本文原載于《中華胃腸外科雜志》2015年第10期
經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）是近年新興的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，2010年由美國佛羅里達(dá)醫(yī)院外科醫(yī)生Atallah等[1]率先報道并命名。該技術(shù)是將腹腔鏡單孔通道置于肛管，利用常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)肛門途徑實(shí)施直腸腫瘤切除。TAMIS最初的應(yīng)用范疇與傳統(tǒng)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）相似，主要是對直腸息肉或早期癌進(jìn)行經(jīng)肛門途徑的局部切除[2]。2010年，美國的Sylla等[3]率先利用TEM平臺進(jìn)行由下至上的經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME，也叫TEM-TME），為進(jìn)展期中低位直腸腫瘤根治術(shù)展示了新的解剖視角，與傳統(tǒng)TME相比，taTME可獲得更佳的術(shù)野顯露和精細(xì)解剖[4]。TAMIS問世后，外科醫(yī)生開始探索利用TAMIS平臺進(jìn)行taTME手術(shù)（TAMIS-TME），并發(fā)現(xiàn)由于TAMIS單孔通道較短，腔鏡器械的操作角度更加靈活，比TEM平臺更方便易行。由下而上操作的TAMIS-TME手術(shù)操作理念，給了外科醫(yī)生靈感，TAMIS-腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal excision，APE，即TAMIS-APE）和TAMIS-Hartman術(shù)式也應(yīng)運(yùn)而生，后兩者可謂是前者理念的拓展。筆者根據(jù)本單位的操作經(jīng)驗(yàn)，對進(jìn)展期中低位直腸癌目前TAMIS平臺已開展的3種術(shù)式，即TAMIS-TME、TAMIS-APE和TAMIS-Hartman分別進(jìn)行介紹和評述。
TAMIS-TME是利用TAMIS平臺開展的taTME手術(shù)，該術(shù)式首先利用擴(kuò)肛器經(jīng)直視下縫合荷包關(guān)閉直腸腸腔，放置經(jīng)肛單孔通道，電鉤或超聲刀環(huán)形切開腸壁，進(jìn)入下段直腸系膜間隙，在腔鏡指引下由下至上游離，術(shù)野清晰，操作準(zhǔn)確，避免了經(jīng)腹部途徑在低位直腸近盆底處術(shù)野顯露不佳的問題。該術(shù)式包括完全的經(jīng)肛門途徑taTME和'上下結(jié)合'的腹腔鏡輔助的taTME。由于完全經(jīng)肛門行TME手術(shù)，操作難度較大，尤其是乙狀結(jié)腸游離及血管離斷。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡經(jīng)腹途徑聯(lián)合taTME更易推廣，也更能體現(xiàn)taTME的價值。
taTME開展初期，尤其是尸體解剖階段，多采用TEM平臺的TEM-TME[5]。自Atallah等發(fā)明TAMIS術(shù)式后，TAMIS-TME在多數(shù)醫(yī)療中心的應(yīng)用越來越廣泛[6]。圖1為北京大學(xué)人民醫(yī)院手術(shù)室的TAMIS手術(shù)平臺，圖2為在TAMIS平臺下，經(jīng)肛門途徑用電鉤由下至上游離直腸系膜側(cè)后方間隙。2013年，Heald[7]發(fā)表了1篇名為'A new solution to some old problems：transanal TME'的述評文章，認(rèn)為taTME可能解決了傳統(tǒng)TME手術(shù)對中下段直腸系膜周圍間隙暴露不佳而造成的腫瘤環(huán)周切緣陽性和盆腔神經(jīng)副損傷問題。taTME術(shù)式得到了諸多歐美外科專家的認(rèn)可和推廣，但總例數(shù)開展較少。Rouanet等[8]對30例伴有骨盆狹窄的男性病例進(jìn)行了TAMIS-TME手術(shù)，其中83.3%的患者術(shù)前MRI預(yù)測CRM陽性，然而術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量評估，所有標(biāo)本質(zhì)量Quirk分級為優(yōu)，CRM陽性率僅為13.3%。