PC-BPPV的CRPs有2個(gè)基本類型：CRP(常稱Epley手法)和解脫手法(常稱Semont手法)。上述手法的作用機(jī)制為釋放(解脫)黏附在嵴頂上的耳石(嵴石癥)和(或)通過(guò)把自由漂浮的耳石(管石癥)移出所累及的半規(guī)管返回橢圓囊。指南總結(jié)了過(guò)去數(shù)十年間Epley手法用于PC-BPPV的對(duì)照試驗(yàn)研究，還特別援引了2014年發(fā)表的Cochrane綜述結(jié)果，CRP組的Dix-Hallpike轉(zhuǎn)陰率比假?gòu)?fù)位組或?qū)φ战M高出數(shù)倍(OR9.62；95%CI6.0-15.42)，并指出單次Epley手法的有效性比1周每天3次的Brandt-Daroff練習(xí)高出10多倍(OR12.38；95%CI4.32-35.47)，旨在轉(zhuǎn)變業(yè)界同行的認(rèn)知，在臨床上普及為BPPV患者盡早實(shí)施CRP的做法。

對(duì)Semont手法的早期研究證實(shí)其效果優(yōu)于假?gòu)?fù)位、藥物治療或Brandt-Daroff練習(xí)，具有與CRP類似的成功率。Cochrane最近綜述顯示Semont手法與CRP間的效果沒(méi)有差異。部分指南小組成員認(rèn)為Semont手法對(duì)于頑固性BPPV病例優(yōu)于CRP，但缺乏充分的證據(jù)。指南的最終結(jié)論是Epley法與Semont法無(wú)明顯優(yōu)劣之分，均是PC-BPPV的有效復(fù)位方法。我們認(rèn)為，就操作難易程度而言，后者相對(duì)簡(jiǎn)單，更易掌握，不良反應(yīng)相對(duì)少，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者在家中自行復(fù)位。

值得一提的是，指南對(duì)CRP在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的有效性存在質(zhì)疑。文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于CRP的大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是在?？苹蛉?jí)臨床機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，可能結(jié)果的外推性有限。來(lái)自初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的研究顯示，CRP組患者眩暈癥狀消除率和Dix-Hallpike試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率均低于專業(yè)機(jī)構(gòu)的報(bào)告，因此有必要進(jìn)一步研究CRP在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的有效性。其次，關(guān)于復(fù)位次數(shù)，現(xiàn)有的研究對(duì)初次治療時(shí)CRP次數(shù)存在相當(dāng)大變異，文獻(xiàn)綜述尚不能確定最佳復(fù)位次數(shù)，多次CRP的必要性有待探索；但指南認(rèn)為，初次復(fù)位后仍有持續(xù)性眼震的患者，多次治療確有裨益。

復(fù)位治療引發(fā)并發(fā)癥的報(bào)道并不多見(jiàn)，約12%的患者出現(xiàn)復(fù)位相關(guān)的輕度、可自限的不良反應(yīng)，少數(shù)患者在復(fù)位后30min內(nèi)可能會(huì)有墜落感，提示復(fù)位前應(yīng)做好患者教育和咨詢輔導(dǎo)，告知患者在CRP期間可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和(或)跌倒感?；颊咴贒ix-Hallpike試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心和(或)嘔吐可在CRP前30~60min預(yù)防性使用止吐藥。

LC-BPPV的CRPs：BBQ法與Gufoni法適度有效

盡管任何CRP都是利用半規(guī)管相對(duì)于重力解剖學(xué)的特點(diǎn)，與PC-BPPV對(duì)CRP的良好反應(yīng)不同，LC-BPPV的復(fù)位成功率不盡如人意，可能與LC-BPPV受累側(cè)和類型(向地型和背地型)判斷的復(fù)雜性有關(guān)。幸運(yùn)的是，LC-BPPV可相對(duì)較快地自發(fā)緩解。

