對于惡性心律失常的定義，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般是指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常[1]。
由于惡性心律失?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，是心臟猝死的主要原因，因此應(yīng)當(dāng)高度重視、早期識(shí)別并積極處理。在惡性心律失常發(fā)作時(shí)應(yīng)采取各種措施終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，包括心肺復(fù)蘇、電復(fù)律、藥物治療、臨時(shí)起搏等。
學(xué)者Trappe[2]將惡性心律失常的急診治療措施概括為“5A”及“BCD”治療策略，“5A”即腺苷(adenosine)、腎上腺素(adrenaline)、阿嗎靈(ajmaline)、胺碘酮(amiodarone)、阿托品(atropine)，“BCD”即β受體阻滯劑(beta-blockers)、電復(fù)律(cardioversion)、電除顫(defibrillation)。
“5A”
1.腺苷
腺苷可通過與竇房結(jié)、房室結(jié)的A1受體結(jié)合而延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期、減慢房室傳導(dǎo)以及抑制交感神經(jīng)興奮引起的延遲后去極化，從而發(fā)揮抗心律失常作用。腺苷對大部分室上性心動(dòng)過速患者有效，能終止90%以上的室上性心動(dòng)過速發(fā)作；對心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)無效，但能減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率。使用方法為首劑6mg(1～2s內(nèi)快速靜注)，3min后若室上性心動(dòng)過速未終止，再次快速靜注12mg。不良反應(yīng)為面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感等，但持續(xù)時(shí)間僅為30～60s。
2.腎上腺素
心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇給予通氣、給氧及電除顫治療失敗后，應(yīng)盡早開通靜脈通道，給予靜脈內(nèi)藥物支持治療。目前心臟驟停時(shí)的搶救用藥仍首選腎上腺素。臨床上常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5min重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。多項(xiàng)研究認(rèn)為大劑量腎上腺素(5mg)給藥優(yōu)于常規(guī)劑量(1mg)的重復(fù)給藥，大劑量腎上腺素可升壓及增加冠狀動(dòng)脈血流。
3.阿嗎靈
寬QRS心動(dòng)過速的首選治療方法需綜合考慮血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀等因素。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)肺水腫，則應(yīng)迅速采用同步直流電復(fù)律；若復(fù)律后，血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估復(fù)律前患者心電圖，觀察并記錄QRS波形態(tài)、有無房室分離現(xiàn)象等。
若為室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間＞30s，且為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速，則首選胺碘酮(150～300mg靜注，1050mg/d靜滴維持)或普魯卡因胺(10mg/kg)靜注或阿嗎靈(50～100mg靜注)。寬QRS心動(dòng)過速性質(zhì)不明確者，不宜選用維拉帕米，可用對室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速均有效的阿嗎靈。
但近年來的研究[3]發(fā)現(xiàn)阿嗎靈可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，在有器質(zhì)性心臟病患者中可能惡化心律失常，導(dǎo)致心室顫動(dòng)甚至心臟驟停的發(fā)生，因此臨床應(yīng)用甚少。
4.胺碘酮
胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，藥物性致心律失常發(fā)生率遠(yuǎn)低于其它Ⅲ類抗心律失常藥，其機(jī)制可能為胺碘酮可作用于多種鉀離子通道、鉀離子電流。是目前可用于治療室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速的最有效的抗心律失常藥，尤其適用于致命性室性心動(dòng)過速患者。
單形性、持續(xù)性(＞30s)室性心動(dòng)過速，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可選用胺碘酮(150～300mg/5min靜注，1050mg/d靜滴維持)。胺碘酮可作為多形性室性心動(dòng)過速患者的搶救用藥。多形性室性心動(dòng)過速的治療需注意觀察有無潛在器質(zhì)性疾病以及明確心律失常發(fā)生的機(jī)制。
5.阿托品
阿托品能恢復(fù)竇房結(jié)功能，加快房室結(jié)傳導(dǎo)，改善因副交感神經(jīng)興奮引起的緩慢型心律失常，可用于由迷走反射所致的竇性心動(dòng)過緩、房室結(jié)阻滯以及心臟驟停。對于心肌缺血所致的緩慢型心律失常應(yīng)禁用阿托品，其機(jī)制為阿托品可增加房室結(jié)組織的需氧量、加重缺血，使緩慢型心律失常惡化。
B（β受體阻滯劑）
β受體阻滯劑抗心律失常作用機(jī)制十分獨(dú)特，兼有阻斷鈉、鉀、鈣三種離子通道作用，中樞性抗心律失常作用，抗心室顫動(dòng)，降低猝死率作用，改善交感神經(jīng)過度興奮或交感電風(fēng)暴作用，兼有“治標(biāo)”與“治本”作用。
2006年AHA/ESC/ACC[4]專家共同提出的β受體阻滯劑抗心律失常治療的應(yīng)用指南提示，β受體阻滯劑被推薦為多種心律失常治療的Ⅰ類和Ⅱa類指征，為多種快速性心律失常的首選藥物，為心房顫動(dòng)急性發(fā)作期及長期心室率控制及預(yù)防的Ⅰ類推薦用藥。
極快速型心律失常急性發(fā)作時(shí)，常伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙及交感神經(jīng)過度興奮，甚至交感風(fēng)暴，需緊急靜注β受體阻滯劑。對于多形性室性心動(dòng)過速的交感電風(fēng)暴，β受體阻滯劑是最有效的可單獨(dú)使用的藥物，可作為首選藥物靜脈給藥。
C（電復(fù)律）
適應(yīng)證主要包括致命性惡性心律失常及持續(xù)時(shí)間較長的快速型心律失常。對于任何快速型的心律失常，如血流動(dòng)力學(xué)障礙或出現(xiàn)低血壓、休克、充血性心力衰竭等，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。
成人心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)電復(fù)律起始能量分別為100～200J、50～100J、100～150J、100～200J、200～360J，后續(xù)復(fù)律可采取逐級(jí)遞增的能量水平。
兒童室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速，起始能量0.5～1J/kg，失敗后可改用2J/kg。
D（電除顫）
心室顫動(dòng)是心臟驟?；颊咧凶畛Ｒ姷男穆墒С?，終止心室顫動(dòng)最有效的方法為電除顫，心室顫動(dòng)終止率隨時(shí)間銳減，心室顫動(dòng)可數(shù)分鐘內(nèi)惡化為心臟驟停，因此早期電除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。與電復(fù)律區(qū)別為，電除顫主要用于心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)，電復(fù)律主要用于心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速；電除顫可以同步或非同步放電，電復(fù)律僅能同步放電。
一般認(rèn)為，電除顫能量過小，不足以終止心室顫動(dòng)；若除顫能量過高，又引起心律失常和心肌損傷。電除顫能量應(yīng)從低開始，胸外100～300J，兒童2J/kg；胸內(nèi)10～30J，兒童5～20J。
惡性心律失常危害大，可在短期內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至猝死，應(yīng)早期識(shí)別并積極處理。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷是急診救治的必要前提，發(fā)現(xiàn)潛在性心內(nèi)、心外因素以及明確心律失常的具體機(jī)制是采取最佳措施的重要條件。
作者：王松云；魯志兵；余鋰鐳；黃兵；廖凱；薩仁高娃；陽康；江洪
單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院
來源：《惡性心律失常的急診識(shí)別與處理》(《心血管病學(xué)進(jìn)展》2014年第2期186-190頁)
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