室性早搏（VPB）是一種臨床上很常見的心律失常，可見于器質(zhì)性心臟病（病理性室性早搏），也可見于無器質(zhì)性心臟病的病人（功能性室性早搏）。在麻醉工作中，術(shù)前的相關(guān)檢查、術(shù)中的全程心電監(jiān)護(hù)，室性早搏幾乎是最常見，懂得區(qū)分病理性與功能性室性早搏對麻醉醫(yī)生來說尤其重要，那怎樣才能像心內(nèi)科醫(yī)生一樣分析室性早搏？
01
認(rèn)識室性早搏
主要特征：過早出現(xiàn)寬大畸形的 QRS 波群，之前無 P 波，多伴有完全性代償間歇（也可呈不完全性代償），ST-T呈繼發(fā)性改變（即室早的T波與QRS波群主波方向相反）。
02
室性早搏的分型
室早的分型很重要，有助于區(qū)分病理性或功能性，指導(dǎo)患者的治療與預(yù)后；主要從臨床表現(xiàn)、發(fā)生的頻率、形態(tài)與起源部位、R-on-T室早進(jìn)行分析。
Ⅰ.臨床表現(xiàn)
Ⅱ.發(fā)生頻率
分為偶發(fā)與頻發(fā)，頻發(fā)指≥6次/min、≥30次/h、≥1000次/24h、＞10%所有心搏數(shù)。除此以外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)突發(fā)室早且越來越多，常提示病理性改變，常見病因有電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、手術(shù)刺激等。
Ⅲ.室早的形態(tài)與起源部位
同一導(dǎo)聯(lián)中不同的室早具有不同的形態(tài)稱為多形性，提示室內(nèi)傳導(dǎo)的不同通路；同時分析每個室早的聯(lián)律間期（室早QRS波群與前一個正常QRS波群的時間），同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不等的聯(lián)律間期稱為多源性，代表不同的心室興奮起源點。多形性與多源性均提示病理性室早，應(yīng)盡快處理。
除此以外，對單個室早進(jìn)行分析也很有意義，根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態(tài)心電圖。
Ⅳ.R-on-T室早
在室早分層中，R-on-T室早是最危險的類型。T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，已經(jīng)恢復(fù)的心肌細(xì)胞給個電刺激就又可以去極化，而沒有恢復(fù)的心肌細(xì)胞卻不能，這就造成了心肌收縮的不協(xié)調(diào)出現(xiàn)室顫。這個窗口期稱為心室易顫期，多處于T波峰頂前20~30ms，落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫。
03
室性早搏的治療
室早的診斷與性質(zhì)區(qū)分非常重要，偶發(fā)或功能性室性早搏可繼續(xù)觀察；頻發(fā)、多形性、多來源及病理性室性早搏，術(shù)前發(fā)現(xiàn)者應(yīng)完善心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖檢查；未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)性異常的患者原則上不予藥物治療，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，可予β受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB治療，但效果欠佳。
術(shù)中出現(xiàn)新發(fā)、頻發(fā)、多形性、多來源及病理性室性早搏，須看作潛在的嚴(yán)重事件，因為在冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀血癥、低氧血癥等情況下，室性早搏可進(jìn)展為室性心動過速或室顫。分析室性早搏后應(yīng)積極尋找可能的誘發(fā)因素，除心臟病外，已知的誘因還包括電解質(zhì)紊亂與血?dú)猱惓?、藥物效?yīng)、刺激腦干和心臟創(chuàng)傷。《米勒麻醉學(xué)》
最新觀點認(rèn)為，糾正心律失常與病因治療同等重要。首選利多卡因，首劑量1.5mg/kg，復(fù)發(fā)者可持續(xù)輸注1-4mg/min；合并冠心病患者可首選β受體阻滯劑，其他可選藥物包括心律平、阿托品等；胺碘酮用于其他藥物無效或復(fù)雜嚴(yán)重的室早。
作者按
一般來說，提前出現(xiàn)的室早會引起心律及外周監(jiān)測（脈搏氧與有創(chuàng)動脈波形）的改變，麻醉醫(yī)生對此非常敏感，同時我們更關(guān)注是否會出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂。術(shù)中對室性早搏的詳細(xì)分析有助于鑒別病理性或功能性，預(yù)警或干預(yù)隨后可能出現(xiàn)的惡性心律失常。對于這種非常常見的心律失常，如果能做到像心內(nèi)科醫(yī)生一樣思考，應(yīng)該對麻醉管理大有裨益。希望予您收獲！
轉(zhuǎn)自：麻醉邏輯
