真武湯證的條辨:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之?！?/div>
此條辨雖然也有小便不利的癥狀,但此屬少陰病,脈應(yīng)當(dāng)為沉,而醫(yī)案者的脈象為浮弦。
柴胡桂枝干姜湯證的條辨:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。
此條辨的小便不利屬少陽病,主要證候除了小便不利外還有胸脅滿微結(jié)往來寒熱等,也不符合此患者的證候。
我們再回頭看涉及五苓散的證候,既有水邪上逆的水入即吐的證候,又有水阻于“心下”的脹滿,小便不利的證候,符合此患者口吐清水、腹脹滿、小便不利的證候,而其他頭暈、舌淡、苔白等也均為“水”象。
再看其“呃聲沉緩有力,時(shí)時(shí)欲吐”的癥狀,有點(diǎn)“干噫食臭”的意思,說明此患者因?yàn)樗啦煌▽?dǎo)致胃里也有了停水宿食,估計(jì)此醫(yī)者因此在使用通利水道的五苓散基礎(chǔ)上,加了一味良姜。那么,到底這味良姜需不需要加呢?水道通利了,水流順暢了,之前因?yàn)樗啦煌ǘ斐傻酿鰷遣皇?/div>
也會自然而然的被沖刷干凈了呢?
董圣群醫(yī)案:張某某,女,37歲。反復(fù)發(fā)作性眩暈惡心、嘔吐四年，再發(fā)作加劇4天。經(jīng)五官科檢查,診斷為內(nèi)耳眩暈病。舌質(zhì)淡苔自,脈濡。
處方:澤瀉20克,豬苓12克,茯苓12克,白術(shù)10克,桂枝10克,每日一劑,煎湯200毫升,分三次服。
服藥三天后眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐明顯減輕,服藥一周后癥狀完全消失。
內(nèi)耳眩暈病在臨床很常見,被稱為美尼爾氏綜合征,這個名稱來源于1861年 Meniere醫(yī)生,翻譯成中文,這位醫(yī)生叫美尼爾也稱梅里埃,他對平衡器官作了解剖,發(fā)現(xiàn)平衡器官有異常病理改變,壓力增大,循環(huán)障礙,保持不了液體平面,從而揭開了眩暈的由來。人們?yōu)榱思o(jì)念他,稱這種眩癥稱為美尼爾氏綜合征。美尼爾氏綜合征是以膜迷路積水的一種內(nèi)耳疾病。此
病是以突發(fā)的劇烈眩暈,并伴有耳鳴、耳聾及惡心嘔吐之主證,故又稱“內(nèi)耳眩暈癥”。由此看出,現(xiàn)代科學(xué)也證實(shí)了此病與“水”有關(guān),這與中醫(yī)的辨證不謀而合。
其發(fā)作期的主要癥狀為:發(fā)作突然,可在任何時(shí)間發(fā)作,甚至入睡后也可發(fā)作。最常見的癥狀是:病人睜眼時(shí),感覺房子或周圍物體在轉(zhuǎn)動,閉眼時(shí)則自覺身體在旋轉(zhuǎn),眩暈來勢猛烈時(shí)可使病人突然倒地。發(fā)作期間病人睜眼或轉(zhuǎn)動頭部則癥狀會加重,故大多數(shù)病人閉目靜臥,頭部和身體都不敢轉(zhuǎn)動。多數(shù)病人在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)單側(cè)耳鳴及耳聾,少數(shù)是雙側(cè)的。如果單憑這個
癥狀,《傷寒論》中涉及相關(guān)證候的主要條辨及經(jīng)方有二：
一、傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
二、太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動，振振欲擗地者,真武湯主之。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證與真武湯證均有上述的內(nèi)耳眩暈病的證候,而且茯苓桂枝白術(shù)甘草湯與真武湯也都是治“水”的經(jīng)方,只不過真武湯證相對更嚴(yán)重些,打個比方,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯可用于病人睜眼時(shí),感覺房子或周圍物體在轉(zhuǎn)動,閉眼時(shí)則自覺身體在旋轉(zhuǎn),而眩暈來勢猛烈時(shí),病人突然倒地時(shí),就需要用真武湯了。
我們回過頭來再看此患者的主要癥候:眩暈、惡心、嘔吐,如果單憑這個癥候,可能更符合茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證,如果發(fā)作時(shí)病人眩暈得非常厲害,還伴有怕冷、出汗、甚至腹瀉、小便利或不利等一系列癥狀,那恐怕就是真武湯證了;但如果患者在此(眩暈、惡心、嘔吐)基礎(chǔ)上只是有口渴及小便不利的癥狀,那就是五等散證了。五等散也是治水的經(jīng)方,它與茯苓桂
枝白術(shù)甘草湯的區(qū)別在于,五苓散通利整個三焦水道,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯只通利中焦水道,所以五苓散通利水道的作用更強(qiáng),因此它在茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的基礎(chǔ)上去了甘草,加了豬苓與澤瀉。
所以不論什么證候,都有其特色,眩暈也是如此,眩暈同樣也涉及很多其他的證候,不同的證候用藥自然是不同的,我們在施治的過程中還需逐一辯證,辨證也需有憑有據(jù),不可任意妄為。
此醫(yī)案的描述不夠全面,易使學(xué)習(xí)它的人進(jìn)入誤區(qū),至于此患者服用三天后緩解,那也可能是該緩解了,因?yàn)槊滥釥柧C合征本來就是一過性的,來的突然去的也突然。再說這種眩暈的情況如果對證的話,第一劑施治后就應(yīng)見效了。
