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各位老師同學(xué)大家好，這次是小小講堂的第一次課，所以有講的不好的地方，還請(qǐng)大家批評(píng)指正。

今天我與老師同學(xué)們一起分享的是足跟痛及其相關(guān)解剖。首先說(shuō)起足跟痛，大家想到的就是跟骨骨刺，但其實(shí)足跟痛與跟骨骨刺的關(guān)系是一直存在爭(zhēng)議的。研究表明，跟骨骨刺是提示足跟痛的一種獨(dú)立信號(hào)，它意味著產(chǎn)生足跟痛的可能性會(huì)明顯增高，但跟骨骨刺的寬度、長(zhǎng)度和朝向等指標(biāo)與足跟痛的嚴(yán)重程度是沒(méi)有直接關(guān)系的。那么到底有哪些原因會(huì)導(dǎo)致足跟痛呢，接下來(lái)，我與老師同學(xué)們一起來(lái)了解一下。

（首先做一下讀音上的區(qū)分，把“跖”讀成zhe，與趾分開(kāi)。）   

我們先來(lái)了解一下足骨，足骨共由26塊骨頭構(gòu)成，分為7塊跗骨，5塊跖骨和14塊趾骨。7塊跗骨包括跟骨，距骨，足舟骨，骰骨，內(nèi)側(cè)楔骨，中間楔骨和外側(cè)楔骨。有一句口訣為“一二三楔骰內(nèi)舟，上距下跟后出頭”，描述的就是7塊跗骨的位置結(jié)構(gòu)。5塊跖骨的遠(yuǎn)端基底部呢有兩個(gè)凸起就跖骨頭，14塊趾骨除大母腳趾有兩節(jié)趾骨外，其余四趾均有3節(jié)趾骨。還有一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)是我們?cè)诮酉聛?lái)需要了解到的，它叫載距突，載距突呢是跟骨內(nèi)側(cè)向外凸起的一個(gè)結(jié)構(gòu)，顧名思義，它承受著距骨方面的重力，也是跟舟韌帶的附著處。

下面我們來(lái)了解一下足弓，足弓由跗骨，跖骨的拱形砌合，以及足底的韌帶、肌腱等具有彈性和收縮力的組織共同構(gòu)成的凸向上方的弓，可分為縱弓和橫弓。足弓的主要功能是使重力從踝關(guān)節(jié)經(jīng)距骨向前分散到跖骨頭，向后傳向跟骨，以保證直立時(shí)足底支撐的穩(wěn)固性。足弓這種形態(tài)的維持呢依靠的是骨骼本身的形狀和韌帶及肌肉的力量。足弓由許多上寬下窄的特有形狀的骨塊構(gòu)成的骨弓，若正常穩(wěn)固，一經(jīng)負(fù)重，便適當(dāng)?shù)慕档?，使重力傳?dǎo)至韌帶，當(dāng)韌帶達(dá)到了適當(dāng)緊張時(shí)呢，足的內(nèi)、外肌肉便開(kāi)始收縮來(lái)協(xié)助韌帶維持足弓的結(jié)構(gòu)。所以我們說(shuō)骨骼構(gòu)成足弓的第一道防線，韌帶是第二道防線，肌肉是第三道防線。

縱弓分為內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓。內(nèi)側(cè)縱弓在足的內(nèi)側(cè)緣，由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和內(nèi)側(cè)第1～3跖骨構(gòu)成，弓背的最高點(diǎn)為距骨頭。于前支點(diǎn)為第1～3跖骨小頭，后支點(diǎn)為跟骨結(jié)節(jié)。此弓曲度大，彈性強(qiáng)，適于跳躍并能緩沖震蕩。外側(cè)縱弓在足的外側(cè)緣，由跟骨、骰骨及第4、5跖骨構(gòu)成，骰骨為弓的最高點(diǎn)。前、后支點(diǎn)分別為第4、5跖骨小頭和跟骨結(jié)節(jié)。此弓曲度小，彈性弱，主要與直立負(fù)重姿勢(shì)的維持有關(guān)。

再說(shuō)一下韌帶，有許多韌帶參與足弓的構(gòu)成，比如楔跖韌帶，舟楔韌帶等大多基本都是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，我說(shuō)幾個(gè)比較與足弓關(guān)系密切的韌帶。首先是足底跟舟韌帶，又稱彈力韌帶，它起自跟骨的載距突，止于舟骨底部，載距突呢我剛才介紹了它是向內(nèi)側(cè)凸起的骨性結(jié)構(gòu)，承載了距骨的重力，所以他是防止距骨下榻和內(nèi)傾的重要結(jié)構(gòu)，保持了內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定；還有足底長(zhǎng)韌帶，也有叫做跖長(zhǎng)韌帶，呈帶狀的四邊形，它的作用同樣是維持足的縱弓；跖骨頭短韌帶，它連接了五個(gè)跖骨頭，防止了跖骨頭的分離，支持諸跖骨所形成的橫弓。

