大咯血與肺血栓栓塞癥（PTE）都是非常嚴(yán)重、有潛在致死性的呼吸科急癥。大咯血需要止血治療，而肺栓塞需要抗凝甚至溶栓治療。
當(dāng)肺栓塞合并大咯血時(shí)，抗凝治療特別是溶栓治療可加重咯血，而止血治療也可能加重肺栓塞，這就使臨床治療處于兩難境地。傳統(tǒng)觀點(diǎn)將肺栓塞的常見(jiàn)癥狀歸納為胸痛、咯血與呼吸困難的「三聯(lián)癥」，但臨床實(shí)際中出現(xiàn)典型三聯(lián)癥的卻不多，所謂「常見(jiàn)疾病不典型，典型疾病不常見(jiàn)」。肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)有： 肺有雙重血液供應(yīng)，即受支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈雙重供血（圖 2），支氣管動(dòng)脈是高壓系統(tǒng)，90% 以上的大咯血來(lái)源是支氣管動(dòng)脈。而肺動(dòng)脈是低壓低阻系統(tǒng)，距離支氣管相對(duì)較遠(yuǎn)，不是常見(jiàn)的大咯血來(lái)源。肺栓塞引起咯血的原因有學(xué)者認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞阻礙局部肺組織的營(yíng)養(yǎng)與供氧繼發(fā)肺梗死后肺組織破裂出血。肺栓塞大咯血也可見(jiàn)于支氣管 Dieulafoy 病 (bronchial Dieulafoy disease ,BDD)：肺血栓栓塞繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓致支氣管動(dòng)脈代償性擴(kuò)張及血管增生，支氣管粘膜下支氣管動(dòng)脈增粗迂曲畸形，極易破裂大出血，這可能是肺栓塞時(shí)大咯血的主要原因之一。一般來(lái)說(shuō)肺栓塞引發(fā)的多為少量咯血，通常對(duì)癥治療即可，但如遇大咯血，就會(huì)比較棘手。大咯血 (massive hemoptysis) 通常是指大量和/或快速的咯血，大咯血的確切定義尚有爭(zhēng)議，UpToDate 上的定義為咯血量 ≥ 500 ml/24 h 或 ≥ 100 ml/h，不論是否存在氣體交換異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)。
大咯血的主要危害是低氧血癥、呼吸衰竭，以窒息最為危急，但是引起失血性休克的卻不多見(jiàn)。
如肺栓塞合并小量咯血可不用止血藥物，以消除緊張情緒、臥床休息為主。但是抗凝治療是肺栓塞的基礎(chǔ)治療，抗凝存在出血風(fēng)險(xiǎn)，可能加重咯血，溶栓治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)則更大，所以如何找到臨床治療的平衡點(diǎn)非常重要。抗凝治療是肺栓塞的基礎(chǔ)治療手段，可有效地防止血栓再形成與復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。一旦確診急性肺栓塞，宜早啟動(dòng)抗凝治療。抗凝藥物分為胃腸外抗凝藥物與口服抗凝藥物，此類(lèi)藥物均有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，小量咯血時(shí)抗凝治療應(yīng)非常謹(jǐn)慎。大咯血時(shí)抗凝有禁忌，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮臨時(shí)放置下腔靜脈濾器。溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，減少病死率與復(fù)發(fā)率。溶栓治療的適應(yīng)癥：高危 PTE 與經(jīng)抗凝治療后臨床仍有惡化的中高危 PTE。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血。溶栓治療的禁忌證分為絕對(duì)禁忌證與相對(duì)禁忌癥（表 2）。溶栓治療的主要絕對(duì)禁忌證是活動(dòng)性內(nèi)出血與近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。對(duì)于致命性高危肺栓塞，絕對(duì)禁忌證應(yīng)視作相對(duì)禁忌證。查閱相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)如下：尿激酶【禁忌】下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血。
鏈激酶【禁忌】兩周內(nèi)有出血、手術(shù)、外傷史、心肺復(fù)蘇或不能實(shí)施壓迫止血的血管穿刺等患者禁用。
阿替普酶 (rt-PA) 本品不可用于有高危出血傾向者，如顯著的或是近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血。