我們熟知的BBQ手法是首個(gè)針對(duì)LC-BPPV的CRP，最初于1996年報(bào)道，動(dòng)作要領(lǐng)是通過(guò)頭部旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)在外半規(guī)管平面的270~360°“燒烤翻滾(BBQ Roll)”。隨后出現(xiàn)的Gufoni手法于1998年建立，可用于管石癥和嵴石癥，動(dòng)作要點(diǎn)是從直立坐位快速向健側(cè)側(cè)臥(管石癥)/患側(cè)側(cè)臥(嵴石癥)，再向下轉(zhuǎn)頭45°，然后緩慢恢復(fù)直立坐位。更新版指南指出，確診為L(zhǎng)C-BPPV后可使用上述任一手法。強(qiáng)迫持續(xù)臥位(FPP)也不乏報(bào)道，F(xiàn)PP要求患者朝健側(cè)(向地型)或朝患側(cè)(背地型)臥床整個(gè)晚上，可單獨(dú)使用也可以與其他手法合用，系列病例報(bào)道其有效性為75%~90%，但因缺乏高質(zhì)量的對(duì)照研究，指南未作推薦。

截止指南發(fā)表之時(shí)，LC-BPPV復(fù)位手法的證據(jù)多數(shù)針對(duì)向地性眼震。數(shù)個(gè)隊(duì)列研究和病例回顧研究報(bào)告BBQ手法治療LC-BPPV的反應(yīng)率為50%~100%。最近數(shù)個(gè)關(guān)于LC-BPPV兩種復(fù)位類型(BBQ和Gufoni)的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)這兩種方法治療LC-BPPV的有效性相差無(wú)幾。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了BBQ手法加上FPP(健側(cè)臥位至少12h)與Gufoni手法的結(jié)果，隨訪時(shí)以仰臥翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)無(wú)眩暈和眼震作為成功標(biāo)準(zhǔn)，二者的成功率分別是81%與93%。2012年在韓國(guó)10個(gè)全國(guó)性頭暈門診對(duì)170例LC-BPPV向地型患者的研究報(bào)告，首次就診日最多2次復(fù)位，BBQ和Gufoni手法均比假?gòu)?fù)位效果好(有效率分別為69%，61%和35%)?；谏鲜?，指南認(rèn)為BBQ或Gufoni手法對(duì)于向地型LC-BPPV適度有效，可擇一行之。

對(duì)背地型LC-BPPV的研究相對(duì)缺乏。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道Gufoni手法用于背地型LC-BPPV有效性分別為40%(來(lái)自意大利)和59.6%(來(lái)自韓國(guó))，其中韓國(guó)的研究還比較了Gufoni與搖頭手法的效果，結(jié)論是二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均顯著優(yōu)于假?gòu)?fù)位?？赡苁且蛭墨I(xiàn)數(shù)量太少，指南對(duì)于背地型LC-BPPV的復(fù)位治療未作推薦，相信這方面的深入研究將會(huì)為下一輪指南更新提供有價(jià)值的信息。

值得注意的是，在2008年美國(guó)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)和AAO-HNSF各自發(fā)布的BPPV指南中除推薦Epley法用于PC-BPPV之外，對(duì)其他復(fù)位方法均未作推薦。在上一版AAO指南中，Gufoni手法還被認(rèn)為是鮮為人知的。新版指南對(duì)BBQ法與Gufoni法做出同等推薦，表明過(guò)去8年間，復(fù)位方法的研究取得了喜人的進(jìn)步，高質(zhì)量的證據(jù)得以產(chǎn)生，勢(shì)必將對(duì)提高LC-BPPV的治療效果產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

“強(qiáng)烈反對(duì)復(fù)位后姿勢(shì)限制”是新版指南的重要更新之一。盡管對(duì)于復(fù)位后是否有必要限制體位一直存在爭(zhēng)議，限制的時(shí)間也幾經(jīng)修改，上版指南并沒(méi)有做出任何支持或反對(duì)的推薦，原因是證據(jù)不充分。

