李斌運(yùn)用六經(jīng)辨證治療皮膚病思想探微
李斌教授師從 “顧氏外科” 傳人唐漢鈞教授及 “夏氏外科” 傳人孫世道教授， 致力于中醫(yī)皮膚病 臨床和科研工作30余年， 堅(jiān)持中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié) 合診斷， 辨證辨病相結(jié)合， 尤其重視六經(jīng)辨證， 取 得了顯著的臨床療效。本文僅就李斌教授運(yùn)用六 經(jīng)辨證治療皮膚病的學(xué)術(shù)思想整理如下， 與同道 共榷。
太陽經(jīng)辨治
太陽病篇于《傷寒論》中所述最多， 其主方為桂 枝湯、 麻黃湯等及其類方， 主要表現(xiàn)為惡寒、 惡風(fēng)、 骨節(jié)疼痛等。 而蕁麻疹、 丘疹性蕁麻疹、 血管神經(jīng)性 水腫、 急性期濕疹等病引起的皮膚瘙癢、 面赤， 發(fā)作 時(shí)間不定， 常無定處或皮損形態(tài)多樣， 有滲出傾向， 伴有惡寒惡風(fēng)、 肢節(jié)煩疼、 頭項(xiàng)強(qiáng)痛、 局部皮損腫脹 不適等癥狀， 為風(fēng)寒、 風(fēng)熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚， 氣血不 暢所致。 如《靈樞 ·終始》 曰： “癢者， 陽也” 。 風(fēng)為陽 邪， 侵于肌膚腠理， 稽留不去而發(fā)癢疹， 風(fēng)邪善行數(shù) 變， 故皮損形態(tài)呈多形性。 身癢、 面赤從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理 解大多屬于過敏性的超敏反應(yīng)， 皮疹滲出則屬于炎 性反應(yīng)。 紅斑鱗屑性皮膚病如尋常型銀屑病常秋冬 加重， 夏秋緩解， 汗出得減 [1] ， 一般亦可辨為風(fēng)邪侵 襲肌表以致營衛(wèi)失和， 玄府閉塞， 血熱陽浮， 瘀阻于 肌表。
《傷寒論》太陽病篇第23條曰： “太陽病， 得之 八九日……面色反有熱色者……身必癢， 宜桂枝麻 黃各半湯” ， “其在皮者， 汗而發(fā)之” 。 李教授的治療 方案亦每以麻黃、 桂枝解表發(fā)汗劑化裁， 遵無汗用 麻黃湯、 有汗用桂枝湯之旨。 研究表明 [2-3] 麻黃湯、 桂 枝湯等發(fā)汗劑確實(shí)有抗炎、 抗過敏（類似于抗組胺 作用） 、 抑制炎性滲出等功效。 于具體治療過程中， 如濕疹患者皮膚伴瘙癢影響睡眠， 李教授喜用生牡 蠣、 生龍骨、 靈磁石、 珍珠母等重鎮(zhèn)安神之品， 取桂 枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽， 固表守中之意。 銀屑病因 肌表受邪， 玄府郁閉， 壅滯無汗者， 李教授常用麻黃 湯合養(yǎng)血潤燥之品如紫丹參、 雞血藤、 全當(dāng)歸， 取麻 黃辛散開通玄府， 給邪氣以出路， 又領(lǐng)滋膩厚味從陰 引陽， 透達(dá)濡養(yǎng)肌表， 獲一舉兩得之效。 李教授考慮 《傷寒論》中所使用的麻黃是一種中麻黃 [4] ， 與現(xiàn)今 臨床使用的草麻黃不同， 故應(yīng)用麻黃時(shí)劑量一般多 在9-12g， 有汗出者以及部分少陰心腎疾病均慎用麻黃， 同時(shí)可配伍生石膏、 毛知母等藥物制約麻黃的溫 燥之性。