水落石出
我們再看心下痞之單水痞的另一個湯方—旋覆花代赭石湯,這個湯方比較有特色,是《傷寒論》中唯一使用礦石類藥物的湯方,所以這篇的題目借用水落石出這個成語,水痞消除,石頭的作用比較突出的意思。
旋覆花代赭石湯證的條辨:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。
旋覆代赭石湯方:旋覆花三兩,人參二兩,炙甘草三兩,生姜五兩（切),半夏半升(洗),代赭石一兩,大棗十二枚(壁)。
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,煎取三升,溫服一升,日三服。
此條辨講的是,發(fā)燒感冒用了汗法,或吐法或下法,表邪解后或者說表邪已除,卻留下了“心下痞硬,唯氣不除”的癥狀。在臨床上,干噦不止或吐不止或噯氣不止的癥狀與“氣不除”相似。
“噫氣不除”通俗地講就是氣不停地往上反,顯然比生姜瀉心湯證的“干噫食臭”要嚴(yán)重得多,與生姜瀉心湯證相比,兩個證雖然都有“心下痞硬”然而“在上”和“在下”的癥狀卻并不相同,旋覆花代赭石湯證在上是“噫氣不除”,生姜瀉心湯證在上是“干噫食臭”,旋覆花代赭石湯證在下無癥狀,生姜瀉心湯證在下有“雷鳴下利”的癥狀。生姜瀉心湯證主要是心下水火無形之氣寒熱相阻與胃有停水引起的心下痞硬,所以在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上重用了生姜,以散停水,而旋覆花代赭石湯證為什么在上的癥狀重,在下無癥狀呢?是因?yàn)橐?span>旋覆花代赭石湯證的水不僅是停在胃里,而且聚集了,水聚者為飲,水飲比停水的程度要重,水飲上逆則“噫氣不除”,水飲聚于胃則心下痞硬,水聚集了不往下走,下面就沒有癥狀。這時(shí)候只有用旋覆花、半夏、生姜行水飲下氣,代赭石質(zhì)重墜飲降氣,人參、大棗、炙甘草扶正氣以防病邪內(nèi)入,才能完全把水飲去掉而且不傷正氣,消除“噫氣不除,心下痞硬”的癥候。
再看旋覆花代赭石湯證的用藥思路,旋覆花代赭石湯證只是描述了水飲痞的證候,沒有火熱之氣,所以不用黃芩、黃連,又因?yàn)榇怂嬙谖?只有上逆的癥狀,并無水氣下趨導(dǎo)致的雷鳴下利,所以不用干姜。實(shí)際上,旋覆花代赭石湯證是在生姜瀉心湯的基礎(chǔ)上了多了旋覆花、代赭石,少了黃芩、黃連、干姜?？梢?醫(yī)圣仲景用藥之精準(zhǔn),有其證方能用其藥,無其證則不能用其藥,每一味藥都有其特點(diǎn),都有其對應(yīng)的證候,不可亂用,亂用輕則誤治,重則害人。
接下來,看看旋覆花代赭石湯中代赭石與旋覆花到底起到了什么作用?
代赭石,苦、甘,微寒,重鎮(zhèn)降逆。其體重質(zhì)堅(jiān)而色赤,確是金從火化之意。
這個藥本身屬金石類,秉金之性,然其色為紅色,又具有火之性,金在臟對應(yīng)肺,火在臟對應(yīng)心,肺主一身之氣,心生血主血脈,這樣看來,代赭石的功效就浮出水面了,它能夠收斂氣、血,也就是說,其重鎮(zhèn)降逆的作用針對氣與血,氣逆于上者可用,血逆于上時(shí)也可用,所以其既可以入氣分?jǐn)拷禋饽?又可以入血分涼血止血。因此,它的功效絕不是平肝潛陽等詞語描繪得那么籠統(tǒng)。
《傷寒論》及《金匱要略》中共有兩個經(jīng)方使用了代赭石,其一旋覆花代赭石湯,是邪在氣分與氣藥合用,降水飲之氣上逆;其二是滑石代赭湯,
在血脈，與清熱之藥合用,斂血熱不降。
代赭石之重,可以鎮(zhèn)逆氣,而這個氣又包含水氣和火氣,所以說,不能單純地認(rèn)為其為血分藥或氣分藥。代赭石在旋覆花代赭石湯證中自然是鎮(zhèn)水飲之氣的要藥,然此藥以其沉降為強(qiáng)項(xiàng)而又缺乏生發(fā)之功,因此,它的禁忌癥就有了,陽虛陰痿、下部虛寒者忌之,如果給這樣的病人用就有點(diǎn)兒像一句歇后語講的,砂鍋搗蒜—一錘子買賣。
說完代赭石,我們再看旋覆花,苦、辛、咸,微溫。歸肺、牌、胃、大腸經(jīng)，降氣,消痰,行水,止嘔。
花類入藥一般都主散,但此花主降,而且相傳旋覆花上的露水滴地即生，所以繁茂,夏天野地里的類似野菊花的就是旋覆花。（與野菊花不一起屬）
人體有五液,分別為汗、涕、淚、涎、唾。其分屬于五臟,心之液為汗，肺之液為涕,肝之液為淚,脾之液為涎,腎之液為唾。
花梢上的露水“本從根出”,敷布于枝葉表面,其作用呢,一般就是抵御日光的暴曬,與人體的水從腎上升而布于五臟為五液的現(xiàn)象一樣,五液在人體屬于排泄物,是向外的,所以花類入藥一般都是散的作用。
然而旋覆花與其他花不同,它是“露水滴地即生”,露水的作用就不僅僅是抵御日光,它有幫助種子發(fā)芽生長的作用了,恰合水隨低洼而歸壑,秉水性下行之義,再加上旋覆花色黃通于脾,其味咸入腎,這就如同體內(nèi)的津液下行滋養(yǎng)五臟一樣,而不僅是排泄物了。
所以旋覆花主降,而且降的是水,所以下利者慎用。
代赭石重在降水飲之氣上逆,旋覆花重在行水飲之氣,一為降水飲,一為行水飲,這兩味藥合用就有了“水落”之意,再加上半夏、生姜散水化水飲,人參、炙甘草扶正氣,此湯方所治病癥必然“水落石出“了！
還有一點(diǎn)需要注意的是,旋覆花代赭石湯的煎煮方法及服用方法:“上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。”就是第一遍煎完了之后,需要去滓再煎第二遍,然后溫服,每天三次。這個煎煮方法很重要,稍有不慎也會影響其藥效。所以,請謹(jǐn)遵仲景的“醫(yī)囑”!
