病歷摘要
患者王某，女，58歲，訴反復(fù)口腔潰瘍?nèi)掠啵又匕朐掠?，潰瘍面鮮紅，發(fā)于口腔內(nèi)壁，最多時(shí)同時(shí)并發(fā)4-6個(gè)，伴疼痛灼熱，因疼痛進(jìn)食受限，心煩意亂，脾氣急躁，夜眠不佳，多夢(mèng)易醒，起夜頻繁，小便量少，大便尚可，舌瘦，質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。
【中醫(yī)診斷】口瘡
【西醫(yī)診斷】口腔潰瘍
【首診治療】
生地15g | 熟地15g | 天冬15g | 麥冬15g |
石斛15g | 枳殼15g | 地骨皮15g | 白薇10g |
茵陳15g | 竹葉10g | 木通10g | 生甘草15g |
5付后復(fù)診時(shí)訴潰瘍疼痛減輕，小便較前增多，未見(jiàn)新潰瘍出現(xiàn)，但已有潰瘍面并未見(jiàn)明顯收斂，且出現(xiàn)口干癥狀。
【二診治療】
熟地10g | 天冬10g | 黨參10g | 肉蓯蓉10g |
玉竹10g | 砂仁15g | 黃柏15g | 肉桂3g |
生龍骨5g | 生牡蠣10g | 生白術(shù)15g | 炙甘草15g |
7付后潰瘍面收斂，其余不適亦消失。
【按語(yǔ)】
該患者是位中老年女性，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”針對(duì)體質(zhì)辯證陰虛體質(zhì)，癥狀辯證口腔潰瘍兼小便量少，舌紅脈數(shù)，當(dāng)下并未多想，迅速辯證為心脾積熱，針對(duì)體質(zhì)選擇甘露飲，針對(duì)病機(jī)選擇導(dǎo)赤散，二者合方能夠滋陰清熱兼利小便，給熱以出路，再加地骨皮、白薇清虛熱。當(dāng)時(shí)認(rèn)為自己考慮很周全，有二地二冬加石斛滋陰“釜底抽薪”，地骨皮、白薇清虛熱“揚(yáng)湯止沸”，再加木通、竹葉、生甘草引熱外出，但開(kāi)方時(shí)的胸有成竹在患者第二次復(fù)診時(shí)全數(shù)化為了困惑迷茫。
5服藥后患者二診，訴疼痛有改善，但潰瘍并未好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)口干癥狀，作為醫(yī)生都明白，患者面色平靜說(shuō)的“有改善”其實(shí)就是“沒(méi)變化”，并且潰瘍面未收斂還出現(xiàn)了新的癥狀——口干，這就說(shuō)明滋陰清熱利小便的思路不對(duì)，那具體錯(cuò)在哪兒呢？
仔細(xì)詢問(wèn)：患者還伴有下肢乏力，雙足易冷，結(jié)合口腔潰瘍、心煩氣燥，典型的虛陽(yáng)上亢，上熱下寒。至此，筆者恍然大悟，對(duì)于此患者來(lái)說(shuō)，陰虛只是其體質(zhì)，而本次潰瘍發(fā)作的完整病因病機(jī)應(yīng)該是：因其長(zhǎng)期陰虛導(dǎo)致陽(yáng)不下潛，浮越于上，虛火灼于口腔，發(fā)為潰瘍，同時(shí)陽(yáng)越于上則下元虛寒，下焦膀胱氣化不利，導(dǎo)致小便量少且夜尿頻數(shù)。因此不應(yīng)滋陰利濕，而應(yīng)以滋陰增液為主，斂陽(yáng)伏火為輔。
同時(shí)，潰瘍面不收斂還應(yīng)該考慮到脾胃土薄，《王旭高臨證醫(yī)案》載“近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。當(dāng)以溫中為主，稍佐清上，俾土濃則火斂，金旺則水生?！?/strong>體現(xiàn)出補(bǔ)土伏火，厚土以斂火的治療思路，因此二診改方為三才封髓丹加減，亦即甘露飲合封髓丹的思路，針對(duì)口干加玉竹，在加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)浮火，少許肉桂引火歸元，加炒白術(shù)配合黨參、炙甘草補(bǔ)中焦脾胃，滋陰斂陽(yáng)同時(shí)補(bǔ)土伏火，虛火得清，潰瘍得斂。
【方劑出處】
“ 三才封髓丹”出自元代李杲所著《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，這本書(shū)是由李杲弟子羅天益在其過(guò)世后刊行，同時(shí)，該方也被羅天益?zhèn)鞒胁⒂涗浻谧约旱闹鳌缎l(wèi)生寶鑒》中。具體處方如下：
天門冬半兩 熟地黃半兩 人參半兩 黃柏三兩
