作者：鄭民華 馬君俊
文章來源：中華胃腸外科雜志,2019,22( 3 )
經(jīng)肛全直腸系膜切除術（taTME）已成為當前結(jié)直腸外科手術中的一個熱點話題。其對于中低位直腸癌，尤其是男性、肥胖和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙術野顯露有一定優(yōu)勢，但能達到全直腸系膜切除（TME）根治要求的低位taTME手術，適應證范圍非常有限。
在管理和規(guī)范上，嚴格掌握手術指征，初期開展時應選擇早期、真正存在困難因素的中低位直腸癌病例。在當前情況下，taTME不論是手術技術，還是手術設備平臺與器械，均未達到充分成熟的階段，術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。
因此，現(xiàn)階段taTME臨床實踐的重點應放在適應證的把握、手術技術的規(guī)范、設備的改良以及培訓體系的完善等方面，切忌為了taTME而taTME。技術開展應僅限于臨床研究，并有待高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)的結(jié)果加以證實。
就目前而言，taTME可作為傳統(tǒng)腹腔鏡低位直腸癌手術的一項技術補充。相信在規(guī)范化的手術開展和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)積累之后，taTME的價值與地位將會得到一個公允的評價。
經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision, taTME）因其對于中低位直腸癌，尤其是男性、肥胖和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙術野顯露有一定優(yōu)勢，已成為當前結(jié)直腸外科手術中的一個熱點話題。
但其手術安全性、腫瘤根治性等問題，在理論上與技術上仍存在一定的爭議。本文就其發(fā)展歷程、技術優(yōu)勢、存在困惑及當前在腹腔鏡低位直腸癌手術中所處地位等問題做一評述與探討。
一、taTME的'前世今生'
1982年，在結(jié)直腸外科領域發(fā)生了一件具有劃時代意義的重大事件：Heald提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則用于治療中低位直腸癌，并顯著降低了直腸癌術后復發(fā)率。在1991年，該領域的另一事件具有同樣重大意義：Jacobs首先報道了腹腔鏡結(jié)直腸手術。
此后，腹腔鏡開始廣泛應用于結(jié)直腸癌的手術治療。腹腔鏡特有的細長鏡身可深入骨盆腔，在其放大視野的直視下，在盆筋膜的臟壁兩層之間，以超聲刀或電刀進行直腸系膜的銳性解剖分離，可以達到傳統(tǒng)開腹手術TME的原則，甚至比開腹更具視覺上的優(yōu)勢。
近年來，隨著COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOG Z6051等高級別循證醫(yī)學研究結(jié)果支持，對符合手術適應證的直腸癌患者開展腹腔鏡手術，已被寫入相關的治療指南性文件。國內(nèi)自1993年開展首例腹腔鏡結(jié)直腸手術至今，經(jīng)過20余年的規(guī)范化推廣，腹腔鏡直腸癌根治術已在全國范圍內(nèi)獲得較高質(zhì)量的廣泛開展。
然而，對于低位直腸癌，亦有一些高級別循證醫(yī)學證據(jù)顯示，腹腔鏡手術在環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）等方面存在不足，可能存在局部復發(fā)的潛在風險。在實際操作中，也確實會遇到某些病例，如肥胖、腫瘤較大、狹小骨盆的男性病例，對其施行腹腔鏡低位直腸癌的TME手術有一定的困難。因此，外科醫(yī)生開始探索，能否有一項技術能彌補腹腔鏡低位直腸癌手術在遭遇到上述困難時所存在的不足？
進入21世紀，經(jīng)肛門微創(chuàng)手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）和經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）等技術開始受到關注。這些技術最初主要應用于早期直腸癌的局部切除，但隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念和單孔腹腔鏡技術的興起，研究者開始嘗試將相關技術應用于更廣泛的領域，其中經(jīng)肛門途徑就是某種單孔技術。
經(jīng)腹切除經(jīng)肛門吻合術式（transabdominal and transanal，TATA）的實施使超低位直腸癌的切除吻合成為可能，但該術式僅解決了吻合問題，并未提升低位直腸的術野顯露和標本切除質(zhì)量。在此基礎上，TATA術式與TEM或TAMIS技術相融合，再結(jié)合TME原則，啟發(fā)了外科醫(yī)師探索出了一種全新的術式，即經(jīng)肛完成直腸癌的TME手術。
2010年，美國Sylla、中國陳遠光等在世界上率先開展并報道腹腔鏡輔助下符合NOTES理念的腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術；2013年，張浩在國際上首先報道了完全NOTES（pure-NOTES）理念下的taTME手術。