在臨床上,旋覆花代赭石湯的用途也是非常的廣泛,有用于美尼爾綜合征的,有用于胰腺癌或膽囊癌的,有用于返流性食管炎或胃炎等等?？傊谂R床上只要有嘔吐不止或噯氣不止或干噦不止并伴有心下痞硬的證侯，都可以用旋覆花代赭石湯,千萬不要拘泥于某種疾病的名稱!
網(wǎng)上有人發(fā)布一些治療胃下垂的偏方,其中有的方里用到代赭石和旋覆花,說明有的胃下垂可能與胃里有水飲有關(guān),但同時(shí)也提醒大家,還是要先辨證,不要盲目地用偏方,尤其是那種幾十種藥混在一起的偏方,這種偏方有點(diǎn)像“亂燉”這個菜,不是有水平的廚師做的。
《新編傷寒論類方》載:一婦女,噫氣頻作而心下痞悶,脈來滑弦,按之無力。辨為脾虛肝逆、氣上攻之證。為疏旋覆花9克,黨參9克,半夏9克,生姜3片,代赭石3克,炙甘草9克,大棗3枚。令服三劑,然效果不
顯。劉渡舟接診,視方辨證無誤,乃將生姜劑量增至15克,代赭石則減至6克,囑再服3劑,病大減。并言因飲與氣搏于心下,非重用生姜不能開散。
后來有評家認(rèn)為:代赭石能鎮(zhèn)肝逆、使氣下降,但用至30克,則直驅(qū)下焦,反掣生姜、半夏之肘,而于中焦之痞,則無功,故減其劑量而獲效。
這個醫(yī)案非常有代表意義,患者“噫氣頻作”,顯然有旋覆花代赭石湯證,也用了旋覆花代赭石湯,然而效果卻不明顯,為什么?這也是我們治病時(shí)經(jīng)常遇到的問題,明明證候是對的,用藥也是那些,然而怎么也不見效果。
這就是用藥的劑量及比例問題了,旋覆花代赭石湯證明明就是水飲之氣上逆的證候,源頭自然在水飲,那此湯方中散水化飲的藥的用量也應(yīng)該是最多的,其用藥比例也應(yīng)是最大的,所以仲景在此湯方中重用生姜,輕用代赭石,原方生姜是五兩,代赭石僅為一兩,生姜的用量是代赭石的五倍。而此醫(yī)者違背了醫(yī)圣仲景的用藥比例,重用了代赭石,輕用了生姜,那效果自然也是不理想的。還是劉渡舟老先生不愧為經(jīng)方大家,洞察秋毫,一眼看出了事情的端倪，果斷改變用藥的比例,并非是“減其劑量而獲效”,而是“增生姜而獲
效”，結(jié)果也是大快人心。
這個醫(yī)案給我們的啟示:不可任意改變醫(yī)圣仲景的原方用藥比例,除非你已完全掌握仲景的辨證邏輯思維及藥性藥理,否則不可任意妄為,這種任意妄為有致命的危險(xiǎn)。比如,此醫(yī)案中重用的代赭石,如果患者腎氣不足,很有可能會導(dǎo)致其出現(xiàn)大小便失禁的現(xiàn)象,或下血的現(xiàn)象,又或者這位患者為男性,則易出現(xiàn)陽痿的現(xiàn)象等。
再看一則醫(yī)案:陳某某,男,30歲,193年4月14日初診。呃逆頻頻，發(fā)作已三個多月,每于飯后即呃逆,聲短而頻,有時(shí)嘔吐。苔薄白,脈弦。
辨證:胃虛肝乘,胃失和降。治則鎮(zhèn)肝降逆。處方:旋覆代櫧湯6劑,呃逆消失。
我們看看這則醫(yī)案的用方是否準(zhǔn)確,先看患者的主要證候:呃逆頻頻發(fā)作已三個多月,每于飯后即呃逆,聲短而頻,有時(shí)嘔吐。如果單憑此證就用旋覆花代赭石湯,還是有“大炮打蚊子”的嫌疑啊,為什么這樣說呢?首先,旋覆花代赭石湯證的主要證候?yàn)椤靶南缕τ?噫氣不除”,而此醫(yī)案中并沒有描述患者是否有“心下痞硬”的證候;其次,上述描述的證候更符合《金匱
要略〉一書中橘皮湯證及橘皮竹茹湯證,“干嘔,噦,若手足厥者,橘皮湯主之”;“噦逆者,橘皮竹茹湯主之”。看看這兩個湯方的組成:
橘皮湯方:橘皮四兩,生姜半斤。上二味,以水七升,煮取三升,溫服一升,下咽即愈。
橘皮竹茹湯方：橘皮二斤,竹茹二斤,大棗三十枚,生姜半斤,甘草五兩,人參一兩。上六味,以水一斗,煮取三升,溫服一升,日三服。
這兩個湯方里面的用藥是不是感覺更“安全”些?胃里有些水、食沒有被運(yùn)化而引起的干嘔、噦(嘔吐,氣逆),用橘皮湯即可;胃里的水、宿食沒有及時(shí)被運(yùn)化生熱了而引起的噦逆(嘔吐、氣逆的情況比橘皮湯嚴(yán)重些),用橘皮竹茹湯就行。
我就曾遇到過這樣的案例,一朋友的女兒20多歲了，直有一個毛病,就是打嗝,尤其飯后嚴(yán)重,有時(shí)還干嘔,見其無“心下痞硬”的證候,建議其用橘皮湯,當(dāng)天服用后,飯后打嗝馬上減輕,效果立竿見影。
以此可見,如果單憑上述醫(yī)案中描述的證候,沒必要用旋覆花代赭石湯這樣的“大炮”來“打蚊子',動靜太大而且容易誤傷。
我們再看一則喻嘉言的醫(yī)案:一人,膈氣,粒米不進(jìn),始吐清水,次吐綠水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸將絕。二晝夜,先服理中湯六劑,不令其絕,來早轉(zhuǎn)方,一劑而安?！秱摗吩?噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。吾于此病,分別用之者,有二道:一者以黑水為胃底之水,此水且出,則胃中之津液,久已不存,不敢用半夏以燥其胃也。二者以將絕之氣,止存一絲，以代赭石墜之,恐其立斷,必先以理中分理陰陽,使氣易于下降,然后以代赭石得以建奇奏績,乃用旋覆花一味,煎湯調(diào)代赭石末二匙與之,才入口即覺其氣轉(zhuǎn)入丹田矣。困倦之極,服補(bǔ)藥二十劑,將息二月而愈。
