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“惡性”心律失常主要指室性心律失常，如持續(xù)室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）和某些非持續(xù)室速，也包括一些影響血流動力學的室上性心律失常。近年來，很多有關心律失常處理的指南相繼問世或更新。 處理惡性心律失常是急診醫(yī)生的重要任務，作為急診醫(yī)生，要了解惡性心律失常急診判定的特殊性。就診于急診的患者往往病情危急，醫(yī)生并無充足的時間詳細了解病史并完成相關檢查；即便情況允許，能夠獲得的病史資料也十分有限，并且急診醫(yī)生沒有充裕的時間去請示或等待會診。那么，當一個心律失常的患者來到急診室，應遵循怎樣的原則進行處理？ 惡性心律失常的判定 判斷血流動力學情況為首要任務 2005年心肺復蘇指南中指出，對于急診患者的救治，不要求拘泥于清晰的診斷、完美的程序，而是強調要“快”。 患者進入急診室，醫(yī)生在對其進行初步檢查后，首要任務就是判斷其血流動力學情況。如患者已喪失意識、出現(xiàn)心源性腦缺血，心電圖提示快速心律失常，則已無進行任何評價的余地，須立即終止心律失常，常須使用電復律。 對于意識清醒的患者，也要評價其血流動力學情況。所謂血流動力學不穩(wěn)定，是指患者出現(xiàn)明顯心力衰竭的表現(xiàn)、劇烈胸痛、低血壓及休克等。此時，亦須立即考慮電復律治療，在此之前甚至不推薦使用12導聯(lián)心動圖檢查來明確心律失常的性質。 只有對于血流動力學穩(wěn)定的患者，才推薦行12導聯(lián)心電圖檢查進一步明確診斷。 病史和心電圖采集 追問病史 如患者病情允許，醫(yī)生在采集病史時除了對其疾病情況進行詢問外，要特別注意收集有關心律失常的資料，如既往是否有過類似發(fā)作、曾考慮的診斷以及有效治療的措施等。如患者能夠提供既往診治記錄，將會給臨床工作帶來較大幫助。值得注意的是，臨床處理不可因等待以往病史資料采集而延遲。 采集心電圖 對于血流動力學相對穩(wěn)定的患者，心電圖是重要的檢查方法。在急診情況下，對心電圖診斷的要求亦存在其特殊性。 單形寬QRS心動過速 對于單形寬QRS心動過速 ，雖然目前的診斷方法較為多樣（如Brugada四步法等），但這些方法在急診的應用受到限制。我們不可能要求所有急診醫(yī)生都掌握這些十分難記的步驟，且醫(yī)生所作的診斷也并非百分之百正確。 在急診情況下，如遇一個寬QRS波心動過速，最重要的是尋找室房分離的證據(jù)。如能找到室房分離的證據(jù)，則可肯定是室速無疑。若難以分辨（此情況多見），則不必浪費時間與精力去鑒別，直接診斷為“寬QRS心動過速”即可。當然，還可根據(jù)QRS波是否整齊來進一步判定其性質。但之所以允許“寬QRS心動過速”的診斷，是因為在現(xiàn)行心肺復蘇指南中，無論是哪種機制所致，均按照同一原則進行處理。 多形寬QRS心動過速 對于多形性寬QRS心動過速，一個重要步驟是判定有無QT間期延長。有QT間期延長，特別是具有典型間歇依賴現(xiàn)象者為尖端扭轉性室速，否則為一般多形性室速。因處理方法完全不同，故二者的鑒別十分重要。 上述兩種情況在臨床上極易混淆。對于疑似尖端扭轉性室速者，還要進一步對其原因進行判定。除部分患者為先天性長QT綜合征外，多數(shù)患者為獲得性長QT綜合征。 對于上述患者，須了解可能導致QT延長的各種原因，特別是有無藥物性長QT存在，而相關藥物已不止是抗心律失常藥，幾乎包括了各個系統(tǒng)的治療用藥，如某些抗生素、抗組胺制劑及抗抑郁藥等。目前，已有對上述患者進行危險分層的方法，并提倡進行QT監(jiān)測，預防扭轉性室速的發(fā)生。