摘要：《傷寒論》中六經(jīng)均論述小便異常，除太陰病篇及厥陰病篇外，其他四經(jīng)均有治療小便異常方劑。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)從六經(jīng)辨證入手，結(jié)合八綱辨證，臨證審明小便異常之病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)，取效快，療效顯著。
關(guān)鍵詞：傷寒論；小便異常；六經(jīng)辨證；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
《傷寒論》中提到“尿”“小便”“溲”共100余次，分別見于《傷寒論》各個(gè)篇章中。其中太陽(yáng)病有20個(gè)條文和7個(gè)方劑；陽(yáng)明病有18個(gè)條文和6個(gè)方劑；少陽(yáng)病有3個(gè)條文和3個(gè)方劑；太陰病有2個(gè)條文而無方劑；少陰病有4個(gè)條文和3個(gè)方劑；厥陰病有1個(gè)條文而無方劑，可見小便不利證治主要集中在太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)和太陰病篇。賴海標(biāo)教授臨證以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合八綱辨證治療小便異常，療效確切。本文總結(jié)賴海標(biāo)教授臨證時(shí)治療小便異常的六經(jīng)辨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)綜述如下。
1.《傷寒論》中小便異常病機(jī)分析
小便異常包括小便量、色的異常，賴海標(biāo)教授給我們講解，臨證時(shí)需要詳細(xì)問明小便量、色及伴發(fā)癥狀，對(duì)于準(zhǔn)確方證對(duì)應(yīng)意義非常大。
1.1 小便量異常
小便不利可以理解為排尿不順暢，是臨床最常見的排尿異常癥狀之一，在《傷寒論》中用“小便不利”、“小便難”、“欲小便不得”、“不尿”及“關(guān)格”描述小便不利的不同程度，共計(jì)出現(xiàn) 30余處。賴海標(biāo)教授總結(jié)小便量異常有如下原因。
津液耗傷是小便不利常見原因之一?！秱摗返?9條：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”，可見津液耗傷，導(dǎo)致小便無以生化會(huì)導(dǎo)致小便不利。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)用六味地黃丸加減治療小便不利，取六味地黃丸善補(bǔ)陰津而使小便生化有源之意。一近不惑之年的黃姓男患者，因患尿頻尿急3月求治，尿量少色黃，時(shí)有口干澀，舌淡見齒痕，脈細(xì)。賴海標(biāo)教授予知柏地黃丸合二至丸，其中六味地黃丸滋陰養(yǎng)液，使小便有生化之源，知母黃柏則泄熱。二診后告愈。
水濕之邪亦可致小便不利，水濕之邪表現(xiàn)有四：水飲停聚、水熱互結(jié)、陽(yáng)虛水泛和濕邪阻滯。太陽(yáng)蓄水之五苓散證是典型的水飲停聚，豬苓湯為水熱互結(jié)方證，陽(yáng)虛水泛則以真武湯為代表。賴海標(biāo)教授臨證常用此三方，并指出三者鑒別點(diǎn)。五苓散證為外邪犯表，表邪循經(jīng)入腑，與水飲相結(jié)于膀胱，而成蓄水證，可見小便不利、口渴和身熱等癥，用五苓散化氣利水和表。豬苓湯中豬苓、茯苓和澤瀉淡滲利飲，滑石清熱利濕滑竅，阿膠育陰清熱止血，全方有清熱、利水、養(yǎng)陰、止血的功效。如果血虛不甚，可去阿膠，因阿膠昂貴且滋膩，用生地、墨旱蓮、白茅根等代替，既清熱涼血止血又養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥，使清熱而不傷胃，利水而不傷陰。真武湯則為太陽(yáng)少陰合病，以附子溫腎助陽(yáng)，茯苓、白術(shù)健脾化濕，白芍利水行水氣，生姜助附子溫陽(yáng)并能散水濕，以精神萎靡、水腫、舌淡胖大、脈沉為用方眼目。
濕性粘滯，無論從寒化抑或從熱化均可致小便不利。若太陰虛則易從寒化；陽(yáng)明熱盛則易從熱化。第199條“陽(yáng)明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃”，此為陽(yáng)明里熱，濕從熱化后小便自利，并有心中懊憹，身發(fā)黃。茵陳蒿湯證也是如此。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)用麻黃連翹赤小豆湯治療小便不利，前醫(yī)辨為濕熱互結(jié)，予以龍膽瀉肝湯、三仁湯類，尿頻稍有改善，后賴教授改為麻黃連翹赤小豆湯14劑，汗出而濕去，小便舒暢，數(shù)日全治。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)講解，濕熱之邪長(zhǎng)時(shí)間留連氣分，纏綿難倒，癥狀反復(fù)發(fā)作。若濕熱俱重，如果單純?nèi)駝t傷胃津，胃熱更重；單純清熱則傷脾陽(yáng)，脾濕益甚。治療應(yīng)該清熱祛濕同治，以祛濕為主，濕去則熱孤。方用麻黃連翹赤小豆湯加減，以麻黃、杏仁、桑白皮、浮萍宣肺利濕于上，赤小豆、生薏苡仁利濕以下，連翹、金銀花清熱透邪，大棗益氣養(yǎng)胃。全方合奏宣肺開表及利濕清熱，使?jié)駸嵝皻鈴谋斫饧澳蚯?，諸癥減輕。此等病例在賴海標(biāo)教授門診患者中比比皆是。