李教授認(rèn)為桂枝除發(fā)汗解表（針對平素容易汗 出的患者）外尚有調(diào)暢情志、 通陽行瘀之妙用。 精神 敏感、 易緊張或煩躁不安， 舌質(zhì)暗淡或紫暗者運(yùn)用桂 枝多獲捷效。 《傷寒論》 中與桂枝有關(guān)的情志疾患包 括煩躁、 五十所煩熱（類似于更年期燥熱） 、 煩驚、 譫語等， 多偏于陽性的精神異常， 如桂枝甘草龍骨牡 蠣湯治療患者因 “火逆下之” （此治法具有一定的精 神刺激） 產(chǎn)生心理應(yīng)激從而導(dǎo)致的精神煩躁。 現(xiàn)代研 究 [5] 表明桂枝的主要成分桂皮醛具有鎮(zhèn)靜、 抗驚厥， 保護(hù)神經(jīng)元， 改善認(rèn)知障礙等作用， 同時(shí)能擴(kuò)張末 梢血管， 促進(jìn)皮膚表面的血液循環(huán)。
陽明經(jīng)辨治
《傷寒論》陽明病篇中包括陽明經(jīng)證和陽明腑 證。 陽明經(jīng)證的典型表現(xiàn)便是口干欲飲， 代表方為白 虎及其類方； 陽明腑實(shí)證之典型表現(xiàn)為便秘， 代表方 為承氣類。 痤瘡、 脂溢性皮炎等慢性炎性皮膚病， 或 紅斑型、 丘疹膿皰型酒渣鼻引起的慢性皮膚病， 好 發(fā)于頭面部， 為陽明經(jīng)所過， 伴口渴喜飲， 大便閉結(jié)， 小便短赤等癥狀， 早期多因肺胃熱毒， 熾盛上熏于面 所致。
李教授喜用生石膏、 軟滑石， 一般配伍麻黃、 桂 枝等， 認(rèn)為口干喜飲加之表皮有熱， 肺胃有郁而導(dǎo) 致氣血不暢， 玄府不通， 需用寒涼藥物清邪、 宣透郁 閉， 如劉河間曰： “一切怫熱郁結(jié)者， 不必止以辛甘熱 藥能開發(fā)也， 如石膏、 滑石、 甘草、 蔥、 豉之類寒藥， 皆能開發(fā)郁結(jié)。 以其本熱， 故得寒則散也” 。 即使是 需要溫補(bǔ)的患者若局部有郁熱， 李教授亦予生石膏 加用溫陽扶正藥， 開通玄府， 使局部內(nèi)蘊(yùn)肺胃熱毒自 玄府外達(dá)。 且麻黃、 桂枝得石膏之涼則宣透而不助 熱， 石膏有麻黃、 桂枝之助便無寒凝涼遏之弊， 寒熱 并用， 各取所長， 共奏散結(jié)開郁之功。 肺和大腸相表 里， 皮膚病有熱證往往伴有大便干結(jié)， 此時(shí)李教授均 運(yùn)用通腑之法， 若患者正氣尚足， 刻下以濕熱實(shí)證為 主多選承氣類方劑加用大力子、 決明子推陳致新， 給 邪以去路。
少陽經(jīng)辨治
少陽病的典型表現(xiàn)為口苦咽干、寒熱往來、 胸 脅苦滿， 主方為柴胡劑。 大部分中青年患者或在更 年期發(fā)生的皮膚病伴隨少陽主證， 出現(xiàn)口苦、 兩脅脹 滿、 脈弦等均可從少陽經(jīng)論治， 但見一證便是， 不必 悉具。 慢性濕疹、 慢性蕁麻疹、 痤瘡諸疾和情志不暢 相關(guān)， 且有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)， 與少陽證之寒熱往來相 似， 李教授以小柴胡湯加減， 允為良方。 熱盛者合左 金丸； 伴有神情抑郁（如銀屑病等屬于身心疾病范 疇） 、 烘熱汗出、 夜寐不安者或用柴胡加龍骨牡蠣湯 加味進(jìn)行治療， 旨在靈活化裁， 酌情隨證而投。 又如 臨床常見精神焦慮易緊張， 手足冰涼、 脈弦的患者， 李教授一般辨為樞機(jī)不利， 氣郁影響血液循環(huán)以致 四肢厥冷屬陽郁熱厥者， 治以四逆散加味。 現(xiàn)代研究 發(fā)現(xiàn) [6] ， 四逆散中主要含有柴胡皂苷、 芍藥皂苷、 黃酮 類等有效成分， 能緩解心理壓力所致的軀體癥狀。 李教授治療少陽病亦重視當(dāng)歸的運(yùn)用， 認(rèn)為其 既補(bǔ)血又活血， 適宜血虛（肝郁化火易消耗陰血） 而滯的證治。 當(dāng)歸苦辛甘溫， 苦可瀉肝， 透發(fā)肝中郁 火， 辛能疏理肝之氣血郁滯， 甘味能緩肝補(bǔ)脾， 實(shí)為 少陽病之主藥。