下面我們介紹一下足跟痛，足跟痛是指跟骨結(jié)節(jié)周圍慢性勞損所引起的以疼痛，行走困難為主要表現(xiàn)的一種病癥。它的病因病機(jī)從中醫(yī)上講可以分為兩個(gè)方面，其一，是因勞累過(guò)度致使足跟部筋骨損傷引起足跟痛；其二，肝腎虧損是造成足跟痛的重要因素，腎主骨，肝主筋，中年以后肝腎之氣不足，肝腎功能漸衰，腎虛無(wú)以生骨，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，筋骨退化，腎經(jīng)又繞行與足跟，在受風(fēng)寒濕邪的侵襲而導(dǎo)致足跟痛。從西醫(yī)角度講，因?yàn)榕芴^(guò)度，鞋底過(guò)硬，局部硌傷，引起脂肪墊，滑膜的損傷，表現(xiàn)為脂肪墊的充血腫脹，滑液的滲出增多，囊壁增厚，骨膜增厚等病理改變，導(dǎo)致足跟痛。腰椎生理曲度消失，扁平足，是人體的重心移至足跟，或由于過(guò)度運(yùn)動(dòng)牽張展肌，趾短屈肌及跖筋膜，是跟骨結(jié)節(jié)附著處反復(fù)受到牽拉引起炎癥，產(chǎn)生足跟痛。

首先解釋一下為什么腰椎生理曲度消失的人為什么容易導(dǎo)致足跟痛呢？因?yàn)檠瞪砬认У娜耍墓桥枋呛髢A的，所以人體的重心也是向后移的，是跟骨的壓力增加而容易產(chǎn)生足跟痛。扁平足的人又為什么容易產(chǎn)生足跟痛呢？我剛才介紹過(guò)，足弓的主要功能就是使人體的重力從踝關(guān)節(jié)經(jīng)距骨向前分散到跖骨頭，向后傳向跟骨，它的整個(gè)受力情況就如圖一所示，而扁平足的患者他的足弓是降低的，我們把扁平足的足弓極限的想象成一個(gè)平直的狀態(tài)，此時(shí)人體的重力在足部的受力就如圖二所示，我們也就知道為什么扁平足的人容易產(chǎn)生足跟痛了。

下面看一下足跟痛的分類，足跟痛呢可以分為跟下痛，跟后痛和跟骨病，跟后痛可以有跟后滑囊炎，有跟后滑囊炎、跟腱止點(diǎn)撕裂傷、痹癥性跟痛癥，Haglund畸形。跟下痛主要有跖筋膜炎、跟骨下滑膜炎、脂肪墊炎、腎虛性足跟痛、神經(jīng)源性足跟痛等。跟骨病可以有跟骨骨髓炎、骨結(jié)核，良性腫瘤或惡性腫瘤的產(chǎn)生，但跟骨病不屬于筋傷學(xué)范圍，我們就不討論了。

首先看一下跟后滑囊炎，足后呢共有兩個(gè)滑囊，一個(gè)位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊；一個(gè)位于跟腱與跟骨后上角之間，稱跟骨后滑囊。跟后滑囊炎是指上述滑囊的積液、腫脹，產(chǎn)生炎性反應(yīng)。一般40-60歲多見(jiàn)，一般男性多于女性。它的病因呢可以是外傷、慢性勞損、感染或骨刺的刺激均可發(fā)生。從病理上可分為外傷性、感染性和慢性勞損性三種。外傷性滑囊炎主要是外傷的長(zhǎng)期刺激，如長(zhǎng)途跋涉、奔跑、跳躍，使跟腱周圍受到反復(fù)的牽拉、摩擦，而引起滑囊炎。感染性滑囊炎主要由急慢性炎癥所引起。慢性勞損性則是跟腱、滑囊的退行性改變，加之平常穿的不合適鞋的后跟反復(fù)摩擦，導(dǎo)致滑囊的慢性發(fā)炎，而產(chǎn)生跟后痛。它的主要表現(xiàn)是在跟腱附著部位腫脹、壓痛，走路時(shí)因鞋的摩擦疼痛加重，跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，觸之有囊樣彈性感，局部壓痛明顯。X線檢查多無(wú)異常。