2014年，Atallah等[9]對20例骨盆相對較窄的局部進(jìn)展期低位直腸癌（距肛緣1~9 cm，平均體質(zhì)指數(shù)為24 kg/m2）進(jìn)行了TAMIS-TME手術(shù)，發(fā)現(xiàn)89.5%的患者其標(biāo)本質(zhì)量Quirk分級為優(yōu)或良，1例環(huán)周切緣陽性；對于體質(zhì)指數(shù)大于30 kg/m2的病例，其標(biāo)本質(zhì)量優(yōu)良者占100%，切緣均陰性，每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目與體質(zhì)指數(shù)小于30 kg/m2者相當(dāng)。2015年，F(xiàn)ernández-Hevia等[10]對37例TAMIS-TME與37例常規(guī)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行了前瞻性對比研究，發(fā)現(xiàn)兩組的標(biāo)本切除質(zhì)量、環(huán)周切緣和淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但TAMIS-TME組直腸遠(yuǎn)切緣距離明顯大于常規(guī)腹腔鏡組（2.8 cm比1.7 cm）。
2013年，中國的張浩等[11]利用TAMIS平臺完成了世界第1例直腸癌完全taTME手術(shù)。但總體來講，我國taTME手術(shù)尚處起步階段，為使該技術(shù)在我國被正確認(rèn)識和應(yīng)用，由中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組和中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組以及《中華胃腸外科雜志》共同牽頭，組織國內(nèi)部分外科專家形成了'直腸癌經(jīng)肛門TME手術(shù)（taTME）專家意見'[12]。'專家意見'的形成勢必對我國以患者為中心、正確認(rèn)識和開展經(jīng)taTME這一新技術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。
無論是傳統(tǒng)的TME還是TAMIS-TME，其適應(yīng)證主要是位于恥骨直腸環(huán)以上的中低位直腸腫瘤，如果腫瘤位于或侵及恥骨直腸環(huán)下方則需行APE手術(shù)。傳統(tǒng)的直腸癌APE手術(shù)由于會陰區(qū)操作空間狹小，該游離過程主要依靠助手用力拉鉤牽引暴露，而且常常顯露不佳。因此，APE手術(shù)的會陰區(qū)操作被認(rèn)為是該技術(shù)的難點(diǎn)之一，學(xué)習(xí)曲線也較長。而TAMIS-TME手術(shù)將傳統(tǒng)的直腸系膜由上到下游離變?yōu)閺南孪蛏嫌坞x，這種對中低位直腸癌逆向操作理念的改變和手術(shù)視角的創(chuàng)新又給了外科醫(yī)生啟發(fā)，TAMIS平臺的創(chuàng)始人Atallah等[13]又率先將TAMIS平臺應(yīng)用于APE手術(shù)的會陰區(qū)切除，見圖3?；颊卟扇〗厥?，荷包縫合關(guān)閉肛門，繞肛門行梭形切口，直視下用電刀沿著肛管外括約肌向上游離，直至可以放置TAMIS套筒部分，然后將TAMIS套筒固定縫合于肛周皮膚，TAMIS套筒位于肛門和肛管外括約肌外側(cè)，內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿著肛提肌外側(cè)進(jìn)行游離，離斷肛提肌，直至與腹腔部分會師[13]。筆者認(rèn)為，TAMIS-APE手術(shù)使APE手術(shù)的會陰區(qū)操作首次實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化，腔鏡的介入優(yōu)化了會陰區(qū)的游離術(shù)野。由于TAMIS平臺套筒直徑的限制，TAMIS-APE手術(shù)會陰區(qū)不宜切除過多的肛周脂肪組織，通常沿肛門括約肌外緣切開游離。已有研究顯示，低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織[14]，對于低位直腸癌，除非腫瘤完全侵犯肛門外括約肌，或可疑坐骨直腸窩組織受侵，否則，不必切除坐骨直腸窩脂肪組織，這一論據(jù)最早是為肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE）不需切除坐骨直腸窩脂肪組織提供的理論依據(jù)[15]。