寒濕也可導(dǎo)致膀胱氣化失司引起小便不利，如“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。
少陽(yáng)樞機(jī)不利也是小便不利的常見原因。少陽(yáng)為半表半里，主樞機(jī)。邪入少陽(yáng)，三焦水液通道受阻，故小便不利。“小柴胡湯證”七個(gè)或然證和“四逆散”的四個(gè)或然證均有小便不利?！安窈育埬禍弊C及 “柴胡桂枝干姜湯”證，誤下后，邪熱內(nèi)陷少陽(yáng)均也可出現(xiàn)小便不利，可見少陽(yáng)樞機(jī)不利和津液損傷有密切關(guān)系。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)采用柴胡類方或合方治療小便不利的病案不勝枚舉。
脾腎虛寒也可導(dǎo)致小便不利，其病機(jī)是中焦陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)失職，以致水谷不別而小便不利?！瓣?yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故?！辟嚭?biāo)教授治療一男性24歲患者，反復(fù)尿頻，伴有腰酸雙腳乏力，心情焦躁。舌淡有齒痕、脈細(xì)，予腎氣丸七劑后，小便舒暢，心情大好。仲景之理中湯及其類方和后世之腎氣丸、桑螵蛸散為賴海標(biāo)教授臨證治療脾腎陽(yáng)虛之小便不利的常用方。
1.2 小便的尿色變化
賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)通過尿色辨別寒熱，符合第56、282、339條文含義，“色清亮”多是無“里熱”之證。賴海標(biāo)教授認(rèn)為尿血雖多由熱邪所致，但要鑒別虛實(shí)。如抵擋湯之實(shí)熱尿血?！疤?yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”。豬苓湯證則為陽(yáng)明熱盛、熱盛傷津，余熱未清虛熱之水熱互結(jié)證。
2.通過觀察小便辨別病位和病性
賴海標(biāo)教授臨證時(shí)給我們講解《傷寒論》以六經(jīng)辨證為特點(diǎn)，實(shí)則內(nèi)寓八綱辨證。如桂枝加附子湯證為陰陽(yáng)俱虛所致之小便不利。真武湯證與豬苓湯證，一為陽(yáng)虛水氣不化，一為陰虛水熱互結(jié)。
察小便可以辨知疾病之表里屬性。小便自利或清長(zhǎng)，為邪氣在表；若小便不利或黃赤，表明邪氣已入里。第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；若小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/p>
小便顏色是鑒別寒熱的參考指標(biāo)之一。正如前所述，小便異常包括尿色異常，通過尿色可以判斷寒熱屬性。第282條：“少陰病……，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！倍痍愝餃C之濕熱證見小便不利，尿色黃赤。
賴教授臨證時(shí)還分析小便不利之虛實(shí)，如真武湯證與豬苓湯證均可見小便不利，一為陽(yáng)虛水氣不化，一為陰虛水熱互結(jié)。根據(jù)潮熱、譫語、大便不通、腹?jié)M脹痛等辨別陽(yáng)明腑實(shí)證之小便不利。胃強(qiáng)脾弱并小便數(shù)的麻子仁丸證。
3.小便異常的六經(jīng)分治
3.1太陽(yáng)病致小便異常的病機(jī)分析
太陽(yáng)病之變證包括小便異常，五苓散是典型方證。第71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠。欲得飲水者，少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。胃熱消渴。五苓散主之?！蔽遘呱⒅髯C發(fā)熱、汗出、口渴及小便不利。賴海標(biāo)教授認(rèn)為五苓散為調(diào)整水液異常分布的臨床好用之方?！靶钏C”是指水液潴留在身體某部位。若停留在膀胱則表現(xiàn)為小便不利；若停在中焦則為心下痞；在上則見“吐涎沫而癲癇”；若蓄于表，則為無汗；蓄于腸則為下利；蓄于肌膚則發(fā)為水腫。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)單方或與他方合用，如柴苓湯、柴平煎、五苓散與豬苓湯合方，五苓散與真武湯合方等，并指出五苓散用量遵仲景之意則利尿之力最強(qiáng)。
