作者：王玲玲
單位：臨沂市中醫(yī)
醫(yī)院左振素傳承工作室
左振素，第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家重點(diǎn)中醫(yī)?？?、山東省重點(diǎn)中醫(yī)?？骑L(fēng)濕病?？茖W(xué)科帶頭人。對(duì)風(fēng)濕類疾病、腎病有深入的研究，崇尚內(nèi)病外治之理論，對(duì)疑難雜癥主張“雜合以治”，臨床取得良好的療效。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、炎癥性、系統(tǒng)性的自身免疫性疾病。以外周多關(guān)節(jié)持續(xù)性和進(jìn)行性的滑膜炎，關(guān)節(jié)侵蝕性改變及進(jìn)行性關(guān)節(jié)畸形為特點(diǎn)，可累及全身多系統(tǒng)，為臨床難治之證。
根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)特點(diǎn)屬于中醫(yī)痹證范疇的“頑痹”“尪痹”。頑痹，意指痹之頑纏難治，病情復(fù)雜，療效不佳，經(jīng)久不愈。左振素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床診療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。她認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因除常見的風(fēng)寒濕外，痰濕瘀也是其主要病因。痰濁和瘀血是機(jī)體在某些致病因素作用下形成的病理產(chǎn)物，又可以作為病因作用于人體。濕痰瘀同出一源，無濕則無痰，無痰則少瘀，痰瘀相關(guān)。痰瘀既成，則膠著于關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，遂致關(guān)節(jié)腫大，變形，疼痛加劇，皮下結(jié)節(jié)，肢體僵硬，麻木不仁，其癥多頑固難已。痰瘀作為病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，其臨床表現(xiàn)不盡相同，但痰瘀痹阻是風(fēng)濕病的一個(gè)重要證候。正如清·董西園《醫(yī)級(jí)·雜病》之謂：“痹非三氣，患在痰瘀?！碧叼鲋Y多見于風(fēng)濕病之中晚期及頑證痼疾。因此，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，左振素善于發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，因人而異，中西醫(yī)結(jié)合，療效顯著。
左振素認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期和穩(wěn)定期病情程度和治療用藥差別很大，當(dāng)分期辨治。
急性活動(dòng)期
臨床上醫(yī)生所面對(duì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大多數(shù)都處于活動(dòng)期?；顒?dòng)期炎性反應(yīng)明顯，癥狀表現(xiàn)為四肢肌肉關(guān)節(jié)灼熱、疼痛、紅腫、發(fā)熱、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)等熱象，ESR（血沉）增快，RF（類風(fēng)濕因子）陽性，CRP（C-反應(yīng)蛋白）、免疫球蛋白增高等。炎癥改變多與熱毒密切相關(guān)。所以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期“熱”和“毒”表現(xiàn)明顯。其形成機(jī)制：一是機(jī)體內(nèi)蘊(yùn)濕熱毒，與炎癥反應(yīng)有關(guān)；二是誤治后熱化所致?；颊卟〕跗饜猴L(fēng)寒，得溫舒，表現(xiàn)為風(fēng)寒濕，應(yīng)用香燥之品治之，久之化熱助火，火毒內(nèi)生。目前臨床糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用非常普遍且不規(guī)范，雖然起到了迅速控制炎癥、減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，但糖皮質(zhì)激素易使寒濕之邪化熱、生火、蘊(yùn)毒，輕則傷津耗氣，重則灼陰煉液，形成活動(dòng)期濕熱毒未除而陰虛內(nèi)熱復(fù)生并存的局面。所以左振素強(qiáng)調(diào)活動(dòng)期要以清熱解毒為主。左振素認(rèn)為，濕熱毒羈留、相互膠結(jié)、痹阻氣血是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的病理關(guān)鍵，由于濕熱瘀毒交互滋生，單純清熱則濕不祛，只祛濕則熱不退，清熱解毒法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期需要一個(gè)時(shí)間過程，不可因初用療效不顯著而放棄清熱藥物的治療，只有堅(jiān)持守方，方能取效。