這個醫(yī)案告訴我們辨證施治時(shí)的一個注意事項(xiàng),旋覆花代赭石湯適用于正氣不虛的胃里有水飲之氣上逆的患者。如果患者嘔吐地相當(dāng)厲害,如同上述患者那樣正氣大傷,就不是旋覆花代赭石湯證了。如果再伴有脈微弱、四肢冰冷,恐怕就是理中湯或四逆湯證了?！督饏T要略》云:“嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱者,見厥者難治,四逆湯主之?！毙不ù魇瘻m合“噫氣不除,心下痞硬”的患者,如果患者除了噫氣不除、心下痞硬外,還伴有
下利、四肢冰冷、脈微弱者則也不能使用此湯方了,那恐怕也是理中湯證或四逆湯證了。總之,無論如何,如果在治療的過程中,患者的證候呈現(xiàn)出正氣大傷之象,那必須先扶正氣,然后再驅(qū)邪。所以,關(guān)鍵還在于辨證,辨證為施治的前提。這個病人的治療雖然沒錯,可是也要“服補(bǔ)藥二十劑,將息月而愈”。這兩個病例都提醒醫(yī)者用藥一定要慎重。
一方熱土
我們再看心下痞之最后一個單水痞的湯方,桂枝人參湯證的條辨:“太陽病,外癥未除,而所數(shù)下之,遂協(xié)熱下利,利下不止,心下硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯方:桂枝四兩,甘草四兩,炙,白術(shù)三兩,人參三兩,干姜三兩。
上五味以水九升,先煮四味,取五升,納桂,更煮取三升,溫服一升,再服,夜一服。
此條辨講的是,感冒發(fā)燒被多次誤下后導(dǎo)致“下利不止,心下痞硬,表里不解”的證候,用桂枝人參湯治療。桂枝人參湯證與甘草瀉心湯、生姜瀉心湯均有心下痞硬且下利的證候,所不同的是,生姜瀉心湯只是雪鳴下利,無下利不止的證候,且在上有“干噫食臭”的癥狀,甘草瀉心湯證雖雷嗚下利次數(shù)多,日數(shù)十行,比生姜瀉心湯證的下利要嚴(yán)重些,卻也沒有下利不止的癥狀,且在上還有干嘔、心煩、不得安等癥狀,桂枝人參湯證的下利最嚴(yán)重,為下利不止,且沒有在上的癥狀,但有表證未解,前面在甘草瀉心湯講過,有表證不能用人參,這里為什么用了人參呢?
由證候可以看出,生姜瀉心湯證與甘草瀉心湯證的證候均為寒熱錯雜,而桂枝人參湯證只為寒,且寒水在脾,所以才出現(xiàn)水谷運(yùn)化失衡的問題,導(dǎo)致下利不止。
由于是寒水聚于脾引起的“心下痞硬,下利不止”,所以用干姜暖土驅(qū)寒,白術(shù)固土爆濕,炙甘草、人參扶正氣,桂枝解表邪。我們再看看桂枝人參湯證與旋覆花代赭石湯證又有何不同?桂枝人參湯治療的“心下痞硬”重，在“下利不止',為寒水在脾;旋覆花代赭石湯治療的“心下痞硬”重在“氣不除”,水飲在胃。
桂技人參湯證也來源于太陽病(常見的感冒)。用藥不得法誤下后傷了脾土的正氣,土克水,土的作用本來制約水,土弱了,水自然就會泛濫成災(zāi),這個時(shí)候就需要“修壩防洪”了。其在人體,則需先提升脾土的正氣,讓它熱起來,把聚于脾土的寒水氣化并分流,然后穩(wěn)固脾土,這樣就不會再有寒水泛濫之下利不止的現(xiàn)象了。桂枝人參湯去桂就是理中湯,理中湯為典型的
“熱”土的湯方,在此加桂枝是因?yàn)楸砦唇?如果表已解,用理中湯就可以了。
桂枝人參湯的煎法和服法需注意,先煎干姜、白術(shù)、炙甘草、人參,后放入桂枝再煎,后下先行,后下桂枝重在先解表之意,表先解了,人參自然就能用了,之所以這樣煎藥,是因?yàn)椴挥萌藚⒉恍小０滋旆脙纱?晚上服用一次。
我們回過頭來再看心下痞之單水痞的這幾個的湯證,各有各的特點(diǎn)及對應(yīng)的證候。
十棗湯證是水飲痞,水飲在心下,五苓散證是水痞,水在心下,旋覆花代赭石湯證也是水飲痞,只是水飲在胃,桂枝人參湯證是水痞,寒水在脾。
水飲在心下的十棗湯證的典型證候是“心下痞硬,引脅下痛”,水在心下的五苓散證的典型證候是“其人渴而燥煩,心下痞,小便不利”,水飲在胃的旋覆花代赭石湯證的典型證候是“噫氣不除,心下痞硬”,寒水在脾的桂枝人參湯證的典型證候是“心下痞硬,下利不止'。
這四個單水痞的湯方中,十棗湯證為實(shí)證,所以用藥峻猛,以攻為主，桂枝人參湯證為虛證,所以用藥以扶正氣溫陽為主,五苓散以通陽化氣利水為主,旋覆花代赭石湯以降飲下氣和解為主。
醫(yī)圣仲景在《傷寒論》中的湯方煎法各自有特點(diǎn),如治療心下痞的和解方,半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、旋覆花代赭石湯的煎法均相同,“上六味或七味或八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升，日三服。”
其實(shí),醫(yī)圣仲景對藥物的煎煮方法向來十分重視,其煎藥方法除了常見的先煎、后下、烊化、兌服之外,還有一些更特殊的煎藥方法。這些特殊的煎藥方法常常被我們忽略,因而影響到中醫(yī)湯劑療效的正常發(fā)揮。在這里,筒單說幾個藥的方法。
