來源∕《中國骨傷》 張英澤
股骨頸骨折是臨床常見損傷。隨著人口老齡化和交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增長。目前，股骨頸骨折已占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%～54%。由于既往股骨頸骨折后骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率居高不下，股骨頸骨折一度被稱為“尚未解決的骨折”。
自1827年法國醫(yī)生Brulatour報(bào)道了股骨頸骨折以來，迄今已經(jīng)發(fā)表近兩萬篇相關(guān)研究報(bào)道。隨著影像技術(shù)及設(shè)備、內(nèi)固定材料及設(shè)計(jì)、治療理念及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，股骨頸骨折的治療效果已得到顯著改善，然而，骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍較高。
部分創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對股骨頸骨折的認(rèn)識存在誤區(qū)，在正確評估骨折嚴(yán)重程度、選擇合理規(guī)范的治療方案以及微創(chuàng)復(fù)位固定骨折等方面仍然存在不足，影響股骨頸骨折治療效果的進(jìn)一步提高。
1、股骨頸骨折的分型、正確評估損傷嚴(yán)重程度
熟悉股骨頸骨折分型有助于正確評估骨折的嚴(yán)重程度。根據(jù)最近5年文獻(xiàn)報(bào)道，較常應(yīng)用的股骨頸骨折分型有Garden分型、AO/OTA分型、按解剖部位分型、Pauwels分型等，其中以Garden分型應(yīng)用最為廣泛。
GardenⅠ型是指股骨頸不完全骨折，約占全部股骨頸骨折的2.7%，既往該型骨折常采用非手術(shù)治療，但是保守治療時(shí)骨折往往發(fā)生移位，延誤診治，加重患者創(chuàng)傷，而且容易導(dǎo)致骨折斷端畸形愈合、延遲愈合，甚至不愈合。
Chen等前瞻性分析了825例股骨頸骨折影像資料，利用CT掃描證實(shí)X線片顯示的GardenⅠ型骨折實(shí)際均為完全骨折，應(yīng)早期對其采取空心螺釘固定，同時(shí)應(yīng)在搬運(yùn)患者及手術(shù)過程中注意避免骨折繼發(fā)移位。
該研究對50年來廣泛應(yīng)用的Garden分型進(jìn)行了重要修正，提高了骨科醫(yī)生對GardenⅠ型骨折的認(rèn)識。應(yīng)用CT掃描有利于對股骨頸骨折細(xì)節(jié)的觀察，可避免二維X線圖像因骨折端重疊而錯(cuò)誤診斷分型的弊端，不僅有助于早期正確判斷骨折損傷嚴(yán)重程度，而且通過三維重建能夠直觀呈現(xiàn)骨折在各個(gè)方向上的移位，有助于選擇合理的治療方案，有針對性地進(jìn)行復(fù)位及固定。
基于此，李智勇等制定了股骨頸骨折CT分型方案，根據(jù)骨折形態(tài)及移位嚴(yán)重程度將其分為無移位完全骨折、橫形移位骨折、斜形移位骨折和粉碎性骨折四型，并根據(jù)骨折是否存在嵌插或分離移位以及移位的方向，進(jìn)一步劃分為不同的亞型。
2、股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇
對于有多系統(tǒng)合并疾病的高?；颊呒坝惺中g(shù)禁忌證的患者可采用保守治療，其他患者則建議行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、半髖或全髖關(guān)節(jié)置換等。
一般認(rèn)為，對65歲以下的患者可行內(nèi)固定治療，對65歲以上的患者可行全髖關(guān)節(jié)置換或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
但是，在臨床實(shí)踐中不能單純根據(jù)患者年齡選擇手術(shù)方式，筆者設(shè)計(jì)了成人股骨頸骨折術(shù)式選擇量化評分表，綜合考慮患者年齡、性別、骨折類型、是否存在骨質(zhì)疏松及其嚴(yán)重程度(骨密度)、生活能力、內(nèi)科合并癥等因素，進(jìn)行量化評分，根據(jù)評分為患者提供規(guī)范合理的個(gè)體化治療。
對于青壯年患者和生理狀態(tài)很差的高齡患者，可以采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療。閉合精準(zhǔn)復(fù)位股骨頸骨折是內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵，有助于降低術(shù)后骨折不愈合和股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。
部分股骨頸骨折不能精準(zhǔn)復(fù)位固定，其原因有兩方面：