筆者認(rèn)為，該理論也為TAMIS-APE治療低位直腸癌手術(shù)提供了理論基礎(chǔ)：另一方面，TAMIS-APE手術(shù)可在術(shù)前MRI評估直腸腫瘤分期和部位的基礎(chǔ)上，在會陰區(qū)腔鏡直視下準(zhǔn)確離斷病變側(cè)肛提肌，使肛提肌的離斷部位個體化，從而達(dá)到個體化腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，既確保了腫瘤學(xué)的安全性、又降低了盆底肌肉缺損的程度。但如Atallah所推薦，TAMIS-APE手術(shù)在進(jìn)行低位直腸癌APE手術(shù)時，腫瘤不宜過大，最好不侵犯肛提肌和肛門外括約肌，否則可能影響鏡下操作視野，并影響腫瘤學(xué)環(huán)周切緣的安全。目前，TAMIS-APE國內(nèi)外均開展較少，治療效果和適應(yīng)證選擇還有待于更多的經(jīng)驗(yàn)積累和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。
Hartman術(shù)式與TME術(shù)式不同之處主要在于直腸遠(yuǎn)端封閉，近端結(jié)腸腹壁造口。迄今為止，國內(nèi)外暫未見將TAMIS平臺應(yīng)用于Hartman手術(shù)的相關(guān)報道。筆者有1例操作經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)命名習(xí)慣將之命名為TAMIS-Hartman術(shù)式，在此加以介紹。
患者為一卵巢癌第2次手術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的75歲老年病例，主訴'卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，糞便帶血、不成形2個月'，PET-CT提示側(cè)盆壁及陰道殘端腫瘤侵犯，見圖4；腸鏡提示腫瘤侵犯距肛門5~10 cm的直腸。婦科醫(yī)生依據(jù)其卵巢癌特點(diǎn)、治療原則以及直腸相關(guān)癥狀，建議切除直腸及周圍腫瘤，以便進(jìn)行后期化療。首先經(jīng)腹由上至下游離直腸，直腸前壁和側(cè)壁瘤性粘連緊密，打開直腸前壁與膀胱及側(cè)盆壁的致密粘連，向下游離5 cm左右，直腸前壁破損，側(cè)盆壁由于腫瘤侵犯，盆壁僵硬，暴露不佳；考慮下端直腸系膜間隙為正常解剖間隙，遂經(jīng)肛放置TAMIS平臺，循taTME游離平面由下至上游離，解剖層次清晰，逐漸與腹部會師，考慮患者腫瘤可能有再次復(fù)發(fā)可能，直腸遠(yuǎn)端2-0滑線荷包縫合關(guān)閉，并3-0可吸收線加強(qiáng)縫合，近端腹壁造口，目前患者恢復(fù)良好。
筆者認(rèn)為，該術(shù)式主要適用于不能進(jìn)行腸管吻合的中低位直腸腫瘤；對于盆腔復(fù)發(fā)的直腸原發(fā)癌或繼發(fā)癌，如單純經(jīng)腹部由上至下游離，由于術(shù)后粘連以及腫瘤侵犯的影響，解剖層次常不清晰，操作困難，而腫瘤下方的直腸系膜間隙未曾遭手術(shù)或腫瘤侵?jǐn)_，利用TAMIS平臺由下至上游離容易獲得較好的解剖層次，通過經(jīng)腹和利用TAMIS平臺經(jīng)肛聯(lián)合手術(shù)，降低了單純經(jīng)腹途徑的難度系數(shù)，同時也降低了由于解剖層次不清楚帶來的副損傷風(fēng)險。TAMIS-Hartman術(shù)式是TAMIS平臺的拓展性應(yīng)用，在我們對中低位直腸復(fù)發(fā)性腫瘤的致密粘連經(jīng)腹手術(shù)進(jìn)退兩難、騎虎難下的時候，結(jié)合TAMIS平臺由下至上游離，可能降低手術(shù)難度。但TAMIS-Hartman術(shù)式的安全性如何，如：單純經(jīng)肛荷包關(guān)閉直腸殘端是否安全，是否比傳統(tǒng)Harman術(shù)式經(jīng)腹縫合或吻合器關(guān)閉更引起盆腔感染等，尚需大樣本的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。
綜上所述，TAMIS是經(jīng)肛門途徑進(jìn)行直腸微創(chuàng)手術(shù)的平臺和工具，它的價值不僅限于可實(shí)施taTME，更重要的是它為我們提供了一個經(jīng)肛的手術(shù)平臺和逆向操作理念。在掌握TAMIS-TME的基礎(chǔ)上，我們可以根據(jù)病例特點(diǎn)和手術(shù)需要，充分利用TAMIS平臺的逆向操作優(yōu)勢和微創(chuàng)優(yōu)勢，實(shí)施基于TAMIS平臺的個體化手術(shù)，如TAMIS-APE和TAMIS-Hartman。