清熱解毒藥多選取金銀花、連翹、蒲公英、板藍(lán)根、半枝蓮、白花蛇舌草、黃柏、紅藤、虎杖等；利濕消腫多選用薏苡仁、土茯苓、貓爪草、豬苓、澤瀉等；活血通絡(luò)常用赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、丹參、土鱉蟲、王不留行等。其中紅藤、虎杖、赤芍、牡丹皮有清熱和活血雙重作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，清熱解毒藥則具有廣譜抗菌或抑制作用，能改善機(jī)體的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)免疫和全身各系統(tǒng)組織器官的功能，如水牛角、玄參、夏枯草、紫花地丁等有通過增強(qiáng)機(jī)體抗感染應(yīng)答反應(yīng)而提高細(xì)胞免疫的作用；半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、板藍(lán)根等則能通過抑制體液免疫而減少自身免疫反應(yīng)對(duì)組織的損傷；金銀花、生地黃、紫草、雷公藤等則對(duì)體液和細(xì)胞免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用。其中雷公藤還能影響下丘腦、垂體、腎上腺軸，與糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同治療效果，是中藥中治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要藥物。
清熱解毒藥物性味苦寒，長(zhǎng)期大量使用可敗壞脾胃，故對(duì)清熱解毒藥的選擇，多選用苦而微寒或甘寒之品，如金銀花、蒲公英、半枝蓮等，禁用或慎用黃柏、苦參等苦寒直折之品，或加用蓽澄茄、干姜、吳茱萸、高良姜等，既能溫中和胃，又溫中止痛?；蚝嫌媒∑⒁鏆忸欁o(hù)脾胃之品，如黨參、白術(shù)、茯苓等。
活動(dòng)期治法：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。
左振素常用基本方：金銀花30克，土茯苓30克，水牛角30克，虎杖15克，薏苡仁30克，紅花12克，丹參20克，王不留行15克，牡丹皮12克，生地黃15克，豨薟草30克。水煎服，隨證加減。
慢性期
此期既有虛證，也有實(shí)證。虛以陰陽虛、氣血虛、脾虛、肝腎虛均可見。實(shí)證有風(fēng)濕寒痹阻，瘀血、痰濁痹阻等等。很多為久治不愈之頑痹。
風(fēng)寒濕痹
臨床表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)肌肉緊痛酸楚，麻木重著，活動(dòng)障礙。若風(fēng)邪偏勝，其疼痛呈游走性，多見于上肢；若寒偏勝，其痛如刀割針扎，遇寒加重，得溫痛減，痛處不紅不熱，較為固定，常有冷感；若濕偏重，痛處較為固定，且有明顯重著感，肌膚麻木不仁，或患處明顯腫脹。
治法：散寒祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)宣痹止痛。
基本方：制川烏10克（先煎），制草烏10克（先煎），黑豆15克，桂枝15克，防風(fēng)15克，紅花12克，川芎12克，蒼術(shù)15克，細(xì)辛3克，烏梢蛇15克，延胡索12克。水煎服。隨癥加減。
腎陽虛
臨床表現(xiàn)：痹證日久不愈，骨節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，冷感明顯，筋肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便少或五更瀉，舌淡白、脈沉弱。
治法：溫陽益氣。
方藥：附子湯加味。附子10克（先煎），桂枝15克，干姜10克，甘草6克，續(xù)斷12克，杜仲12克，淫羊藿12克，狗脊12克，補(bǔ)骨脂12克。水煎服，以溫陽散寒止痛。用桂、附中病即止，防過熱之弊。
氣血虧虛
臨床表現(xiàn)：痹證日久不愈，骨節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，而以屈伸時(shí)為甚，或筋肉時(shí)有驚掣跳動(dòng)，面色少華，心悸乏力，短氣自汗，肌肉瘦削，食少便溏，舌淡苔白或無苔，脈濡弱或細(xì)。
治法：以調(diào)補(bǔ)氣血為主。
方藥：常用黃芪桂枝五物湯合四物湯、獨(dú)活寄生湯加減。黃芪桂枝五物湯能和營之滯，助衛(wèi)之行，《時(shí)方妙用》稱之為痹證屬虛者之總方。偏于血虛者，用四物湯為基本方酌情加味。氣血兩虧肝腎虧虛者用獨(dú)活寄生湯為主加減。
基本方：黃芪30克，桂枝15克，白芍15克，熟地黃15克，川芎12克，當(dāng)歸12克，獨(dú)活12克，桑寄生12克，續(xù)斷12克，何首烏12克，川牛膝15克。
頑痹
臨床表現(xiàn)：痹證歷時(shí)較長(zhǎng)，骨節(jié)僵硬變形，疼痛劇烈，不可屈伸，關(guān)節(jié)附近暗黑色，或疼痛麻木，關(guān)節(jié)或紅腫疼痛，兼見發(fā)熱而渴，尿短赤，或關(guān)節(jié)冰冷，遇氣交之變，寒冷季節(jié)而痛甚，得熱而安。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)為主，兼以補(bǔ)腎養(yǎng)肝扶正。
