作者：解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科 施桂英
僅血尿酸增高（男>7 mg/dl，女>6 mg/dl)，但無關(guān)節(jié)炎，也無尿酸結(jié)晶沉積表現(xiàn)，被稱為無癥狀高尿酸血癥，臨床上如何治療此癥意見不一。筆者近期于《臨床腎臟病學(xué)》（Clin Rheum）學(xué)習(xí)到一篇論文，值得借鑒，在此與同道分享。
血尿酸的生理功能
尿酸是嘌呤代謝的分解產(chǎn)物，它可在免疫應(yīng)答中促進T細(xì)胞的激活，并發(fā)出危險信號增強免疫反應(yīng)。高血尿酸通過它對神經(jīng)-刺激腺苷受體的激活作用，促進擬人智能功能（hominoid intellectual function）。尿酸水平增高者，其帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化及亨廷頓病發(fā)生率較低；而且，尿酸是血漿中一重要的抗氧化劑，它有助于通過防止衰老相關(guān)的氧化應(yīng)激而延長壽命。
高血尿酸的危害
慢性高血尿酸的危害是尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致痛風(fēng)、痛風(fēng)石及尿酸腎病?？墒牵哐蛩嵋l(fā)痛風(fēng)或腎結(jié)石的發(fā)生率在臨床上很低。10%的男性在一生中至少發(fā)現(xiàn)一次血尿酸增高，80%的血尿酸增高者一生中無癥狀。一項對1046名健康男性追蹤15年的研究發(fā)現(xiàn)，在血尿酸<7 mg/dl、7.0~8.0 mg/dl及>9.0 mg/dl者中，痛風(fēng)發(fā)生率分別為0.1%、0.5%及4.1%。血尿酸>9 mg/dl對發(fā)生痛風(fēng)有較大的預(yù)測價值，可是，這一高水平僅見于不到20%的慢性高血尿酸患者。
腎結(jié)石患者中，尿酸結(jié)石占5%~10%；而在無癥狀高尿酸血癥患者中，尿路結(jié)石的年發(fā)生率僅為0.3%；在高血尿酸痛風(fēng)患者中，尿路結(jié)石的年發(fā)生率為0.9%。由此可見，無癥狀高尿酸血癥雖作為急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石的前期狀態(tài)，但相對不常見亦不威脅生命。因此，常規(guī)預(yù)防性降尿酸治療并不適于大多數(shù)高尿酸血癥患者。
但是，人們應(yīng)關(guān)注持續(xù)高血尿酸伴發(fā)的其他病變和危害，列舉如下。
1.高尿酸血癥和高血壓多項研究顯示，高血尿酸與突發(fā)高血壓風(fēng)險增加相關(guān)，該狀況多見于年輕人和女性。尿酸可抑制具有擴張血管作用的一氧化氮的合成，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增生，并刺激血小板趨化生長因子合成，導(dǎo)致動脈血管收縮?，F(xiàn)已證明，可溶性尿酸能直接刺激腎臟-血管緊張素系統(tǒng)，并誘導(dǎo)腎間質(zhì)和小血管炎癥，引起高血壓。90%新診斷的青春期高血壓早期存在高尿酸血癥,且很少有研究顯示這些患者曾應(yīng)用別嘌醇來降低血尿酸進而降低血壓。
2．高尿酸血癥和慢性腎病慢性腎病患者由于尿酸排泄效率降低，幾乎無一例外地出現(xiàn)高血尿酸。同時也發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高可引起或加重慢性腎病。與正常人相比，血尿酸>9 mg/dl者發(fā)生腎病的風(fēng)險是其3倍。
3.高尿酸血癥和心血管疾病 有些研究認(rèn)為，血尿酸升高與高血壓、動脈硬化、高血脂、外周及頸動脈血管疾病相關(guān)。高血尿酸亦常見于充血性心衰患者，并增加死亡風(fēng)險。為此，高血尿酸應(yīng)納入心血管疾病的預(yù)防策略，但還不能對無癥狀高尿酸血癥做出降尿酸治療推薦。
無癥狀高尿酸血癥的處理
僅有血尿酸增高不是降尿酸藥物治療的指征，詳細(xì)病史、體格檢查及實驗室檢查才是治療決策的依據(jù)。
1.高血尿酸的原因 70%的血尿酸增高者可通過問病史和體檢明確原因，如嗜酒、肥胖、高嘌呤飲食及藥物（如小劑量阿司匹林）等。
2.相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn) 高血尿酸常為無相關(guān)疾病表現(xiàn)者的偶然化驗發(fā)現(xiàn)，提醒醫(yī)生應(yīng)尋找基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能低下、代謝綜合征、銀屑病或骨髓增生病。
3.對組織或器官的損傷 例如患者是否有腎結(jié)石、尿酸腎病或痛風(fēng)石。
4.是否有并發(fā)癥？例如是否并發(fā)血壓升高、心血管病或慢性腎病。
5.還需要做什么？如果高血尿酸原因已知,那么改變飲食習(xí)慣、增加運動,足以控制大多數(shù)血尿酸增高而不需要藥物治療。高血尿酸伴高血壓，以降壓藥氯沙坦可降低血尿酸并可減少心血管事件的發(fā)生；高血尿酸伴血脂異常，非洛貝特是一種有效選擇。
非藥物調(diào)節(jié)
飲食限制，如低嘌呤飲食可降低血尿酸10%~15%；避免飲酒，鼓勵低脂飲食；改變生活方式——增加體力活動，維持標(biāo)準(zhǔn)體重；補充維生素C有利于增加尿尿酸排泄，蔬菜、水果及葉酸有利于降低大多數(shù)無癥狀高尿酸血癥。
藥物治療
有3種例外情況需要對無癥狀高尿酸血癥進行藥物治療。
1. 惡性腫瘤接受放療或化療時，為防止尿酸腎病發(fā)生，須行預(yù)防處理，如靜脈補液、應(yīng)用黃嘌呤氧化酶抑制劑。
2.家族中有遺傳性酶缺乏導(dǎo)致尿酸過度產(chǎn)生者。尿尿酸排出>1100 mg/日者，尿酸結(jié)石風(fēng)險為50%。這些患者，如經(jīng)飲食控制不能將尿尿酸排出控制在<1000 mg/日，則應(yīng)使用黃嘌呤氧化酶抑制劑。
3.較少的長期高尿酸血癥患者，如男性血尿酸>13 mg/dl或女性>10 mg/dl者，存在明顯腎毒性，應(yīng)給予藥物干預(yù)。有些國家（如日本）推薦治療無癥狀高尿酸血癥以預(yù)防“非痛風(fēng)疾病”，如高血壓、心血管病及慢性腎病。
小結(jié)
治或不治無癥狀高尿酸血癥仍存爭議。近期，高血尿酸與心血管病及慢性腎病的相關(guān)性受到重視，并且有觀察顯示，降尿酸治療對此可以獲益。但是，還不能對每例無癥狀高尿酸血癥過早提出降尿酸治療的臨床推薦。
此文擴展了臨床醫(yī)生對單一血尿酸增高利弊的認(rèn)識，強調(diào)其與心血管和腎臟病變的關(guān)系，提倡通過病史、體檢和適當(dāng)?shù)幕灆z查，為患者做出合理的處理。這些內(nèi)容，有助于糾正臨床上將無癥狀高尿酸血癥等同于痛風(fēng)而加以不當(dāng)處理的傾向。
參考文獻：Asymptomatic hyperuricemia :Is it time to intervene? Clin Rheum.2017,36:2637
