腓腸神經(jīng)在下肢走行的全程中隨處都存在潛在的卡壓可能。常見病因是神經(jīng)或周圍組織的外傷性損害。腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)外側(cè)反復(fù)扭傷、跟骨骨折或第5跖骨基底部骨折、占位性病變和跟腱的慢性炎癥，都可以引起腓腸神經(jīng)卡壓。
腓腸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支起源于坐骨神經(jīng)的脛后支【瑞麟：坐骨神經(jīng)在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)】，通常位于筋膜下。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)司小腿后外側(cè)和近側(cè)半的感覺。腓腸神經(jīng)的外側(cè)支起源于坐骨神經(jīng)的腓總神經(jīng)分支，它行經(jīng)皮下，位于內(nèi)側(cè)支的外側(cè)，起自腓骨頭，司小腿外側(cè)面及近側(cè)1/3的感覺。內(nèi)、外側(cè)兩個分支于小腿下1/3處交匯形成腓腸總神經(jīng)。該神經(jīng)行于跟腱外側(cè)緣，鄰近小隱靜脈。在踝關(guān)節(jié)上2 cm處，腓腸神經(jīng)發(fā)出分支至跟骨外側(cè)面，另一支經(jīng)常穿過淺筋膜與腓淺神經(jīng)外側(cè)支匯合。匯合后的神經(jīng)走行于腓骨肌腱鞘下方，在踝關(guān)節(jié)水平走行于皮下，然后至第5跖骨基底結(jié)節(jié)，司第5足趾外側(cè)和第4趾蹼間隙的感覺。通常情況下80%以上的人神經(jīng)走行一致。神經(jīng)壓迫可以出現(xiàn)于腓腸神經(jīng)走行的任何區(qū)域。腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)深支穿過筋膜與外側(cè)支匯合的纖維管被稱為腓淺腱膜(superficial sural aponeurosis)，它可對神經(jīng)造成壓迫。占位性病變可發(fā)生在神經(jīng)走行的任何部位。踝關(guān)節(jié)或第5跖骨既往的創(chuàng)傷可形成瘢痕組織或骨痂，這些組織對神經(jīng)造成的壓迫比筋膜卡壓所致的神經(jīng)壓迫更常見。
瑞麟備注【1-P12】：腓腸神經(jīng)是一條表淺的感覺神經(jīng)，由外側(cè)和內(nèi)側(cè)腓腸神經(jīng)在小腿遠(yuǎn)端1/3處匯合而成。外側(cè)腓腸神經(jīng)起自腓總神經(jīng)，內(nèi)側(cè)腓腸神經(jīng)起自脛神經(jīng)腓骨頭近端處。這一“總”腓腸神經(jīng)走行始于小腿后部的中線，然后逐漸偏外側(cè)下行。遠(yuǎn)端分支有多種變異，發(fā)出2支或3支跟外側(cè)支，有時還在足部腓骨肌腱遠(yuǎn)端分叉。腓腸神經(jīng)是最常用的神經(jīng)移植供體和活檢來源。
患者通常訴腓腸神經(jīng)皮膚分布區(qū)域有刺痛或皮膚異常感?；颊叱Ｓ薪谕鈧蚵怎钻P(guān)節(jié)扭傷史。這些癥狀通常會因活動加重。可以讓患者定位感覺異常區(qū)以協(xié)助診斷。
腓腸神經(jīng)的查體必須從腘窩開始直至足趾。
局部壓痛伴叩擊痛可以幫助鑒別損傷部位。擠壓患者跟腱外側(cè)腱腹移行處，可以誘發(fā)疼痛。
偶爾可以出現(xiàn)麻木，但更常見的主訴是感覺減退通過跖屈內(nèi)翻足部使神經(jīng)處于相對緊張狀態(tài)可以誘發(fā)癥狀。然而，這與牽拉腓淺神經(jīng)的試驗相同。因此，明確兩根神經(jīng)的分布范圍對于明確診斷是必需的。
瑞麟備注【1-P91】：腓淺神經(jīng)于外踝近側(cè)6～7 cm處發(fā)出足背中間皮神經(jīng)與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。足背中間皮神經(jīng)司踝關(guān)節(jié)背外側(cè)皮膚和第4、5趾的感覺。足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)司踝關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)皮膚和躅趾內(nèi)側(cè)以及第2、3趾的感覺。