最初，Epley要求患者CRP后保持頭部直立位48h，還有學(xué)者建議CRP后避免患側(cè)臥位48h。Herdman等建議患者穿軟的頸托，以幫助維持頭部直立24h。理由是，否則在某些頭位下，已返回至橢圓囊中的耳石碎片可能會(huì)重返半規(guī)管。新版指南綜合了數(shù)個(gè)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析的結(jié)果，鮮明地指出復(fù)位后姿勢(shì)限制沒(méi)有必要。

需注意的是，這些已發(fā)表的研究特別排除了BPPV合并有其他前庭病變(例如梅尼埃病，前庭神經(jīng)炎等)，雙側(cè)和(或)多管受累的患者及一部分復(fù)發(fā)BPPV病例，這些患者有可能從復(fù)位后姿勢(shì)限制中受益，臨床醫(yī)師應(yīng)在某些情況下予以考慮。

勿庸置疑，取消復(fù)位后姿勢(shì)限制將有助于患者迅速恢復(fù)正常生活方式，降低焦慮、睡眠影響或工作中斷，減少頸部僵硬不適，節(jié)約成本(如購(gòu)買頸托)，值得臨床上廣泛推行。

與上一版相同，新版指南認(rèn)為可以將觀察隨訪作為BPPV的初始治療。推薦強(qiáng)度為“可選擇”。指南中“觀察”被定義為“警惕性的等待”，延遲轉(zhuǎn)診和(或)前庭康復(fù)也包括在“觀察”之列。專家組成員對(duì)于BPPV的最佳觀察期沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，他們強(qiáng)力傾向于CRP作為初始治療，并指出“觀察”對(duì)于老年、已有平衡功能障礙、或跌倒高風(fēng)險(xiǎn)者可能不妥。

觀察作為可選治療方案是基于對(duì)BPPV的自然病史和CRP不良反應(yīng)(禁忌證)2個(gè)方面的權(quán)衡。數(shù)個(gè)研究發(fā)現(xiàn)BPPV的癥狀自發(fā)緩解率達(dá)27%~38%。最近一份Cochrane系統(tǒng)綜述表明，35%~50%的觀察患者(沒(méi)有任何治療)BPPV癥狀消退，說(shuō)明自愈是該疾病的特點(diǎn)之一。同時(shí)，與CRP相關(guān)的不良反應(yīng)也影響患者做出避免或延遲治療或是更傾向于選擇觀察。盡管CRP沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，指南認(rèn)為，頸椎病、不穩(wěn)定的心臟疾病患者可選擇觀察作為初始治療，但決定權(quán)很大程度上取決于患者的偏好。

前庭康復(fù)(VR)是治療頭暈和平衡障礙的一系列物理治療或運(yùn)動(dòng)方案，主要作用機(jī)制是通過(guò)促進(jìn)習(xí)服、適應(yīng)、代償、替代來(lái)彌補(bǔ)外周或中樞前庭受損。廣義的VR是一個(gè)包羅萬(wàn)象的概念，包括CRP以及習(xí)服訓(xùn)練、固視訓(xùn)練、平衡感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)整合促進(jìn)、步態(tài)訓(xùn)練、跌倒預(yù)防、放松療法、功能和職業(yè)技能再訓(xùn)練，甚至患者和家庭教育。根據(jù)本指南的目的，VR狹義的定義為對(duì)CRP治療失敗，不適合CRP和(或)拒絕CRP，合并或殘留功能損害患者接受的超出單純CRP的任何額外的物理治療。

對(duì)于BPPV患者來(lái)說(shuō)，值得特別提及的VR方案有兩種：Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練和Brandt-Daroff訓(xùn)練。Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練由一系列眼頭和身體運(yùn)動(dòng)組成，通過(guò)逐次增加難度誘發(fā)前庭癥狀，這些訓(xùn)練理論上說(shuō)可使前庭反應(yīng)日漸疲勞。Brandt-Daroff訓(xùn)練專門為BPPV發(fā)展而來(lái)，基本動(dòng)作要點(diǎn)如下：從坐位開始快速向一側(cè)臥位，轉(zhuǎn)頭45°面朝上，維持在這個(gè)位置直到眩暈消失，然后快速移向另一側(cè)臥位，轉(zhuǎn)頭45°面朝上；連續(xù)重復(fù)以促進(jìn)耳石松動(dòng)并最終朝前庭移動(dòng)。

