凌某某，女，11歲，南京人，2023年6月7日初診于北京中日友好醫(yī)院。
主訴：進(jìn)食則吐1年余，留置空腸管50余天。
現(xiàn)病史：患兒于2020年開始進(jìn)食后反胃，家屬未于重視，逐漸加重，到處求醫(yī)無果。2022年胃鏡示：糜爛性胃炎。一年前開始一吃東西就吐，人日漸消瘦，臉色差。曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為：“十二指腸易激綜合癥”，插了“管子”（鼻飼管），前后住院3次，插管2次。最近兩次住院如下：
2023年4月入住南京市兒童醫(yī)院，2023.04.11全消化道造影示：口服對比劑，見食道通過順利，未見食管反流征象，賁門自然開放，胃腔可見對比劑進(jìn)入，胃外形、大小、充盈正常，胃壁光整，蠕動可，幽門開放，十二指腸球部充盈，形態(tài)、位置、大小未見異常，十二指水平段對比劑通過緩慢，可見頻繁逆蠕動，仰臥位十三指腸水平段近端可見 “筆桿”征，改變體位后可見對比劑通過，空腸近端位于左上腹部。回盲部位于右下腹部。所見結(jié)腸框形態(tài)位置可。十二指腸壅積癥可能性大；建議：請結(jié)合臨床及其他檢查。查腹部立位片：兩膈下未見透亮影。腹部腸腔充氣中等，未見明顯腸腔擴(kuò)張，未見液平面。腹部未見明顯異常；建議;請結(jié)合臨床及其他檢查。住院期間（4月13日）給予留置空腸管鼻飼輸營養(yǎng)液，42天后拔管4天仍不能進(jìn)食，只能再次插管。
5月初受涼后上吐下瀉，于2023-05-11至2023-05-27在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，出院診斷：十二指腸淤積。患兒留滯空腸管至今已經(jīng)50多天未敢再拔除，插管后每天24小時靠空腸管鼻飼營養(yǎng)液等，經(jīng)中西醫(yī)治療仍未見寸效。在心灰意冷時，經(jīng)病友介紹，不遠(yuǎn)千里進(jìn)京找馮老求治。
現(xiàn)癥見：精神可，形體消瘦，對答如流，臉粉紅如妝（沒插管前萎黃）。現(xiàn)留置空腸管狀態(tài)，靠鼻飼管輸營養(yǎng)液，無嘔吐，上腹部脹，嚴(yán)重時疼痛，時輕時重，痛嚴(yán)重時欲哭，前不久每天都還嚼菜練習(xí)咬肌，吃點(diǎn)糖果，近幾天腹脹撐嚴(yán)重，菜也不想嚼，糖果也不想吃，吐口水多，受涼則吐膽汁，昨日暈車吐膽汁1次，出汗多，不怕風(fēng)，沒插管時怕冷手腳涼，插管后怕熱，手熱足涼，無口苦口干，大便糊狀，一天2-3次。
處方：五苓散合外臺茯苓飲加半夏
桂枝10g，茯苓12g，豬苓10g，澤瀉10g，
蒼術(shù)10g，陳皮30g，黨參10g，枳實(shí)10g，
姜半夏15g，生姜3片（自備）
六劑，水煎服，日一劑。
馮老特別交代：第一劑藥兩次各煎100ml，分少量多次空腸管打入，第二劑藥改為口服。
刻下癥見：臉粉紅如妝改善，嘔吐明顯減輕，可以從口中喝藥和進(jìn)食小餅干，但吃其他東西還是會吐，以前喝什么中藥都抗拒，這次會主動叫奶奶拿藥喝，可以外出上街了（三個月來第一次上街，還特意買了一件漂亮的裙子，穿給馮爺爺看?。姑洔p輕，喝藥后還微脹，上腹不痛了，不吊奶不暈車（今天在車上不吊奶），足涼減，口不渴，汗出多改善，不怕風(fēng)（吃藥前感覺空調(diào)涼，吃藥后開空調(diào)也不覺得涼，不覺得有風(fēng)），還吐口水，每到晚上就打嗝反酸，一打嗝上腹部就難受，矢氣多，大便成型，一天3次。
處方：外臺茯苓飲加半夏合烏貝散去生姜加炮姜