太陰經(jīng)辨治
太陰病之 “腹?jié)M而吐， 食不下 ， 自利益甚， 時(shí)腹自 痛” 即為脾胃中陽受損， 升清降濁功能失司進(jìn)而出現(xiàn)的 一系列消化道癥狀如腹脹、 腹?jié)M、 下利等。 用藥寒涼損 傷脾陽， 皮損雖暫退卻出現(xiàn)食欲不振、 腹瀉等癥狀， 或 是素體脾胃陽虛 （舌淡， 邊有齒痕或胖大） 的患者， 當(dāng) 辨為太陰病。 治療上李教授遵張仲景之法， 以溫中化 濕扶陽為旨， 選用理中輩化裁， 頗有成效。 伴有發(fā)熱惡 寒、 肢節(jié)煩疼、 皮膚瘙癢等癥狀考慮中焦虛寒兼有表 證， 需要表里同治時(shí)， 李教授會(huì)參考桂枝人參湯化裁， 以理中湯溫太陰虛寒， 加桂枝以解太陽之表。
少陰經(jīng)辨治
少陰之皮膚病相關(guān)論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ， 多 責(zé)心腎。 《素問·四時(shí)刺逆從論》 曰： “少陰有余， 病皮 痹隱疹” ， 張介賓以其為少陰心火有余， 客犯肺金， 致 使肺主皮毛之功能失常。 在 《傷寒論》 中見少陰熱化， 如 “少陰病， 得之二三日以上， 心中煩， 不得臥， 黃連 阿膠湯主之” ， “少陰病， 下利六七日， 咳而嘔渴， 心煩 不得眠者， 豬苓湯主之” 。 李教授多用于因陰血不足、 無以濡養(yǎng)以致皮膚肥厚、 粗糙干燥、 有皮屑脫落或紅 斑， 伴有口渴、 心煩失眠等。 遵依張仲景少陰病陰虧 血熱之病機(jī)， 治以黃連阿膠湯清心降火、 滋陰補(bǔ)腎。 若見心家有熱同時(shí)腎家有寒， 如煩熱少寐、 腰膝冷痛 者， 李教授則加用交泰丸清心降火， 溫助腎陽。 少陰寒化如 “少陰病， 身體痛， 手足寒， 骨節(jié)痛， 脈沉者， 附子湯主之” 。 附子湯主藥為附子， 凡屬少陰寒證， 皮損以疼痛為主， 參用附子， 多可取效。 現(xiàn)代 藥理研究 [7] 表明附子有抗炎鎮(zhèn)痛的功效， 目前運(yùn)用附 子治療虛寒型慢性蕁麻疹亦有確切的臨床療效 [8] 。
厥陰經(jīng)辨治
“厥陰之為病， 消渴， 氣上撞心， 心中疼熱， 饑 而不欲食， 食則吐蛔。 下之利不止” 。 癥見下部虛寒， 迫使虛陽上浮， 故有 “撞心” “心中疼熱” 之感， 若誤 斷為實(shí)熱而下之， 便下利不止。 引申到皮膚病下部 虛寒， 浮陽上擾之寒熱錯(cuò)雜之證， 如面部有痤瘡、 丘 疹， 油膩化膿， 口舌生瘡， 口干咽燥， 同時(shí)伴有腰膝酸 軟， 四肢不溫， 下利諸癥。
李教授治療此癥重視麻黃升麻湯的應(yīng)用， 認(rèn)為 其核心病機(jī)為肺熱脾寒。 “傷寒六七日， 大下后， 寸脈 沉而遲， 手足厥逆， 下部脈不至， 咽喉不利， 唾膿血， 泄利不止者， 為難治。 麻黃升麻湯主之” 。 原方所主 是傷寒誤下之后， 陰陽兩傷而又上熱下寒。 虛陽浮于 上則見咽喉不利， 口吐膿血的熱證； 下焦虛寒則見泄 利不止或阻滯不通。 治用麻黃升麻湯發(fā)越郁陽以清 上熱， 溫中健脾以療下寒。 李教授于臨證將其巧妙 化裁用于頑固性痤瘡等皮膚病辨為肺熱脾寒之證， 而厥陰實(shí)為半表里、 半寒熱、 半虛實(shí)而偏于陰者， 故 麻黃升麻湯原方亦以肺熱脾寒， 寒重于熱為主， 而實(shí) 際臨床過程中， 我們則需要根據(jù)患者寒熱癥狀的多 與少， 辨證調(diào)整此方寒熱藥物的比例或合用它方， 如 頑固性痤瘡伴皮脂溢出， 油膩化膿， 多加重升麻、 知 母、 石膏等藥之用量以清上熱， 使古方今病仍相能。 