此前，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的牟建軍教授在“醫(yī)生站”APP為我們帶來了《高血壓患者亞臨床靶器官損傷檢測》的講座，讓我們一起學(xué)習(xí)下相關(guān)知識吧！
作者：牟建軍
編輯：Medicaltalks
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
太長不看版： 1、高血壓是導(dǎo)致人類心腦血管發(fā)病和死亡的重要危險因素，大量研究證明降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身； 2、亞臨床靶器官損傷是影響高血壓患者臨床預(yù)后的標(biāo)志或獨立因素； 3、現(xiàn)階段已證明干預(yù)LVH可成為高血壓新的干預(yù)靶點，微量白蛋白尿也可以成為高血壓治療除血壓本身以外的治療靶點，其他因素暫時證據(jù)不足； 4、探尋血壓以外新的干預(yù)靶點是努力的方向。
在高血壓控制的同時，積極地降低亞臨床靶器官的損傷，能否減少或者中止心血管事件的發(fā)生？看完本文你就明白了！
一、高血壓降壓治療獲益主要來自血壓降低本身
大量研究表明，不論是收縮壓還是舒張壓，心血管疾病發(fā)病危險都隨著血壓水平的增加而增加。與此同時，降壓治療能顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率，而且隨著血壓下降幅度的增加，心血管疾病事件的發(fā)生率降低越明顯。降壓治療是減少心血管事件的硬道理，長期血壓控制達(dá)標(biāo)，是改善心血管預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。
因此，世界各國都制定了十分詳盡的高血壓降壓目標(biāo)值。中國在2010年也制定了相應(yīng)指南，指南強(qiáng)調(diào)，對于一般高血壓患者，血壓降壓目標(biāo)值是＜140/90 mmHg，而對于合并其他基礎(chǔ)疾病的患者，一般建議降壓目標(biāo)值＜130/80 mmHg，具體見下表：
2010版中國降壓指南
二、高血壓病程進(jìn)展特點
高血壓的發(fā)病過程大致是從早期的單純高血壓，逐步發(fā)展成亞臨床靶器官損傷階段，最終導(dǎo)致臨床心血管事件的發(fā)生。因此，高血壓患者早期降壓達(dá)標(biāo)，是影響整個發(fā)病過程的關(guān)鍵所在。
國內(nèi)外的研究都發(fā)現(xiàn)，高血壓患者即使血壓控制達(dá)標(biāo)，但心腦血管風(fēng)險發(fā)生率仍然較高。中國的CHEFS研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的血壓治療達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)之間，在降低心血管疾病的風(fēng)險有顯著差異，即便長期血壓控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者和正常血壓患者，二者之間的心血管事件發(fā)生率仍存在較大的差異。
這就給我們提出一個問題，控制血壓是否是高血壓治療的唯一目標(biāo)？這是目前值得關(guān)注和深入研究的問題。
其實，2010版中國高血壓防治指南就指出，高血壓是心血管綜合征，我們平常所說的高血壓，僅僅是袖帶所測出的一個血壓水平，而真正的高血壓通常伴有心腦腎等多臟器的血管靶器官的損害。因此，高血壓的預(yù)后不僅決定于血壓水平，還受其他因素的影響，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。此外，高血壓不僅僅是對小血管的損害，它還能直接影響到大動脈，引起動脈粥樣硬化、左心室肥厚等靶器官損害，最終造成心腦血管事件的發(fā)生。
因此，作為高血壓患者來說，血壓水平僅僅是浮于表面的冰山一角，血管相關(guān)靶器官的病變是高血壓疾病的本質(zhì)。
2013版歐洲高血壓指南指出，高血壓的治療不僅需要降壓達(dá)標(biāo)，還需要干預(yù)心血管風(fēng)險的其他重要組成部分。高血壓治療的主要目的是最大程度地降低遠(yuǎn)期心血管疾病總風(fēng)險，這不僅需要降壓治療，還需要干預(yù)所有可逆的危險因素。而亞臨床靶器官損害可作為心血管風(fēng)險的評估指標(biāo)。