加酒同煎法 如炙甘草湯,原方要求以清酒七升,水八升,同煎。佐清酒同煎目的在于借酒行氣血、通經(jīng)絡(luò)、和陰陽,助行藥勢、宣痹通陽。尤其在補(bǔ)陰劑或氣血雙補(bǔ)劑中加酒能夠通行藥性,達(dá)到補(bǔ)而不滯之目的。炙甘草湯是脈結(jié)代、心動悸的常用方劑,在煎藥的同時(shí)加入清酒,不獨(dú)增強(qiáng)通心陽、推動血行之作用,而且還使諸養(yǎng)陰藥滋膩之性得清酒而消除。
加蜜同煎法 如陷胸丸,以白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。
仲師在方中加蜜之目的有四:一是為了緩和陷胸丸的峻烈藥性變峻下為緩攻，二是取其和中之效,顧護(hù)胃氣;三是取其甘潤緩急之功,輔佐主藥發(fā)揮作用，四是取甘以矯味。《本草綱目)云:“蜜,其入藥之功有五,清熱也、補(bǔ)中也、解毒也、潤燥也、止痛也”，“和百藥而與甘草同功”,“和營衛(wèi)、潤五臟、通三焦、潤脾胃?！苯裉煊械娜宋诽侨缁?往往舍蜜不入,使方劑療效不能盡最大限度發(fā)揮,甚為遺憾。
米熟則湯成法 如白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯等,這些方后均注有“米熟成'。米熟則湯成,目的在于取稼穡之品粳米甘平之性,在補(bǔ)養(yǎng)脾胃、顧護(hù)脾肺之津液的同時(shí),緩其方中其他藥物之寒降性能,使藥性更持久地發(fā)揮治療效用。由于粳米是一味藥食兩用、以食為主的品種,屬多數(shù)藥房、藥店配方“斷檔”飲片,醫(yī)師處方藥師配方時(shí)只是告知病家或患者從自家的米袋中抓出“一撮”放在他藥中起煎煮。在處方或配方有粳米的處方時(shí),“抓一撮大米放入”成了醫(yī)師或藥師們的“口頭禪”,很少有醫(yī)師或藥師告知病家或家屬“米熟湯成”這個煎煮的“度”。
麻沸湯漬服法 大黃黃連瀉心湯是治療火痞的方劑,仲師在方后注曰:上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,分溫服?！币蚝我寐榉袦珴n之:就是因?yàn)榇簏S、黃連氣厚味重,長時(shí)間煎煮后,多走腸胃而具瀉下作用,故本方不用煎煮之法,而以滾開的沸水漫泡少頃,絞汁即飲,這種特殊煎法所得湯劑就能達(dá)到取其氣、薄其味而除上部無形邪熱之目的。同樣,仲景在使
用附子瀉心湯治療“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者”時(shí),將“三黃”用麻沸湯二升漬之,以清瀉火熱而達(dá)到結(jié)散痞消,再將附子“別煮取汁”而發(fā)揮溫陽固表之功。
去滓重煎法 半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、旋覆花代赭石湯、小柴胡湯等均屬和解劑,分別用于和中降逆消痞、和胃消中、消痞止利、和胃降逆、散水消痞。方后注日：“以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升?！痹啤叭プ以偌濉闭?其目的在于使“三瀉心湯”和陰陽、順升降、調(diào)虛實(shí)之功卓著。藥性和合,不偏不烈,更適合于半表半里、升降失司、寒熱錯雜之證。
先煎去上沫法 仲景在麻黃湯、葛根湯、葛根加半夏湯、桂枝加葛根湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝越婢湯、麻黃杏仁石膏甘草湯、葛根黃芩黃連湯、小青龍湯、大青龍湯等方劑中,對麻黃、葛根的使用均注云:'……先煮麻黃、葛根,去上沫,內(nèi)諸藥…”其用意不僅在“去上沫,恐令人心煩”與“緩其性”,還在于增加藥物溶出度,增強(qiáng)方劑的臨床療效。
上述方劑的特殊煎法,從醫(yī)師處方到藥房調(diào)劑,都不同程度地存在忽略現(xiàn)象。就連那些中醫(yī)“經(jīng)方派”們也有不少人摒棄了這些特殊煎煮法,的確令人覺得可惜。
接下來要注的是,醫(yī)圣仲景在治療心下痞”時(shí)有兩個原則：
一為針對熱痞的治療原則,“傷寒大下后,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連湯。”以大黃黃連瀉心湯證為例,熱痞如果表未解,當(dāng)先解表后再用攻痞的方法,解表用桂枝湯,攻痞用大黃黃連瀉心湯,這個順序很重要,切不可忽視視。
二、為針對寒痞的治療原則,'太陽病,外癥未除,而所數(shù)下之,遂協(xié)熱下利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?！币怨鹬θ藚C為例,寒痞如果表未解,則表里同治,桂枝人參湯即可。這兩條實(shí)際上也說明了仲景針對疾病之寒熱虛實(shí)的治療思路,實(shí)證、熱證如果表證未
解,當(dāng)先解表,解表后才能采用攻的方法;虛證、寒證如果表證未解,則可表里同治。
心下痞有水火寒熱錯雜之痞,有火痞,有水痞。半夏瀉心湯證、甘草瀉心湯證、生姜瀉心湯證、附子瀉心湯證為水火寒熱錯雜之痞,大黃黃連瀉心湯證為火痞,十棗湯證、五苓散證、旋覆花代赭石湯證、桂枝人參湯證為水痞。其用藥劑量、煎法、服用方法也各不相同,請大家切記謹(jǐn)遵醫(yī)圣仲景的醫(yī)囑,不可擅自妄為。