姜半夏15g，黨參10g，炮姜10g，陳皮30g，
蒼術(shù)10g，茯苓12g，枳實(shí)10g，烏賊骨10g，
浙貝母12g。
六劑，水煎服，日一劑。
2023年06月28日三診：小朋友剛推開診室的門，就興奮地喊道：“爺爺，爺爺，我管子拔了！我媽媽說終于看到希望了?！彼龐寢屨f：因家中有事6月21日未復(fù)診，其間因感冒發(fā)熱后又出現(xiàn)吐口水多。
3天前拔除空腸管，每次喝奶30ml不吐，如果喝50ml仍吐，或吃多、吃硬物（如面條）仍吐。今天無嘔吐，進(jìn)食時有欲吐感，打個嗝既消，噯氣，無反酸，拔管后乏力，煩躁，說話多喋喋不休，無心慌，足不涼，微口干，上周感冒發(fā)熱后吐口水再次增多，無頭疼，無腹脹，汗出不惡風(fēng)，想吃水果、鮮奶，眠差，想睡又睡不著，大便2日未解。
處方：吳茱萸湯合烏貝散加夏術(shù)陳皮
吳茱萸10g，黨參10g，姜半夏15g，陳皮30g，
烏賊骨10g，浙貝母10g，生白術(shù)30g，生姜3片（自備），大棗4枚（自備）。
六劑，水煎服，日一劑。
辨證分析與體會：
先辨六經(jīng)：患者初診時有汗出、手熱足涼、受涼或暈車后嘔吐，考慮為表不解；患者是因?yàn)榱糁每漳c管后無嘔吐，但主癥還是嘔吐，還有腹脹、吐口水、受涼或暈車嘔吐、足涼、大便溏稀，日三行，苔白膩，脈細(xì)，考慮為里虛寒夾水飲，屬太陰；臉紅如妝、手熱、吐膽汁、脈滑此為太陽表虛不解、水飲內(nèi)?；療幔瑢訇柮?。
嘔吐，少陽、陽明、太陰都可以見，但少陽多伴有胸脅苦悶、口苦等少陽證，此處可以排除；陽明得有“胃家實(shí)”之里陽證，也可以排除了；食入則吐，兼見吐口水、脹氣、足涼、大便溏稀日三行，苔白膩，為太陰水飲上逆所至之嘔吐。
故初診辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病。
繼辨方證：太陽陽明太陰合病的方證很多，具體選方還得從癥狀、條文、和整體入手?；颊咧髟V食入即吐，與五苓散的“水逆”相符，《傷寒論》第74條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?？梢姟八妗币彩怯捎趦?nèi)有水飲，外有表不解，機(jī)體欲解外而激動內(nèi)飲上沖的表現(xiàn)，故用桂枝解外，用茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉利水化飲，豬苓、澤瀉也有清熱之效，故也可去水飲所化的熱，但太陰里虛寒較重，單五苓散不不行！還有腹脹之氣滯，兼中焦虛、水飲內(nèi)停，此乃《外臺》茯苓飲方證。“胡老應(yīng)用本方時常加半夏，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為主癥，活用于胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有良驗(yàn)。”
二診：癥狀明顯改善，汗出不多，不惡風(fēng)，嘔吐減，說明表已經(jīng)去，以太陰里虛寒為主，用茯苓飲加半夏即可，但還考慮到有打嗝、噯氣、反酸，胃氣不往下走，加烏貝散中和胃酸、護(hù)胃。大便一天三次，虛寒還是比較重，生姜易炮姜更好，有理中湯之意，意在溫中祛寒化飲。