三、亞臨床靶器官損傷檢測的臨床意義
高血壓作為一種危險因素，會引起心血管事件的發(fā)生，那么血壓異常和心血管事件之間，總伴隨有血管損傷和心肌受損的中間過程。近年來，國際上對心血管病防治的思路也從以前的危險因素控制，升華為強(qiáng)調(diào)血管的管理，重視血管重塑以及動脈粥樣硬化，從而干預(yù)心腦血管事件的發(fā)生。
1、亞臨床干預(yù)有何意義？
在高血壓控制的同時，積極地降低亞臨床靶器官的損傷，能否減少或者中止心血管事件的發(fā)生？
2、高血壓靶器官損害的評估指標(biāo)
①頸動脈IMT
頸動脈IMT是心腦血管危險的重要指標(biāo)，研究顯示，腦卒中的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）密切相關(guān)，隨著IMT的增加，高血壓患者發(fā)生臨床腦卒中的風(fēng)險呈逐漸增加趨勢。2013年歐洲高血壓管理指南和2010年中國高血壓防治指南都強(qiáng)調(diào)IMT和斑塊是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素。
②脈搏波速度PWV
脈搏波速度PWV可以反應(yīng)血管內(nèi)皮及動脈僵硬度的變化，反應(yīng)的是測量兩點間動脈節(jié)段的彈性。動脈彈性越低，PWV越高。其中，頸-股動脈PWV是測量大動脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，PWV＞10 m/s的所有高血壓患者，都應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值是140/90 mmHg。2013年歐洲高血壓管理指南和2010年中國高血壓防治指南都強(qiáng)調(diào)PWV是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素。
公式：PWV=L/t
（兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離/傳導(dǎo)時間）
③脈壓
脈壓可以反應(yīng)動脈硬化程度，與心腦腎事件發(fā)生呈密切相關(guān)，是比較簡便易測的臨床血壓檢測方法。老年人的脈壓（SBP和DBP的差值）已被報道可能有額外的心血管事件預(yù)測價值。脈壓≥60 mmHg是心血管事件危險因素之一，老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。2013年歐洲高血壓管理指南和2010年中國高血壓防治指南都強(qiáng)調(diào)脈壓是老年患者心血管事件預(yù)測因素。
④左心室肥厚（LVM）
左心室肥厚程度與心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)，無性別差異。
研究發(fā)現(xiàn)，單純高血壓患者與高血壓合并LVM患者相比，腦卒中、心衰、冠心病的發(fā)生率明顯比較低，有顯著差異。
⑤微量白蛋白尿
高血壓糖尿病患者尿微量白蛋白水平可以預(yù)示卒中和冠心病事件發(fā)生率，二者之間呈正相關(guān)。
綜上，我們可以知道，頸動脈IMT、脈搏波速度PWV、脈壓、左心室肥厚（LVM）、微量白蛋白尿都是影響高血壓患者臨床預(yù)后的標(biāo)志或獨立因素。臨床中發(fā)現(xiàn)，不同藥物干預(yù)似乎對這些靶器官損害的逆轉(zhuǎn)、保護(hù)作用不同，是不是提示我們可以將這些獨立的因素作為血壓以外的干預(yù)靶點？是否可以獨立于血壓，為臨床心血管事件帶來獲益？
以下是臨床證據(jù)：
1、在ontarget和transcedt研究中我們可以看出，在干預(yù)期間，微量白蛋白尿減少的患者，無論是死亡率、心血管終點、腎臟終點，都是明顯降低的；
2、在LIFE研究中發(fā)現(xiàn)，對于左心室肥厚的患者，如果增加了干預(yù)左心室肥厚的治療，其心血管終點的發(fā)生率明顯低于未干預(yù)組，這種作用是獨立于血壓之外的；
3、其他諸如針對IMT、PWV、ABI等干預(yù)降低心血管終點及死亡的總體風(fēng)險的獲益缺乏證據(jù)，所以這些因素還不能作為高血壓患者血壓以外的干預(yù)靶點。
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