李教授擅用龍骨、 牡蠣、 代赭石、 靈磁石等主要 入厥陰經(jīng) （肝、 心包經(jīng)） ， 重鎮(zhèn)安神、 平肝潛陽之品。 用于神經(jīng)機(jī)能障礙性皮膚病如皮膚瘙癢癥、 結(jié)節(jié)性 癢疹等多收改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 鎮(zhèn)靜安神、 寧心止癢 之功； 病毒性疾病， 如尋常疣、 扁平疣、 帶狀皰疹， 取其調(diào)節(jié)免疫， 改善局部循環(huán)、 鎮(zhèn)痛之效； 過敏性疾 病， 如各類皮炎、 濕疹等， 取其抑制組織胺、 消炎的 作用； 紅斑鱗屑性皮膚病， 如銀屑病， 取其抗炎、 抗 過敏、 改善微循環(huán)、 安神定志之用。
綜上， 本文就李斌教授應(yīng)用六經(jīng)辨證治療皮膚 病的指征進(jìn)行闡述， 李教授認(rèn)為成醫(yī)學(xué)大家者， 無不 是以擅用經(jīng)方而稱道。 張仲景之意， 其理揆度嚴(yán)謹(jǐn)， 其法圓通活變， 只要辨證準(zhǔn)確， 切合病機(jī)， 應(yīng)用經(jīng)方加減就會(huì)取得確切的療效。
病案舉隅
患者某， 女， 35歲 ， 2015年7月27日初診。 主訴： 面 部痤瘡10年， 加重3月余。 患者10年前無明顯誘因， 面部出現(xiàn)紅色丘疹、 偶有膿皰， 曾外用過氧化苯甲 酰、 夫西地酸軟膏等藥， 短時(shí)間有好轉(zhuǎn)， 但過段時(shí)間 易復(fù)發(fā)， 反反復(fù)復(fù)， 經(jīng)期皮疹有所增多， 月經(jīng)量、 質(zhì) 正常， 經(jīng)期偶有腹痛。 刻下： 雙頰、 下頜紅色結(jié)節(jié)、 丘疹， 眼睛周圍皮膚微紅， 油脂分泌旺盛， 偶有瘙 癢感， 手腳冰涼， 胃納可， 口干欲飲， 二便調(diào)。 舌紅苔 膩， 脈細(xì)弦。 西醫(yī)診斷： 痤瘡； 中醫(yī)診斷： 面游風(fēng)， 辨 證分型： 少陽陽明合?。ǜ斡艋穑?肺胃蘊(yùn)熱） 。 治 法： 疏肝清肺祛油； 方藥： 軟柴胡9g， 赤芍、 白芍各 10g， 黃芩10g， 川黃連4.5g， 吳茱萸6g， 生石膏30g， 毛 知母6g， 白花蛇舌草30g， 炙甘草10g。 14劑， 水煎服， 日1劑。
二診（2015年8月10日 ） ： 患者皮損變?yōu)榈t色， 新發(fā)減少， 改生石膏為15g， 繼服14劑。 三診（2015年8月24日 ） ： 部分膿皰結(jié)痂， 部分殘 留痘印， 上方加白僵蠶10g、 炒麥芽30g， 繼服14劑。 現(xiàn)電話隨訪， 患者大部分結(jié)痂脫落， 痘印消退， 脾胃功能漸好。
按： 李教授認(rèn)為患者痤瘡反復(fù)發(fā)作， 遷延難愈， 手腳冰涼， 脈細(xì)弦， 且皮損以頭面部居多， 口干欲飲， 中醫(yī)辨識(shí)為少陽陽明合病， 刻下油脂分泌旺盛， 以疏 肝清肺祛油為治療大法。 取四逆散、 小柴胡湯、 左金 丸、 白虎湯聯(lián)用， 投白花蛇舌草解毒祛油， 炙甘草補(bǔ) 氣健脾、 調(diào)和諸藥。 李教授靈活變通， 慎察巧思， 可 窺一 二。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：蒯仂 許遜哲 迮侃 王玲玲 吳人杰 李斌
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