一是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，未能充分掌握復(fù)位技巧，術(shù)中C形臂X線透視不夠，不能詳細(xì)顯示骨折移位方向和程度;
二是骨折移位嚴(yán)重，應(yīng)用常規(guī)復(fù)位手法難以解剖復(fù)位，既往此類骨折常需切開復(fù)位固定，創(chuàng)傷大，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生率高。
閉合精準(zhǔn)復(fù)位股骨頸骨折是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生追求的目標(biāo)，患者麻醉后首先行充分的順勢牽引，通過C形臂X線透視觀察骨折移位方向和程度，利用Leadbetter技術(shù)、Deyerler技術(shù)等手法復(fù)位骨折。
對于股骨頸嵌插骨折和分離骨折等難復(fù)位性骨折，可以通過向股骨頭置入2～3枚斯氏針控制股骨頭，應(yīng)用股骨頭干三維互動(dòng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位。骨折復(fù)位滿意后植入空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定，將雙下肢置于相同位置，拍攝雙側(cè)股骨近端正位X線圖像，通過對比患側(cè)和健側(cè)股骨小粗隆的形態(tài)(寬度和高度)再次判斷骨折復(fù)位是否滿意，下肢是否存在旋轉(zhuǎn)。在置入導(dǎo)針的過程中，需根據(jù)股骨頸干角和前傾角調(diào)整導(dǎo)針方向。由于股骨頸前傾角存在性別差異且隨年齡增加而改變，因此，建議置入導(dǎo)針時(shí)行患側(cè)和健側(cè)透視對比觀察，有助于更好地確定導(dǎo)針的置入方向。
由于股骨頸移位骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是對伴有其他股骨頸骨折不愈合的高危因素，即年齡大于50歲、女性、高能量傷、美國麻醉協(xié)會(huì)生理評分(American Society of Anesthesiologists Physical Score，ASAS)Ⅲ級以上，應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，可在閉合復(fù)位后Ⅰ期植入帶雙側(cè)皮質(zhì)的大段髂骨條，采用空心螺釘固定。
該技術(shù)應(yīng)用于臨床顯著降低了股骨頸骨折不愈合發(fā)生率?？招穆葆?shù)闹睆娇筛鶕?jù)骨折情況來選擇。樓宇梁等的研究表明，螺釘直徑不會(huì)影響股骨頸骨折的愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。若合并同側(cè)股骨干骨折，可應(yīng)用股骨重建釘同時(shí)固定股骨干和股骨頸骨折。
應(yīng)用髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療股骨頸骨折可以縮短臥床時(shí)間，術(shù)后早期行功能鍛煉，早期恢復(fù)患肢功能。有學(xué)者認(rèn)為對于65歲以上的股骨頸骨折患者，只要身體條件允許，皆應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
筆者根據(jù)成人股骨頸骨折術(shù)式選擇量化評分表，對于評分12～17分、身體條件較好、活動(dòng)能力較強(qiáng)的患者采取全髖關(guān)節(jié)置換，對于評分18～22分、生理?xiàng)l件較差、活動(dòng)能力較差的患者選擇半髖關(guān)節(jié)置換。行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)根據(jù)截骨長度選擇合適的假體，避免術(shù)后雙下肢不等長等并發(fā)癥。
筆者應(yīng)用可調(diào)式髖關(guān)節(jié)置換股骨頸截骨導(dǎo)向器，在術(shù)中精確控制股骨頸截骨的角度和高度，根據(jù)截骨高度選擇合適型號的假體。該技術(shù)有效降低了雙下肢不等長發(fā)生率，提高了手術(shù)的治療效果。
股骨頸骨折的治療一直是骨科臨床工作中的難點(diǎn)，本文從股骨頸骨折的分型、整體評估、治療方案的選擇、手術(shù)技術(shù)等方面介紹了最新進(jìn)展，希望為廣大骨科醫(yī)師提供有益的借鑒，以期更加科學(xué)合理地制定股骨頸骨折的治療方案，精確有效地進(jìn)行手術(shù)操作，提高治療效果，同時(shí)降低骨折不愈合和股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。
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