如果癥狀僅在運動中產(chǎn)生，可以囑患者嘗試騎腳踏車或持續(xù)行走來誘發(fā)癥狀。
排除脊髓病變非常重要，尤其要注意第1骶神經(jīng)根，它支配的皮膚范圍幾乎與腓腸神經(jīng)一致。
在腓腸神經(jīng)卡壓時，肌力和反射不受影響。
X線片可顯示過度增生的骨痂，這可能是造成神經(jīng)撞擊的一個原因。
如果懷疑踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則對踝關(guān)節(jié)行應(yīng)力位X線檢查非常重要。MRI可顯示可疑的占位性病變。
由于腓腸神經(jīng)卡壓較為少見，其電生理診斷的準(zhǔn)確性現(xiàn)在還沒有明確的報道。一項研究結(jié)果顯示，12名有腓腸神經(jīng)卡壓臨床表現(xiàn)的患者中，10名患者的電生理檢查異常。剩余2名電生理檢查結(jié)果正常的患者，其術(shù)中明確有卡壓存在，并且術(shù)后癥狀消失，從而使臨床診斷確立。在定位腓腸神經(jīng)是否為疼痛來源時，行雙側(cè)對比的感覺傳導(dǎo)測試更有效。
病史和體格檢查是腓腸神經(jīng)卡壓的首要診斷手段。臨床上不能確診時可用影像學(xué)輔助診斷。在腓腸神經(jīng)周圍可疑壓迫處注射局麻藥物后，如能暫時減輕癥狀，則可確定診斷。
非手術(shù)治療主要包括抗炎藥的應(yīng)用和調(diào)整鞋子。通過降低運動員鞋內(nèi)的接觸壓力可減輕患者的癥狀，尤其是對于活動造成癥狀加重者。治療相關(guān)的病變，如慢性水腫或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可改善癥狀。
當(dāng)神經(jīng)卡壓的部位已確定且可誘發(fā)，可考慮行局部探查和減壓手術(shù)。在減壓同時解決相關(guān)的骨或軟組織病變。
找到神經(jīng)后，松解壓迫部分。如果存在外生骨疣或瘢痕組織刺激，可以將其一并切除。切除外生骨疣暴露骨組織后，可覆蓋一薄層骨蠟，以防止術(shù)后瘢痕卡壓。如果實施神經(jīng)周圍瘢痕組織切除術(shù)，關(guān)閉傷口之前，仔細(xì)止血對于防止瘢痕組織復(fù)發(fā)具有重要意義。也可將神經(jīng)移位至別處，遠(yuǎn)離卡壓或撞擊部位（圖4.11）。
圖4.11 (A)瘢痕組織中卡壓的腓腸神經(jīng)；(B)自瘢痕組織中完全游離出腓腸神經(jīng)，減輕神經(jīng)的疼痛癥狀。
結(jié)束以上操作后，外科醫(yī)生必須將踝關(guān)節(jié)進(jìn)行最大范圍活動，以明確神經(jīng)不受牽拉。
如果有創(chuàng)傷后神經(jīng)瘤形成，則盡可能在近端切斷此神經(jīng)，并將神經(jīng)近端埋入骨或肌肉深部。
關(guān)閉傷口以后行加壓包扎，扶拐杖行走數(shù)日以控制疼痛。可拆卸的保護(hù)靴可以幫助行走并且減少手術(shù)切口的張力。
抬高患肢可以幫助減輕術(shù)后腫脹。
通?；颊咴谛g(shù)后4周后才可以恢復(fù)正常鍛煉。
如果術(shù)后瘢痕再次出現(xiàn)，可采用的物理治療包括瘢痕區(qū)按摩和超聲波療法，尤其是神經(jīng)瘤切除術(shù)后，常可形成痛性殘端神經(jīng)瘤。
一項病例研究中，18名患者通過松解小腿淺筋膜行腓腸神經(jīng)減壓，術(shù)后1年時，9人效果為優(yōu)，8人良好，1人尚可。術(shù)前所有患者均在神經(jīng)走行區(qū)有壓痛，長期非手術(shù)治療失敗。通過切開小腿淺筋膜和神經(jīng)穿過的纖維束行神經(jīng)松解。Fabre等強調(diào)，正確的診斷和壓迫部位定位對于獲得良好的手術(shù)結(jié)果具有重要意義。
參考文獻(xiàn)：
1、David B. Thordarson 原著 張建中 主譯 《足踝外科學(xué)精要》（第2版），北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013年