由于國內(nèi)結(jié)直腸外科醫(yī)師多以從事結(jié)直腸腫瘤外科為主，而歐美結(jié)直腸外科醫(yī)師較多起步于肛腸外科，早先在TAMIS或TEM等技術方面積累了較多的經(jīng)肛手術經(jīng)驗，因此，taTME的早期臨床實踐與探索更多是由歐美結(jié)直腸外科醫(yī)師完成。我國當時雖然開展相對較少，但也已對這項技術采取了積極關注的態(tài)度，并在一些專業(yè)程度較高的結(jié)直腸外科中心獲得了初步經(jīng)驗。
在'結(jié)直腸外科醫(yī)師太行山會議——taTME全國專家高峰研討會'和'2015經(jīng)肛門微創(chuàng)手術專家研討會'兩次會議上，我國結(jié)直腸外科專家對開展taTME的相關問題進行了嚴肅認真的研討，針對部分問題進行專家投票，初步形成《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家意見》，認為：taTME對于中低位直腸癌、尤其是男性、肥胖和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙術野顯露有一定優(yōu)勢，完全taTME手術可行，但是技術難度相對較大，學習曲線較長；腹腔鏡輔助taTME手術可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛各自優(yōu)勢，學習曲線相對短，可能更易推廣。
自此，taTME在我國逐步進入快速發(fā)展的軌道，不論是在全國性外科會議，還是各種亞?？茣h上，均成為大家探討爭論的熱點話題。
同樣，在國際學術界，僅以2018年為例，從美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）到美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS），再到亞洲腹腔鏡與內(nèi)鏡外科醫(yī)師會議（Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia，ELSA），不論在主題研討會還是繼續(xù)教育專場，或是?？品謺?，taTME均在不同主題中被涉及、甚至成為辯論焦點，充分體現(xiàn)這一術式的強勁發(fā)展勢頭。
二、taTME技術上的優(yōu)勢與困惑
從技術角度而言，腹腔鏡輔助taTME手術是當前taTME的主要方式。該術式將腹腔鏡經(jīng)腹入路的TME手術與taTME的操作相結(jié)合，既體現(xiàn)腹腔鏡在經(jīng)腹入路中清掃淋巴結(jié)、處理血管的優(yōu)勢，又體現(xiàn)經(jīng)肛途徑在低位狹小盆腔內(nèi)進行直腸系膜游離的優(yōu)勢，從而達到取長補短的目的。
在中低位直腸癌手術中，該技術由下至上游離，可以更好地顯露直腸遠端系膜間隙，更確切地確定腫瘤下切緣，一定程度上解決了由于骶尾彎曲、肥胖和骨盆狹小等解剖原因，造成的遠端直腸游離困難、腫瘤下切緣和環(huán)周切緣難以保證等問題，從而提高了手術質(zhì)量，并降低了副損傷。Heald本人亦在在2013年發(fā)表述評對該技術應用前景予以肯定。
2013年，de Lacy等報道了20例經(jīng)肛NOTES理念下'自下而上'的TME手術。近年來，關于taTME的研究報道陸續(xù)出現(xiàn)，如西班牙的de Lacy團隊在2015年和2018年相繼發(fā)表一系列關于taTME手術的短期結(jié)果和病理學結(jié)果，顯示該技術在手術安全性、可行性、術中及術后并發(fā)癥、直腸系膜完整性、遠端切緣和CRM陰性率方面均有令人滿意的結(jié)果。國內(nèi)也有相似結(jié)果的報道。但目前的研究多為小宗病例的單臂回顧性報道。
然而亦有持懷疑態(tài)度者認為，由于taTME采用'從下到上'、'從腔內(nèi)到腔外'的游離方向，先在腫瘤遠端適當部位環(huán)形切開直腸壁全層，再到直腸壁外系膜組織，因此，直腸系膜下切緣無法較腸壁下切緣更遠。除非在肛提肌裂孔（即對應直腸系膜止點）水平切斷腸壁，否則無法達到TME。
現(xiàn)有絕大部分taTME研究報道顯示，中位直腸癌腸管遠端切緣<5 cm，故系膜遠端切除亦<5 cm，難以達到TME原則；且對于中位直腸癌手術，經(jīng)腹途徑本身并無太大困難，經(jīng)肛途徑反而增加了手術難度。對于位置較高的低位直腸癌，如在肛提肌裂孔水平切斷，雖可滿足TME，但需多切除有功能的腸管；如在肛提肌裂孔水平以上切斷，則系膜切除不全。
僅當?shù)臀恢蹦c癌，需行經(jīng)括約肌間切除術時，方可滿足TME原則，但經(jīng)括約肌間切除術多僅限應用于T1或T2期患者。故真正能達到TME根治要求的低位taTME手術，其適應證范圍非常有限。國內(nèi)邱忠輝等的報道顯示，taTME僅適用于部分盆外段直腸難以解剖的患者，如肥胖的男性（體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2）、骨盆狹窄（坐骨結(jié)節(jié)之間的間距<10 cm，坐骨棘間距<12 cm）、直腸系膜內(nèi)脂肪肥厚、腫瘤體積巨大、尤其是直腸前壁巨大腫瘤的低位直腸癌患者。
上述一系列觀點事實上與臨床工作中遇到的實際問題亦是相符的。對于腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)師而言，絕大多數(shù)中低位直腸癌，腹腔鏡下均能順利且高質(zhì)量地完成TME手術，taTME在低位直腸癌中的真正適應證有限，并不具備'無法替代'的優(yōu)勢地位。