縮砂仁一兩半 炙甘草七錢半
（用法中有蓯蓉半兩，酒浸煮沸后送服）
該方也不是李東垣首創(chuàng)，是《溫病條辨》的三才湯（天冬、人參、熟地）與《御藥院方》封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）的合方，用法也是承襲自許國(guó)楨的《御藥院方》。
細(xì)究其組方思路，黃柏量最大，李杲認(rèn)為它可以補(bǔ)腎，但又“非真能補(bǔ)也。腎苦燥。急食辛以潤(rùn)之。腎欲堅(jiān)。急食苦以堅(jiān)之也。相火退而腎固。則無(wú)狂蕩之患矣?！?/strong>因此，筆者認(rèn)為黃柏可以去腎中之虛火，令其不得躁擾，使元陰元陽(yáng)安于其位，功效主治可以概括為“安腎”?！端庮惙ㄏ蟆芬舱f(shuō)此藥“治腎水膀胱不足……蜜炒此一味，為細(xì)末，治口瘡如神”。天冬補(bǔ)肺陰，人參滋脾陰，熟地益腎陰，三藥名中又分別有天、地、人，此三味單獨(dú)組方被稱作三才湯，補(bǔ)上中下之陰。甘草居于中，砂仁和中又能納氣歸田，引滋陰藥入于下焦陰分，《醫(yī)通》云：“縮砂主醒脾調(diào)胃，引諸藥歸宿丹田，故補(bǔ)腎藥用同地黃丸蒸，取其達(dá)下之旨也?！?/strong>李杲認(rèn)為肉蓯蓉可以養(yǎng)命門，滋腎氣，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》稱“命門相火不足者，以此補(bǔ)之，乃腎經(jīng)血分藥也?！?/strong>
分析到這，這張方子的整體思路就非常明顯：天、地、參補(bǔ)益上中下之陰，蓯蓉培補(bǔ)下焦命門之火，引火歸元，砂仁引藥歸丹田，黃柏清虛火，止躁擾，使補(bǔ)入之陰分藥安于下焦，下元水旺則火得潛。
現(xiàn)代醫(yī)家中蒲輔周蒲老也曾用此方治療口腔潰瘍，療效顯著且確切。除口腔潰瘍外，牙痛、齒衄、失眠、遺精、早泄等證，只要辨證為陰虛陽(yáng)越均可應(yīng)用，同時(shí)注意扶助脾胃，滋陰潛陽(yáng)兼補(bǔ)土伏火療效更佳。
出診醫(yī)生介紹
李玉瀟
中醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，現(xiàn)就職于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科。
本科及碩士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，博士畢業(yè)于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。求學(xué)期間師從多位名師大家，勤求典籍，博采眾長(zhǎng)。臨床常用針、藥結(jié)合，聯(lián)合中醫(yī)外治法，同時(shí)擅長(zhǎng)將西方心理學(xué)與中醫(yī)治療進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，力求身心并治腫瘤及內(nèi)科常見(jiàn)疾病。
擅長(zhǎng)治療：
腫瘤：各種良、惡性腫瘤及多發(fā)結(jié)節(jié)，如肺癌、甲狀腺癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌等、肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、宮頸囊腫，肝囊腫、子宮腔多發(fā)息肉、結(jié)直腸多發(fā)息肉等。
脾胃病：淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃食管反流、消化性潰瘍、伴呃逆、噯氣、惡心、嘔吐、胃脹、胃痛、便秘、腹瀉等。
情志病：長(zhǎng)期失眠、抑郁狀態(tài)、心慌心悸、躁狂易怒、情緒低落、梅核氣等。
婦科?。?/strong>月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量少、痛經(jīng)、多囊卵巢綜合癥、白帶異常等。
出診時(shí)間：周二下午
出診地點(diǎn)：北京京中中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
（豐臺(tái)火車站對(duì)面）
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