桂枝加附子湯主治太陽(yáng)病發(fā)汗太多后導(dǎo)致傷陽(yáng)證。“太陽(yáng)病，發(fā)汗。遂漏不止，其人惡風(fēng)。小便難，四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之”。陽(yáng)虛不能固攝衛(wèi)表，使汗漏不止，既傷陽(yáng)氣，又傷及陰津，致使小便生化乏源，無以氣化。另有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，治療表證未解夾有水飲、且有津傷之證。
小青龍湯為賴海標(biāo)教授臨證常用方，賴教授指出，凡水液分布異常均考慮加茯苓，取茯苓利水之意。小青龍湯加茯苓的用方以“太陽(yáng)表證、寒飲郁肺、小便不利”為特點(diǎn)。“傷寒表不解，心下有水氣……，或小便不利，少腹?jié)M?！痹诜胶笏幬锛訙p中提到“若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃。加茯苓四兩”。
甘草附子湯方證為表里俱虛證，陽(yáng)虛骨痹外，還見有汗出惡風(fēng)、短氣、小便不利。風(fēng)濕留于關(guān)節(jié)，氣血凝滯，經(jīng)脈不痛，濕邪阻滯三焦，在下表現(xiàn)為小便不利。
賴海標(biāo)教授治療小便不利，根據(jù)太陽(yáng)病之表實(shí)和表虛不同，常采用“提壺揭蓋”之麻黃、荊芥、防風(fēng)類藥物開表，以及“塞蓋止流”之玉屏風(fēng)散、桂枝湯等方，臨證中麻黃湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝湯方、玉屏風(fēng)散等較常用。賴教授曾治療一例夜尿20余次男性中年患者，患者苦不堪言，自述汗出明顯，予桂枝湯合玉屏風(fēng)散，七劑后諸癥全失，正是塞蓋止流之意。賴海標(biāo)教授臨證也有應(yīng)用劉完素之顛倒散，以荊芥開宣肺氣，大黃通腑泄熱。表氣開，里氣通，水道則暢通，水飲易去，邪去而正安。
3.2 陽(yáng)明病致小便異常的病機(jī)分析
豬苓湯為陽(yáng)明方證，治療陽(yáng)明病誤下后導(dǎo)致津液受傷，余熱未清，水熱互結(jié)于下焦，功在利水滲濕、育陰清熱。賴海標(biāo)教授治療一老年女性患者，尿痛反復(fù)20天，伴尿黃，舌紅、脈數(shù)，考慮膀胱濕熱且已傷津，予豬苓湯后尿痛得消。
賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)臨證見熱入陽(yáng)明時(shí)，還要通過觀察小便利與不利，來捕捉陽(yáng)明證的攻下時(shí)機(jī)。如小便不利，則不能攻下，否則“攻之必溏”。須待小便暢利，“屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯”。賴海標(biāo)教授臨證見尿黃、煩躁等里熱證時(shí)，常固護(hù)陰津，因熱邪易傷陰津，好用白茅根、蘆根之品，取其清熱且養(yǎng)陰之義。
3.3少陽(yáng)病致小便異常的病機(jī)分析
少陽(yáng)主半表半里，為氣之樞機(jī)，少陽(yáng)為病，則氣機(jī)樞機(jī)不利，三焦水液通道失調(diào)，進(jìn)而影響水液之分布。第96條的或然證，“若小便不利，加茯苓”，組方小柴胡湯加茯苓。此與小青龍湯加茯苓為同一用方意義。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)采用柴胡類方，或合用五苓散、桂枝茯苓丸、真武湯等治療氣機(jī)不暢之小便不利。賴教授曾治療一例因長(zhǎng)途行車不能如廁的年輕患者女性，患者尿急尿頻明顯，苦不堪言，結(jié)合舌脈等癥狀，給予四逆散加五苓散，七劑后患者癥狀消失，心情豁然開朗。
3.4 少陰病致小便異常的病機(jī)分析
真武湯為太陽(yáng)少陰病合方，“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲辟地者，真武湯主之”。賴海標(biāo)教授臨證凡見患者神疲乏力、精神萎靡，畏寒肢冷，并有水液分布失調(diào)、小便不利，舌胖大苔滑、齒痕，脈沉無力，多選擇真武湯或合方，振奮陽(yáng)氣，溫陽(yáng)化氣利水。賴海標(biāo)教授臨證時(shí)采用腎氣丸、真武湯、桃花湯等治療少陰病小便不利，效如桴鼓。
本文總結(jié)賴海標(biāo)教授臨證用方經(jīng)驗(yàn)，以六經(jīng)辨證、方證對(duì)應(yīng)為特點(diǎn)。仔細(xì)研讀《傷寒論》中小便異常諸條文，方證對(duì)應(yīng)，療效顯著。
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