VR有效性的證據(jù)在不斷增加，臨床應(yīng)用也日趨廣泛。但與CRP相比，治療的直接效果顯然不及后者，指南建議VR應(yīng)被視為治療BPPV的輔助選擇，而不推薦作為一線治療。VR特別適宜用于CRP后持續(xù)頭暈癥狀、姿勢(shì)異常，拒絕CRP或不適合CRP的患者。VR尤其適用于合并平衡障礙，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如老年人。

更新版指南重申了上一版的意見(jiàn)，臨床醫(yī)生不應(yīng)常規(guī)使用前庭抑制劑如抗組胺類藥物和(或)苯二氮卓類藥物；推薦力度為“反對(duì)”，該陳述的目的是勸阻常規(guī)使用藥物治療BPPV。

迄今，沒(méi)有任何文獻(xiàn)的證據(jù)支持前庭抑制劑治療BPPV的有效性。一些研究顯示接受藥物治療的患者BPPV癥狀得以解除，但這些研究的隨訪時(shí)間通常與BPPV自發(fā)緩解的窗口期吻合，不能排除自愈的可能。早期的一項(xiàng)比較CRP與單純藥物治療的小型研究發(fā)現(xiàn)，2周隨訪時(shí)，相較于藥物治療(30.8%改善)，CRP的效果顯著(78.6%~93.3%改善)。另一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明僅接受Epley復(fù)位的患者癥狀恢復(fù)顯著快于接受Epley復(fù)位同時(shí)加用前庭鎮(zhèn)靜劑治療的患者。

指南反對(duì)前庭抑制藥物的常規(guī)使用基于以下原因：首先，這類藥物可產(chǎn)生困倦、知覺(jué)障礙以及干擾開車或操作機(jī)器，苯二氮卓類藥物是導(dǎo)致跌倒的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其次，干擾前庭損傷的中樞代償。此外，使用前庭抑制劑可掩蓋Dix-Hallpike試驗(yàn)的陽(yáng)性表現(xiàn)，還有證據(jù)顯示抗組織胺類藥物對(duì)老年人的認(rèn)知功能、胃腸蠕動(dòng)、排尿、視力和口干造成進(jìn)一步的潛在危害。指南認(rèn)為，除癥狀嚴(yán)重患者針對(duì)自主神經(jīng)癥狀例如惡心嘔吐的短暫治療外，前庭抑制藥物不應(yīng)常規(guī)使用。

關(guān)于患者隨訪和再評(píng)估，指南包含兩條推薦意見(jiàn)：①應(yīng)在起始觀察或治療后1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者重新評(píng)估，記錄癥狀持續(xù)或消退的情況；②應(yīng)進(jìn)行BPPV未緩解和(或)合并潛在的其他外周前庭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的評(píng)估，或轉(zhuǎn)診給具備此能力的醫(yī)師。

無(wú)論治療方案如何，患者對(duì)治療的反應(yīng)取決于多個(gè)因素：診斷準(zhǔn)確性、確診前癥狀持續(xù)時(shí)間、患者的依從性。鑒于持續(xù)的前庭癥狀可能導(dǎo)致跌倒、意外受傷、生活質(zhì)量低下以及其他后果，再次評(píng)估顯然有必要，以及時(shí)捕獲漏診或錯(cuò)診，并指導(dǎo)下一步治療。關(guān)于結(jié)局評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)尚無(wú)廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)。BPPV治療性臨床試驗(yàn)的報(bào)告對(duì)結(jié)局的隨訪分別為40h、2周、1個(gè)月，以及長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月；但最常見(jiàn)的隨訪間隔是1個(gè)月，因此指南采用了1個(gè)月隨訪的推薦。