我們來看一則醫(yī)案:劉某某,男,53歲。低燒月余,體溫37.5℃~38℃,病者倦怠乏力,脘腹痞悶,口淡乏味,大便稀溏,化驗(yàn)大便常有不消化食物。脈沉弦,苦白膩。辨為濕困脾胃,方處五苓散治之。病者服藥10劑,諸癥均見好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,繼用人參健牌丸善后。
從這個醫(yī)案中發(fā)現(xiàn),此患者的五苓散證候并不明確,相比較而言,似乎桂枝人參湯更適合些,原因有二:①五苓散“心下痞”的主要證候有口渴、小便不利,而此醫(yī)案中沒有描述,且從脈象上來看,脈沉弦也不應(yīng)是
五苓散證,五苓散證應(yīng)是脈浮或脈浮數(shù);②單從此醫(yī)案描述的證候來看患者既有表證:低燒月余,體溫37.5℃~38℃,又有里證:脘腹痞悶,口淡乏味,大便稀溏,若再加一條不渴且下利次數(shù)多,則必是桂枝人參湯
這樣看來,此醫(yī)案中關(guān)于患者的證候描述的并不全面,所以很難判定針對該患者的辨證施治是否準(zhǔn)確?！安≌叻?0劑,諸癥均見好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,繼用人參健脾丸善后”更是讓人懷疑是不是應(yīng)該用桂枝人參湯。
附錄：
十棗湯全面詳解！
雷濤醫(yī)師
2019年06月10日 · 教育領(lǐng)域創(chuàng)作者
十棗湯運(yùn)用
1. 懸飲（滲出性胸膜炎） [張志雄醫(yī)案]
徐某，女。因咳嗽少痰，左側(cè)胸痛，呼吸困難，發(fā)冷發(fā)熱6天入院。入院前3天上述癥狀加劇。體檢：營養(yǎng)、精神差。舌苔厚膩，脈弦滑。呼吸較急促，在左胸前第二肋間隙以下語顫消失，叩呈濁音，呼吸音消失。X線透視積液上緣達(dá)前第二肋間，心臟稍向左移位。穿刺抽液50毫升，黃色半透明，李凡他氏試驗(yàn)（＋＋），蛋白5、5克％，白細(xì)胞255，淋巴88％，中性12％，未找到結(jié)核菌；血沉40毫米／小時(shí)。根據(jù)上述情況合乎中醫(yī)所說的懸飲，其病屬實(shí)證，因此，以祛逐飲邪法，用十棗湯：
大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成極細(xì)粉末，肥大紅棗10個破后煎汁，在上行10時(shí)空腹吞服。
藥后1小時(shí)腹中雷鳴，約2小時(shí)左右即大便稀水5次。依法隔日一劑，投3劑后，體溫正常，胸暢，胸痛減半，左前三肋以下仍呈濁音，呼吸音減低，X線胸透復(fù)查，積液降至第三肋間隙以下。繼服原方4劑，體征消失，血沉5毫米／小時(shí)，X線胸透：積液完全吸收，住院26天病愈出院。
[按語]：滲出性胸膜炎從其臨床表現(xiàn)看，與十棗湯證極為貼近，屬中醫(yī)“懸飲”范疇。十棗湯治療滲出性胸膜炎報(bào)道甚多，效果良好，只要是體質(zhì)壯實(shí)者，可將本方作為首選方劑。
【方藥歌訣】
十棗湯攻逐水飲，大戟甘遂與芫花，
懸飲水腫胸脅痛，大棗煎湯送服佳。
【組成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分
【用法】 上三味，等分，分別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓。內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕（1.5～1.8g），羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
【臨證答疑】
1、怎樣制作與煎煮十棗湯？
答：張仲景設(shè)十棗湯用法，先將大戟、甘遂、芫花研為細(xì)散狀，或制為片劑，或制為膠囊劑，或制為水丸，并以大棗煎湯送服方藥。
2、在什么時(shí)間服用十棗湯最好？
答：服用十棗湯，因方藥作用既能通利大便，又能通利小便，并且治病作用迅速峻猛，所以服用十棗湯的最佳時(shí)間應(yīng)在平旦即早上服。假如在下午服用十棗湯，則會引起夜間頻頻解大便、小便，則不利于病人正常休息。
3、為何十棗湯沒有煎煮大戟芫花甘遂？
答：運(yùn)用十棗湯主治病證，若以水煎煮大戟、甘遂、芫花，則會引起方藥毒性增強(qiáng)而療效減弱；若將大戟、甘遂、芫花研為散劑，或制為片劑、或制為膠囊，則能減弱方藥毒性而提高療效，所以服用十棗湯，大戟、甘遂、芫花最好作為散劑服用。
4、怎樣認(rèn)識十棗湯中大戟芫花甘遂作用？
答：認(rèn)識與理解十棗湯方藥組成，大戟逐水偏于瀉臟腑之水飲，甘遂逐水偏于瀉經(jīng)隧之水飲，芫花逐水偏于瀉胸脅脘腹之水飲。方藥相互作用，則能攻逐全身各部水飲內(nèi)結(jié)實(shí)證。
5、怎樣理解十棗湯中大棗作用？
答：十棗湯中大棗用量雖大，但方藥主治病證則不是以補(bǔ)虛為主，而是以瀉實(shí)為主。再則，大戟、甘遂、芫花用量雖小，但作用顯著且有毒性，所以選用大棗10枚煎湯送服藥散，既能增強(qiáng)藥散治病作用，又能減弱藥散毒性，更能使峻藥緩攻而不傷正。