第二個(gè)呢是跟腱炎，跟腱是由小腿三頭肌肌腱合并而成。長(zhǎng)約15cm，約起始于小腿中下1/3部，主要功能為使足跖屈，并是機(jī)體行走、跑跳的主要肌力傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。跟腱炎的病因一般是因?yàn)楦煸谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中承受了反復(fù)過(guò)度的牽張力，承受了過(guò)度的負(fù)荷，使跟腱產(chǎn)生了勞損、細(xì)微挫傷或撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥。扁平足人群同樣會(huì)使跟腱炎的發(fā)病率增高。因?yàn)槿梭w在行走過(guò)程中，我們會(huì)完成一個(gè)足跖屈的過(guò)程，也就是腳尖著地，后跟抬起的這個(gè)動(dòng)作，這個(gè)動(dòng)作他是需要兩個(gè)部分共同完成的，其一是小腿三頭肌和跟腱的牽拉，其二是跖趾關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，扁平足的人由于足弓的降低，他的跖趾關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)角度是不足的，所以就需要小腿三頭肌和跟腱的代償，這種長(zhǎng)時(shí)間的代償會(huì)使跟腱緊張，容易引起跟腱炎。跟腱附著處疼痛，腫脹，壓痛，足尖著地?zé)o力，足跖屈抗阻力減弱，肌腱兩段受到擠壓時(shí)會(huì)有強(qiáng)烈疼痛或者壓痛。當(dāng)病變惡化，肌腱會(huì)腫大，在病變區(qū)域出現(xiàn)結(jié)節(jié)。X線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

第三個(gè)是Haglund畸形與Haglund綜合征。Haglund畸形是指跟骨后上方的異常骨性突起。這種異常的骨性突起導(dǎo)致跟骨后滑囊的壓力增加，引起跟骨后滑囊炎，骨突反復(fù)與跟腱摩擦撞擊造成跟腱末端病，彌漫性腫脹的跟骨后方軟組織又會(huì)壓迫皮膚，使跟腱與皮膚之間壓力增大，誘發(fā)跟腱后滑囊炎，這一系列的表現(xiàn)統(tǒng)稱為Haglund綜合征。Haglund畸形的疼痛以跟骨后方的慢性鈍痛開(kāi)始，運(yùn)動(dòng)和穿窄小或硬幫的鞋子時(shí)加重，發(fā)展為足部主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性腫脹、疼痛。跟骨后上方的增生肥大也會(huì)影響穿鞋。Haglund畸形可以通過(guò)影像學(xué)來(lái)檢查，可以看X線來(lái)參考跟骨外側(cè)角FPA，以及MRI發(fā)現(xiàn)異常的骨突和跟腱的損傷程度。跟骨外側(cè)角是指跟骨后上方與水平面所成的角度，正常情況下是在60度以內(nèi)，如果大于75度，則提示跟骨后上方有異常骨突的可能。這就是異常的骨突。這是MRI，我們可以看到異常的骨突，和跟腱的高信號(hào)影，提示了跟腱的損傷。

下面看一下跟下痛，首先是跖筋膜炎。跖筋膜，又稱足底筋膜，是位于足部跖骨與跟骨之間的筋膜組織，是維持足弓的重要結(jié)構(gòu)，起自跟骨結(jié)節(jié)，向前止于跖骨頭，分為五束，大致呈三角形。它是足弓重要支持之一，主要功能是維持足弓的高度，保持正確的步姿，在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候來(lái)承受足部的張力，提供扭力，同時(shí)還能吸收地面的反作用力，起到避震的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)跖筋膜承受了超過(guò)其生理限度的作用力時(shí)，這種反復(fù)長(zhǎng)期的超負(fù)荷就會(huì)誘發(fā)炎癥，形成纖維化，導(dǎo)致跖筋膜炎。嚴(yán)重時(shí)呢就會(huì)產(chǎn)生跖筋膜鈣化，就是在跖筋膜炎的基礎(chǔ)上，跖筋膜攣縮引起跟骨附著處持續(xù)性的牽拉損傷，韌帶和筋膜的纖維不斷地被撕裂，人體為加強(qiáng)此處的強(qiáng)度，就引起附著處鈣鹽沉積和骨化而形成跖筋膜的鈣化或者是骨刺。同樣無(wú)論是扁平足還是高弓足的患者都容易罹患該病，因?yàn)椴还苁潜馄阶汩L(zhǎng)而緊的筋膜還是高弓足短而緊的筋膜，都是跖筋膜為一個(gè)緊張的狀態(tài)，容易產(chǎn)生炎癥。X線檢查在跖筋膜跟骨附著處可能有鈣化，其形類似跟骨骨刺，但跖筋膜的鈣化顯得平而小，且沿著跖筋膜的方向發(fā)展，不像跟骨骨刺突向皮下。