指南將治療成功界定為主觀癥狀緩解和(或)Dix-Hallpike試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，并指出，雖然Dix-Hallpike試驗(yàn)更客觀，但患者復(fù)診必然帶來(lái)直接和間接的成本支出。指南認(rèn)為可以通過(guò)電話、郵件等形式的隨訪，主訴仍有眩暈、頭暈或不穩(wěn)癥狀即可視作治療失敗。治療失敗時(shí)需要評(píng)估以下情況：①可能為持續(xù)性BPPV，需要再次治療；②未經(jīng)識(shí)別和治療的前庭共患病變；③病因?yàn)槊菜艬PPV的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。就診療角度而言，識(shí)別中樞性質(zhì)的惡性眩暈最重要也最具挑戰(zhàn)。

2017年我國(guó)指南提出了BPPV療效分級(jí)的概念及標(biāo)準(zhǔn)。分為：①治愈：位置性眩暈消失；②改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失；③無(wú)效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。在評(píng)估時(shí)點(diǎn)方面，我國(guó)指南采用3個(gè)時(shí)點(diǎn)：①即時(shí)評(píng)價(jià)：初始治療完成后1d；②短期評(píng)價(jià)：初始治療完成后1周；③長(zhǎng)期評(píng)價(jià)：初始治療完成后1個(gè)月。理論上看，該療效分級(jí)及隨訪時(shí)點(diǎn)科學(xué)合理，但若考慮到患者復(fù)診依從的實(shí)際困難，該標(biāo)準(zhǔn)可操作性差，恐難落地。

AAO-HNSF發(fā)布的系列指南中均可見(jiàn)“患者教育”的詳細(xì)闡述，值得國(guó)內(nèi)同仁借鑒和反思。與上一版類似，新版指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)對(duì)患者宣教BPPV對(duì)自身安全的危害、疾病潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和隨訪的重要性。宣教的重要目的是幫助患者理解BPPV是什么，怎么治療，效果如何，如何做好安全防護(hù)。宣教可以通過(guò)發(fā)放紙質(zhì)傳單的方式。對(duì)于年老體弱的患者，告知和評(píng)估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)尤為重要，此外還應(yīng)包括居家環(huán)境安全的評(píng)估，活動(dòng)的限制，以及需要監(jiān)護(hù)的情況。告知患者隨訪的重要性，治療后出現(xiàn)主觀聽力喪失、步態(tài)異常、非位置性眩暈、惡心嘔吐等癥狀均是警示訊號(hào)，提示需要盡快就診，接受進(jìn)一步檢查。

本指南囊括了BPPV診療領(lǐng)域幾乎所有重要的問(wèn)題，制訂過(guò)程嚴(yán)格遵守循證指南制作的方法學(xué)要求，在多學(xué)科達(dá)成共識(shí)和充分考慮各種風(fēng)險(xiǎn)利弊的基礎(chǔ)上，提出推薦意見(jiàn)，具有重要的學(xué)術(shù)導(dǎo)向意義。

在BPPV治療方面，新版指南的主要更新之處體現(xiàn)在，手法復(fù)位作為起始治療的推薦級(jí)別提高；強(qiáng)烈反對(duì)復(fù)位后體位限制。此外，強(qiáng)調(diào)患者決策，重視患者教育，預(yù)防跌倒和意外傷害，亦是亮點(diǎn)，值得國(guó)內(nèi)同仁借鑒。對(duì)于前庭康復(fù)及使用前庭抑制劑的推薦總體延續(xù)上一版意見(jiàn)，即，特定人群可以從前庭康復(fù)中獲益，常規(guī)應(yīng)用前庭抑制劑不可取。

由于本指南中我國(guó)的研究數(shù)量納入極少，推薦建議是否符合我國(guó)國(guó)情及本土文化特點(diǎn)尚不可知。指南中療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)選擇與國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)均有所差異，臨床醫(yī)師在實(shí)踐過(guò)程中需要因時(shí)因地，綜合決策；但可以預(yù)期，形成廣泛共識(shí)的BPPV診治的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將是大勢(shì)所趨。