6、怎樣因人服用十棗湯藥量？
答：張仲景設(shè)十棗湯明確指出“強(qiáng)人”（形體比較強(qiáng)壯之人）與“羸人”（形體消瘦之人）服用藥量不能相同，即“強(qiáng)人服一錢匕（1.5～1.8g），羸人服半錢（0.7～0.9g）?！碧崾局尾∮盟幈仨氁蛉硕_定用量，以此才能取得最佳治療效果而不出現(xiàn)不良反應(yīng)。
再則，認(rèn)識與理解張仲景論“羸人”含義，并非是虛弱之人，而是專指形體消瘦之人。若是正氣虛弱之人，則是不能服用十棗湯。
7、能否1日2次服用十棗湯？
答：運(yùn)用十棗湯，只能在早上服藥而不能在下午用藥，更不能1日2次服藥。若在下午用藥，在夜間則會引起大便及小便次數(shù)增多而影響正常休息；若1日2次服藥則會引起藥物蓄積中毒；若運(yùn)用十棗湯在當(dāng)日未能取得治療效果，可于次日適當(dāng)加大服藥用量。
8、服用十棗湯有何注意事項(xiàng)？
答：因十棗湯方藥治病作用峻猛而易戕伐脾胃之氣，所以服用十棗湯，必須重視藥后飲食調(diào)護(hù)，以此才能既增強(qiáng)治療作用，又兼顧脾胃之氣。如張仲景曰“糜粥自養(yǎng)”。
9、怎樣理解與運(yùn)用十棗湯主治病證？
答：十棗湯既是主治懸飲證的重要基礎(chǔ)方，又是主治水結(jié)證的基本代表方。辨治疾病只要審明病變證機(jī)是正氣不虛，邪氣盛實(shí)，均可選用十棗湯；若病證表現(xiàn)以正氣虛弱為主，則不能用十棗湯。
10、怎樣擴(kuò)大運(yùn)用十棗湯主治范圍？
答：根據(jù)十棗湯方藥組成及作用特點(diǎn)，所以運(yùn)用十棗湯主治不能局限于懸飲證，只要病變證機(jī)是水氣內(nèi)結(jié)，正氣不虛，病證既急又重，均可選用十棗湯。
11、怎樣認(rèn)識與理解痰、飲、水病變證機(jī)？
答：認(rèn)識與理解痰、飲、水病變證機(jī)，因三者之間既有區(qū)別又有聯(lián)系，區(qū)別要點(diǎn)是病變部位與病證表現(xiàn)不盡相同，而內(nèi)在聯(lián)系則是病變證機(jī)沒有明顯區(qū)別。如病變部位在肺、在腸、在胃為痰，而在胸脅為飲，在脾胃、在腎、在膀胱為水氣。
再則，辨治痰、飲、水氣病證盡管不盡相同，但只要合理運(yùn)用十棗湯，既能主治痰證，又能主治飲證，更能主治水氣證，所以運(yùn)用十棗湯主治不能局限于某1方面。
12、怎樣理解十棗湯主治懸飲證與“至一百日或一歲”之間的關(guān)系？
答：認(rèn)識與理解十棗湯主治與“至一百日或一歲”之間的辨證重點(diǎn)有二：①懸飲證的病變證機(jī)與病證表現(xiàn)既復(fù)雜又頑固，病程又比較久；②辨治懸飲證，必須堅(jiān)持服用方藥，且不可半途而廢，否則前功盡棄。
13、怎樣擴(kuò)大十棗湯主治范圍？
答：結(jié)合應(yīng)用十棗湯治病體會，如形體肥胖而病變證機(jī)是痰濕蘊(yùn)結(jié)，濁氣壅滯，以法選用十棗湯，則能達(dá)到減肥作用。
制作與服用方法：先將大戟、甘遂、芫花研為細(xì)散狀，每次服用0.2g，最大用量不能超過0.5g，用大棗煎湯送服。每日服1次，1個月為1個療程，2個療程見效，可服用4～6個療程。
十棗湯的用法------《胡希恕講傷寒論》
第152條
太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人蟄蟄汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表里未和也，十棗湯主之。
這段可不好講了，一般注家都搞錯了，他這個病呀，開始太陽中風(fēng)，下利嘔逆，這說的什么呢？這說的葛根湯，葛根加半夏湯。翻到32條葛根湯都知道了。太陽陽明合病，必下利，若嘔者，加半夏湯主之。他怎么擱個太陽中風(fēng)呢？
這就是古人以方藥立證，就給證歸一個立字而已，你看葛根湯這個藥，他是桂枝湯為基礎(chǔ)，桂枝湯加麻黃、葛根，這么一個藥，桂枝湯治中風(fēng)啊，所以古人也叫中風(fēng)，他和大青龍湯一樣，大青龍湯也有桂枝的關(guān)系，那個都包括桂枝去芍藥湯，他也叫太陽中風(fēng)，可是他沒有中風(fēng)證候，脈緊身疼痛，不汗出而煩躁，葛根湯也是，你看葛根湯惡風(fēng)兩個字，古人的意思中風(fēng)就怕風(fēng)啦？
其實(shí)這是存在問題的，但我們這一點(diǎn)要知道，在臨床上，葛根湯這個藥啊，他惡寒甚都惡風(fēng)，大青龍湯也是，所以我們在臨床上遇到表證啊，惡寒特別厲害，同時(shí)發(fā)燒，這個不是葛根湯證就是大青龍湯證，這兩個方劑也好辨別了，葛根湯證是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾厲害，大青龍湯證是煩躁的厲害，他得有熱，熱較里突出，這得思考，大量的思考，那么古人說中風(fēng)也有道理，他是有這個桂枝證氣上沖的厲害，葛根湯就是由于氣上沖啊，體液不向下走，處于上邊所以項(xiàng)背特別強(qiáng)，這個項(xiàng)背強(qiáng)達(dá)到高度就要抽了，就因?yàn)闅馍蠜_的關(guān)系，所以就用桂枝，由于這個征候里包含著桂枝證，所以古人管葛根湯叫太陽中風(fēng)，那么這個病應(yīng)該是這樣的，你們看下葛根湯，應(yīng)該是太陽中風(fēng)，頭痛發(fā)熱惡寒這個病，同時(shí)呢有下利或嘔逆，這是說表證這一方面，同時(shí)還有下邊這些東西，心下痞硬滿，引脅下痛，心下痞硬滿引脅下痛啊