第二個(gè)病是跟下滑囊炎，跟下滑囊位于跟下脂肪墊與跟骨之間。長(zhǎng)期站立在硬地面上工作者，或跟部受過(guò)挫傷者，則可使滑囊產(chǎn)生滲出。充血，出現(xiàn)慢性炎癥刺激。它的癥狀是走路或站立時(shí)跟下疼痛較明顯，跟骨結(jié)節(jié)下方可有腫脹，局部有壓痛，按之可有囊性感。

第三個(gè)脂肪墊炎，跟墊是跟骨下方由纖維組織為間隔，以脂肪組織及彈力纖維形成的彈性襯墊；青年時(shí)期，跟墊彈力強(qiáng)，可以吸收振蕩。老年時(shí)，跟墊彈力下降，跟骨在無(wú)襯墊的情況下承擔(dān)體重，嚴(yán)重時(shí)可形成瘢痕及鈣質(zhì)沉積，就會(huì)引起足跟痛。本病與走路多、負(fù)重、體質(zhì)下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關(guān)。壓痛點(diǎn)在足跟正中點(diǎn)靠后一些，特點(diǎn)是坐一會(huì)突然站起時(shí)或睡醒覺(jué)后起床時(shí)著地疼痛明顯，活動(dòng)后會(huì)明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質(zhì)被部分帶走，疼痛緩解。休息時(shí)炎性物質(zhì)又再產(chǎn)生及積存，故再次著地還會(huì)疼痛。觸診可見(jiàn)跟下脂肪失去彈性，且變薄，且觸摸到受損的脂肪墊時(shí)，我們會(huì)有那種碎沙樣的感覺(jué)，有時(shí)可經(jīng)過(guò)脂肪墊觸及跟骨結(jié)節(jié)，在脂肪墊中央有明顯壓痛。X線檢查有時(shí)會(huì)有脂肪墊的鈣化。

神經(jīng)源性足跟痛，神經(jīng)源性足跟痛與脛神經(jīng)相關(guān)。脛神經(jīng)由坐骨神經(jīng)分出，沿腘窩中線垂直下降，過(guò)比目魚(yú)肌深面，下行與小腿后群肌肉，與脛后動(dòng)脈一同穿過(guò)分裂韌帶，進(jìn)入足底，在此處，脛神經(jīng)分為足底外側(cè)神經(jīng)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)。跟部的皮膚感覺(jué)除公認(rèn)的脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支以及腓腸神經(jīng)的跟外側(cè)支外，同樣受足底外側(cè)神經(jīng)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的支配。所以神經(jīng)源性足跟痛就與這些神經(jīng)的卡壓有著直接的關(guān)系。足底外側(cè)神經(jīng)的卡壓主要有兩個(gè)位置，一處就是足底外側(cè)神經(jīng)的第一分支，小趾展肌神經(jīng)，它通過(guò)大母展肌與足底方肌的內(nèi)側(cè)頭之間，特別是當(dāng)大母展肌腫脹或者是此處的跖長(zhǎng)韌帶肥厚時(shí)，壓迫了小趾展肌的神經(jīng)主干而產(chǎn)生了足跟痛；還有一處是在跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)，足底外側(cè)神經(jīng)由垂直走向變?yōu)檠刈愕鬃咝械乃阶呦?，尤其是在跟骨骨刺以及足底筋膜炎發(fā)生時(shí)容易卡壓分布在此處的小趾展肌神經(jīng)骨膜支，而產(chǎn)生足跟痛。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的卡壓多發(fā)生在踝管內(nèi)穿出屈肌支持帶處以及跟管內(nèi)發(fā)生卡壓產(chǎn)生足跟痛。神經(jīng)源性足跟痛多是慢性起病，活動(dòng)后加重，有休息痛或者夜間痛，最典型的就是Tinel征，也就是有沿神經(jīng)走行的叩擊痛。

還有一些疾病容易產(chǎn)生足跟痛。比如產(chǎn)后足跟痛，婦女產(chǎn)后氣血虛弱，加之她不注意的話，比如還在穿高跟鞋，硬底的鞋子，或者受寒涼之氣，而是原本虛弱的足部肌肉得不到休息而產(chǎn)生足跟痛。跟骨骨骺炎，該病多見(jiàn)于6～14歲的少年兒童，由于過(guò)多跑跳或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)所致。跟骨高壓癥，多見(jiàn)于中老年人，由于跟骨內(nèi)壓力增高而產(chǎn)生的跟骨疼痛。