目前有學(xué)者認(rèn)為少量咯血不是溶栓的絕對(duì)禁忌證，應(yīng)權(quán)衡利弊，在充分評(píng)估并做好大咯血搶救預(yù)案后謹(jǐn)慎溶栓，溶栓期間應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處置。但大咯血時(shí)溶栓則為禁忌，應(yīng)在積極治療大咯血的同時(shí)尋求替代治療方案。急性高危肺栓塞或伴臨床惡化的中危肺栓塞，若存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，可在具備介入專(zhuān)業(yè)技術(shù)和條件的情況經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。急性肺栓塞的介入治療的目的是清除阻塞肺動(dòng)脈的栓子，以利于右心功能恢復(fù)并改善癥狀與生存率。介入治療包括：經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，可同時(shí)進(jìn)行局部小劑量溶栓。高危肺栓塞經(jīng)內(nèi)科保守及介入治療失敗，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。（2）保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定支氣管鏡介入治療
支氣管動(dòng)脈栓塞
外科管理
藥物管理
這里先分析一下止血藥物，目前一些止血藥物臨床應(yīng)用療效評(píng)價(jià)缺乏足夠的證據(jù)，且有潛在增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的可能，受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。我們逐一分析常見(jiàn)止血藥物在肺栓塞時(shí)的安全性：（1）作用于血管及血管壁類(lèi)藥物，如垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉等；
垂體后葉素「收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果」，號(hào)稱(chēng)「內(nèi)科止血鉗」，是大咯血時(shí)最強(qiáng)最確切的止血藥物，但是肺栓塞溶栓治療的目的是減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，垂體后葉素的作用機(jī)制是收縮小動(dòng)脈，可增加肺動(dòng)脈阻力，增加肺動(dòng)脈壓，加重右心負(fù)荷，由此理解垂體后葉素與溶栓治療是抵觸的。
卡絡(luò)磺鈉「本品能夠降低毛細(xì)血管通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血?！顾源怂帉?duì)于大咯血來(lái)說(shuō)效果比較弱，可能屬于杯水車(chē)薪。說(shuō)明書(shū)并沒(méi)有提供更多的資料，似乎與肺栓塞治療不抵觸。
（2）作用于血小板類(lèi)藥物，如酚磺乙胺；
（3）促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能類(lèi)藥物，如新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、血凝酶等；
（4）抗纖維蛋白溶解類(lèi)藥物，如氨甲環(huán)酸。
氨甲環(huán)酸【適應(yīng)癥】用作組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、鏈激酶及尿激酶的拮抗物。【注意事項(xiàng)】「應(yīng)用本品患者要監(jiān)護(hù)血栓形成并發(fā)癥的可能，對(duì)于有血栓形成傾向者（如急性心肌梗死）宜慎用?！?strong>按照說(shuō)明書(shū)肺栓塞時(shí)氨甲環(huán)酸顯然不適用。
氨基已酸 有黑框警告：有血栓形成傾向或過(guò)去有血管栓塞者忌用。
安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)） 適用于因毛細(xì)血管損傷及通透性增加所致的出血。如鼻衄、視網(wǎng)膜出血、咯血、胃腸出血等。理論上對(duì)肺栓塞無(wú)不利影響，但臨床使用經(jīng)驗(yàn)感覺(jué)其止血效果較弱。
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以上止血藥物或慎用或禁用，而且大咯血急救時(shí)作用較弱。那么到底該如何止血呢？大咯血止血可選擇支氣管鏡介入治療，包括局部藥物止血、冷凍、電凝、明膠海綿及球囊填塞止血等。選擇性支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療大咯血效果比較確切。若以上介入治療無(wú)效，可考慮外科切除出血肺葉。（1）肺栓塞與大咯血都是呼吸科急癥，是潛在危及生命的危重病，需要及時(shí)合理的治療。（2）大咯血的治療原則保持呼吸道通暢，維持呼吸與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，藥物止血與抗凝溶栓治療抵觸或治療效果不明確，應(yīng)考慮支氣管鏡介入、支氣管動(dòng)脈栓塞及外科管理。（3）大咯血時(shí)抗凝禁忌，可考慮臨時(shí)放置下腔靜脈濾器。（4）如遇高危肺栓塞或臨床惡化的中高危肺栓塞，合并大咯血時(shí)全身性溶栓風(fēng)險(xiǎn)極大，可經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，包括經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，可同時(shí)進(jìn)行局部小劑量溶栓。（5）高危肺栓塞經(jīng)內(nèi)科保守及介入治療失敗，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。
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