在《金匱要略》里頭是指懸飲了，這個飲積與脅謂之懸，脅的一側(cè)，我們現(xiàn)在嚴(yán)重的心膜炎哪等等，類似這類的病，他還兩種病，這個懸飲須攻，但是他有葛根加半夏湯證，這個頭痛發(fā)熱惡寒，脈浮又嘔吐又下利，同時(shí)有這個心下痞硬滿引脅下痛這個懸飲內(nèi)痛的征候，這個應(yīng)該先解表，所以他說表解者乃可攻之，乃可攻之指的下邊說的，并不是指下利嘔逆呦，下利嘔逆用十棗湯那可不行你看這文章，錯語的厲害，很不好懂，他本來是十棗湯證，同時(shí)又有葛根加半夏湯證。所以太陽中風(fēng)下利嘔逆，這是葛根加半夏湯證。那么必須表解乃可攻之，表解用什么，舊用葛根，葛根加半夏。
所以底下這一套，都是吃完這個藥之后啦，其人蟄蟄汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，這十棗湯也有頭痛啊，心下痞硬滿，引脅下痛，那這個時(shí)候他不是下利嘔逆啦，是干嘔短氣，沒有下利嘔逆了，是吃過葛根加半夏（湯），下利嘔逆隨著表證全解了，只是干嘔短氣，他為什么感到短氣？有水飲在里頭啊，要短氣沒有水飲他也干嘔但是他不象下利嘔逆那個樣子，所以底下說汗出不惡寒，可見以前是惡寒，由于蟄蟄汗出他就不惡寒了那么這個時(shí)候，他底下說表解里未和，這是表沒有了，只是里未和呀，十棗湯主之。
有很多注家都這么給講的，說有發(fā)燒怕冷，要吃解表的藥,表解了，又有下利嘔逆，這都擱里頭了，就用十棗湯。這個用十棗湯的藥相當(dāng)厲害呀，瀉下相當(dāng)兇,下利嘔逆能吃這個藥嗎?沒有這個事.這一段你們看看注家那本可以參考一下。這個勻兩頭看，一個是發(fā)汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利嘔逆頭痛，發(fā)熱惡寒，心下痞硬滿引脅下痛，那么經(jīng)過服葛根加半夏之后，沒有下利嘔逆，發(fā)熱惡寒，這都沒有了，只是頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，這是吃完葛根加半夏的證候了，根據(jù)這個來說，這是表解里未和也，應(yīng)該用十棗湯。
那么這三個藥啊，芫花、甘遂、大戟，這都是下水的毒藥，這都有毒，所以用量都特別的輕，瀉下相當(dāng)?shù)闹兀覀兛纯捶胶笞⒌恼f法。上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕，就是壯實(shí)的人可以給到一錢匕，這個匕是古人盛藥的器皿，就像現(xiàn)在小勺似的，古人的一錢就是現(xiàn)在的三分了，強(qiáng)人吃這些，羸人服半錢，瘦弱的人吃半錢，半錢那很少了，一分半，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，瀉的少而病還不去，明日更服，一天不要連續(xù)吃這個藥，這個毒藥，但他也毒不死人哪，加半錢。明天吃的藥量稍稍加一點(diǎn)，吃一錢的吃一錢半，吃半錢的增加到一錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。快下利，這個藥我用過，下利非常的兇，這時(shí)候停藥，糜粥自養(yǎng)，這么兇的藥能治嘔吐下利嗎？
不能。這三個藥啊，芫花、甘遂、大戟這三個藥差不多，都是下水的藥，那么擱上大棗，這個妙不可言，大棗這個藥，古人方子中用猛峻的藥都用甘藥調(diào)和,都用甜藥,甜能補(bǔ)脾呀,就是安胃,你不顧正不行啊，胃不都給治壞了嗎,所以胃不能給治壞,他為什么不要甘草而用大棗啊，大棗這個藥,甜藥之中能利小便,能去水,既能顧正而制這個毒藥,同時(shí)也能去水,可是這個棗得多用,藥只是用幾分(按現(xiàn)在說),就擱上十個肥大棗,藥如果多用大棗也得多用,所以這個方子我常用，他不但治懸飲這類病,凡是胸水都能治,甚至有時(shí)也用來治腹水,真正的實(shí)證的腹水也可以用
但不要這么用，.我用這個大棗最少用半斤,有時(shí)我用一斤,這大棗先煮他,煮得沒魂似的，把披和核挑出來不要，只是湯和棗肉都在里頭，我用湯劑不用這個粉劑,這幾個藥芫花、甘遂、大戟,我都用二錢到三錢,用的好象挺重的，其實(shí)沒多大關(guān)系，你要這么大量的棗,把這么幾味藥擱到棗湯里煮，要大沙鍋，要一斤得用大沙鍋，擱里頭煮,煮一個差不多，把藥撈出來，就喝這個棗湯,吃棗肉，讓他少吃，一下子吃多少?那得瀉的不得了，一會吃一點(diǎn),稍稍的下了，那就暫停,我這么治好很多人，尤其胸水，相當(dāng)保險(xiǎn),你們可以這么用，心里沒底擱二錢也行啊，不過這棗必須得擱,沒棗可不行,我就根據(jù)這個來用這個湯劑的，在胸水、腹水我都用.必須得加小心,所以古人在這上頭是特殊注意的。