三診：患者吐口水多、心煩、口微干，大便兩天不解，仍是太陰里虛寒停飲、氣化不利所引發(fā)，此心煩非為陽明實(shí)熱之煩躁，而是里虛寒太重而產(chǎn)生的虛煩?！秱摗返?09條：“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”第378條 ：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！惫蔬x用吳茱萸湯合烏貝散，加姜半夏、陳皮、生白術(shù)有半個茯苓飲之意，有健胃化飲降氣之功。
老師答疑解惑
學(xué)生問（1）：一診用五苓散合茯苓效果那么好，為什么不“守方”呢？
師答：不是“守方”，原來有表證，現(xiàn)在沒表證了，沒必要了。原先還有點(diǎn)表癥：暈、吐、汗出、手熱腳涼，他來的時候有點(diǎn)兒表，我給他用的五苓散合茯苓飲。這次表癥沒了，那就專治里了。嘔吐屬太陰，嘔吐也有屬陽明，屬少陽，都可見。看屬哪一個？你得整體的來看。
中醫(yī)呀，有些講究“效不更方”，那個不對?！靶Р桓健本褪潜碜C解了，還解表。上次新冠，發(fā)熱惡寒，身疼痛，吃了麻黃湯以后，出汗了，你還“效不更方”？這根本就講不通，那就不懂中醫(yī)，那慢性病效不更方，就是指證沒變。
學(xué)生問（2）：二診為什么用炮姜，是因?yàn)榇蟊愦螖?shù)多嗎？
師答：對，炮姜不刺激胃嘛，更好一點(diǎn)，這是溫中嘛，理中湯的意思，茯苓飲是理中湯加味，加降胃理氣的藥。
學(xué)生問（3）：她的臉色那么紅，算不算也是一種病態(tài)？
師答：臉紅紅的，留置空腸管后，不吐了，營養(yǎng)跟上去了，看上去不像有病。她挺興奮的挺能說的，辨為熱證不行，她是虛寒的煩躁，這種煩躁屬于寒飲，不屬于熱，是吳茱萸湯的煩躁，因?yàn)檫€有吐口水吐得多嘛！
體會
患者行胃鏡示糜爛性胃炎、全消化道造影考慮十二指腸淤積，食入則吐一年，留置空腸管，食物未經(jīng)過胃，嘔吐的次數(shù)就減少。第一次留置42天，拔出4天后，仍不能食，再次予留置空腸管50多天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議可延長至半年，只要患者能吃東西，不吐了，隨時可以拔出空腸管。囑患者每日嚼兩口蔬菜，以訓(xùn)練保持口腔肌肉的功能，但初診前2周嚼蔬菜后腹脹加重，也放棄此功能鍛煉。期間體重下降6斤多，家長甚為焦慮，營養(yǎng)不良影響生長發(fā)育，長期留管不是真正解決問題的方法。經(jīng)朋友介紹，不遠(yuǎn)千里乘坐5小時動車赴京尋醫(yī)問藥。
馮老每診都當(dāng)成初診看待，謹(jǐn)守“辨六經(jīng)-析八綱-辨方證”，遣方用藥之精細(xì)。從二診中可以體會出，依據(jù)目前癥狀反應(yīng)表證已解，目前是太陰里虛寒停飲為主要問題，選用茯苓飲合烏貝散加半夏，生姜易為炮姜，一則因患者表邪已解，炮姜可溫里虛寒化飲；二則因炮姜對胃的刺激比干姜小。三診患者病機(jī)仍為太陰里虛寒為主，但選用吳茱萸湯和烏貝散加夏術(shù)陳皮。
馮老在《經(jīng)方六經(jīng)類方證》中指出：“吳茱萸湯主治寒飲沖逆，如以上所述食谷欲嘔者，嘔吐、手足厥冷、煩躁欲死者，干嘔吐涎沫、頭痛者，嘔而胸滿者，均屬其證，亦即運(yùn)用本方的要點(diǎn)”。胡希恕先生注：“吳茱萸湯方吳茱萸治水氣上沖，有止嘔、鎮(zhèn)痛的作用，配伍大量生姜，加強(qiáng)其止嘔作用，以治其標(biāo)；人參、大棗補(bǔ)胃之虛，恢復(fù)胃氣，以治其本，本方臨床常用?！睘踟惿⒂兄扑嶂纹錁?biāo)之功。
深刻體會到辨方證是一輩子的功夫！寒熱虛實(shí)之間的細(xì)微變化，方證亦應(yīng)隨之調(diào)整，才能做到方證對應(yīng)。