基本方：制川烏10克（先煎），當(dāng)歸12克，烏梢蛇15克，延胡索12克，炮山甲10克，蜈蚣1條，杜仲15克，威靈仙15克，熟地黃15克，狗脊15克，續(xù)斷12克，露蜂房12克，絡(luò)石藤15克，白芥子9克。
左振素選藥配方，注重每味藥的作用特點(diǎn)，對(duì)其性味歸經(jīng)、功能主治、作用部位及不良反應(yīng)均了如指掌，運(yùn)用自如。
辨病位用藥 左振素針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常累及的關(guān)節(jié)病位不同，巧妙使用引經(jīng)藥。如顳頜關(guān)節(jié)痛，張口、咀嚼困難，用白芷、細(xì)辛、柴胡；頸項(xiàng)疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，用葛根、桂枝、赤白芍；病在四肢，肩關(guān)節(jié)抬舉活動(dòng)受限用姜黃、威靈仙、羌活、細(xì)辛、桑枝；腰痛，下肢酸脹、麻木、重著，用狗脊、川續(xù)斷、杜仲、蘇木、土鱉蟲、紅花；髖、膝關(guān)節(jié)痛，多選用防己、獨(dú)活、薏苡仁、川牛膝、炮山甲等；足跟疼痛，常用骨碎補(bǔ)、皂角刺；雙手指腫痛、晨僵、握力減退，則多用浙貝母、白芥子、露蜂房；下肢筋脈拘攣，或呈抽掣樣疼痛者，用木瓜、伸筋草、海桐皮、懷牛膝。
辨癥狀用藥 關(guān)節(jié)肌肉筋脈疼痛拘攣者常加伸筋草、葛根、木瓜、赤白芍、甘草、桂枝、桑枝、秦艽、威靈仙、姜黃。肌肉跳動(dòng)加刺蒺藜、天麻。有皮下結(jié)節(jié)以半夏、陳皮、白芥子化痰散結(jié)。關(guān)節(jié)腫大甚至強(qiáng)直屈伸不利者，為痰瘀痹阻，多選白芥子、半夏、天南星、浙貝母、牡蠣、赤芍、桃仁、紅花、丹參、土鱉蟲、乳香、沒藥、王不留行等化痰活血通絡(luò)。肢體拘攣，抽掣疼痛，為痹病日久，痰瘀阻絡(luò)，適當(dāng)選用蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、穿山甲、螞蟻、土鱉蟲、露蜂房等。這些藥物善于搜風(fēng)通絡(luò)，攻毒散結(jié)，為治療久痹、頑痹之要藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)出現(xiàn)陰虛證候，而停止、減少使用糖皮質(zhì)激素后會(huì)出現(xiàn)陽虛、氣虛證候。但停止、減少使用糖皮質(zhì)激素后，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹加重及體溫增高三大癥狀為主要臨床表現(xiàn)，仍符合中醫(yī)外感風(fēng)寒濕熱之邪，郁而化熱，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)的基本病機(jī)，糖皮質(zhì)激素起了添加劑的作用，易助陽化熱蘊(yùn)毒，形成濕熱毒瘀的局面，治療仍以辨證論治為原則。
針對(duì)檢驗(yàn)指標(biāo)選藥 血沉明顯增快者 重用豨薟草30～60克，生地黃20～30克。血細(xì)胞減少者加雞血藤30克，阿膠12克，黃芪30克，當(dāng)歸12克。
非甾體類抗炎藥、慢作用藥、免疫抑制劑、生物制劑等治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已有共識(shí)。左振素應(yīng)用西藥得心應(yīng)手，取其利棄其弊，使其發(fā)揮最大的療效，不良反應(yīng)降至最小。左振素強(qiáng)調(diào)：非甾體類抗炎藥不可聯(lián)合應(yīng)用，要重視其不良反應(yīng)。尤其是老年患者可能同時(shí)患有多種疾病，年齡≥80歲的老年患者，應(yīng)盡可能不用。糖皮質(zhì)激素，臨床上以“雙刃劍”評(píng)價(jià)概括其作用，故應(yīng)用激素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用量要個(gè)體化。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在無禁忌證的前提下，加用小劑量激素（潑尼松≤10m克）是安全的。尤其對(duì)起病較急，關(guān)節(jié)腫痛明顯，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較嚴(yán)重或合并風(fēng)濕性多肌痛的老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要毫不猶豫地選用激素治療。但要取最好療效的最小劑量，療程能短勿長(zhǎng)。老年患者本身多存在骨質(zhì)疏松，在應(yīng)用激素治療時(shí)更應(yīng)注意防治骨質(zhì)疏松。左振素在運(yùn)用激素的過程中，多辨證應(yīng)用中藥，以減輕激素的不良反應(yīng)，增強(qiáng)療效，盡早減量。甲氨蝶呤的應(yīng)用也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，臨床觀察，大劑量應(yīng)用并不是取得好的療效的關(guān)鍵，關(guān)鍵是療程，小劑量、長(zhǎng)療程有利于病情的穩(wěn)定，不良反應(yīng)也小。
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