不伴QT延長的多形室速多有誘因，如缺血，心衰，缺氧等。 診治策略 去除誘因，治療原發(fā)病 惡性心律失常的急診救治策略現(xiàn)已十分明確，因其具有反復發(fā)作的特點，雖可采取措施終止其發(fā)作，但為了預防復發(fā)，須盡快去除誘因和處理原發(fā)病。 如對于急性冠脈綜合征合并嚴重心力衰竭、伴發(fā)室顫或室速的患者，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常亦能得以控制。 去除誘因 某些誘因可直接導致心律失常，如電解質紊亂（特別是低血鉀）或抗心律失常藥物引發(fā)扭轉性室速等，應予糾正。 治療原發(fā)病 強調遵循循證醫(yī)學證據(jù)對引發(fā)惡性心律失常的原發(fā)病進行治療。在心肌梗死急性期，除了對可影響血流動力學的心律失常進行處理外，須盡可能地進行血運重建，并使用血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板制劑、他汀類藥物和β受體阻滯劑，方可從根本上減少惡性心律失常的發(fā)生。 對于惡性心律失常本身，終止其發(fā)作往往是必需、也是最為緊急的步驟。有時可因原發(fā)病未得到很快診斷或處理，心律失常即已造成患者嚴重的血流動力學障礙，如室顫或無脈搏室速。 臨床處理思路改變 為體現(xiàn)急診處理的效率，目前對惡性心律失常的處理思路出現(xiàn)明顯變化。 主要改變包括：①將心肺復蘇（CPR）和除顫推薦為首選治療方式；②室顫和無脈搏室速的電復律由過去逐漸增加電量連續(xù)3次改為最高電量1次；③把藥物治療的重要性（包括腎上腺素和抗心律失常藥）放在了第二位的位置上，且不再具體規(guī)定給藥時機。 上述思路的改變，雖無更多循證醫(yī)學證據(jù)，但獲得了專家們的共識。 藥物治療 對于除顫不成功的室顫或無脈搏室速，在使用腎上腺素后，應首選胺碘酮；同時，臨床醫(yī)生所熟知的利多卡因（雖未得到較多研究證實其療效）副作用相對較小，仍作為一個可選藥物放在胺碘酮之后，在無胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌時使用。 鎂劑只作為治療扭轉性室速的藥物使用。血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速也可能是惡性心律失常，藥物可選擇胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾，也可直接電復律。 胺碘酮可在多種心律失常情況下使用，但使用方法有所不同。在心肺復蘇情況下，推薦300 mg快速靜脈輸注，在循環(huán)尚未恢復時不需要靜脈滴注維持。而對寬QRS心動過速，應給予150 mg稀釋后緩慢注射，其后多需靜脈維持。 在處理長QT所致扭轉性室速時，首要處理就是停用可致QT延長的藥物。在患者用藥復雜的情況下，要發(fā)揚“窮追不舍”的精神，直到找出可能的藥物，如不詳，一切可能引發(fā)心律失常、并非必須使用的藥物都要停用。補鎂、補鉀是基本治療，起搏器可用于伴隨心動過緩的患者，不主張使用抗心律失常藥。對于一般多形性室速，重要的是去除可能的原因，如缺血、低氧、急性心力衰竭等，在此基礎上可以適當使用抗心律失常藥物。 指南建議 今年公布的歐洲心房顫動指南中明確指出，急診心房顫動的處理有兩個重要目標，一是預防血栓栓塞，二是維持血流動力學穩(wěn)定。對于有血流動力學改變的心房顫動患者，首先考慮室率控制，若效果欠佳、患者仍有癥狀，應考慮轉復心律治療。對于血流動力學不穩(wěn)定的心房顫動患者，推薦電復律治療，只有穩(wěn)定且控制室率后仍有癥狀的患者才可考慮藥物轉復治療。