股骨頭合并同側(cè)股骨頸骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，保髖手術(shù)大多會失敗。其治療的難點及預(yù)后的關(guān)鍵在股骨頸骨折上。鑒于股骨頸骨折的發(fā)生與股骨頭骨折－脫位之間存在明顯的、前后關(guān)聯(lián)的貫序特點，以股骨頭毀損三聯(lián)征（disastrous triad of femoral head，DTFH）來概括這種類型的損傷，更能反映其損傷機(jī)制和預(yù)后特點。
股骨頭合并同側(cè)股骨頸骨折，大多醫(yī)師將這種損傷稱為“PipkinⅢ型骨折”，這是一種以股骨頭骨折為核心的臨床分類方法，和PipkinⅠ型、Ⅱ型和Ⅳ型骨折相比，Ⅲ型骨折無論是從發(fā)生率和預(yù)后，均有其特殊性。其損傷機(jī)制、治療要點以及預(yù)后關(guān)鍵，無不集中在股骨頸骨折上。
且股骨頸骨折的發(fā)生無論在時序上還是力學(xué)機(jī)制上，均與股骨頭骨折脫位密切相關(guān)。兩者的間隔或短或長，股骨頸骨折可以緊隨于股骨頭骨折－脫位，也可以發(fā)生于股骨頭骨折－脫位的診療過程之中或者之后。
PipkinⅢ型骨折在股骨頭骨折中最為少見，多為小樣本病例報告。常由高能創(chuàng)傷引起，青壯年患者多見，通常合并有其他部位的損傷。股骨頭骨折合并股骨頸骨折的診斷，如果是單純的PipkinⅢ型骨折，臨床一般不會漏診。由于該類損傷多為高能量損傷，在存在其他合并傷的情況下，應(yīng)重視髖部的損傷。可能會因其他部位或器官的嚴(yán)重?fù)p傷而被忽視；有的是因為要優(yōu)先處理其他部位的致命損傷；有的患者可能沒有髖部主訴；有的患者因為股骨頸骨折的緣故，髖關(guān)節(jié)脫位的典型體征并不明顯。因此，對于高能量所致的多發(fā)傷，如車禍、高處墜落等，骨盆CT掃描檢查是必須的。
該損傷的影像學(xué)特點主要表現(xiàn)為，股骨頸骨折多為頭下型骨折，個別發(fā)生在股骨頸基底，股骨頭骨折均為軸向劈裂，骨折面大多位于股骨頭前下方。骨折塊較大的部分留在髖臼之外，較小部分則遺留在髖臼窩內(nèi)。說明髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折是這類損傷的基礎(chǔ)。
即傳統(tǒng)意義上的PipkinⅢ型骨折，股骨頸骨折發(fā)生于同一暴力損傷。該類型骨折以創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位為基礎(chǔ)，股骨頭骨折多在髖關(guān)節(jié)脫位過程中產(chǎn)生，而股骨頸骨折則是發(fā)生在股骨頭骨折之后。
理論上，任何類型的髖關(guān)節(jié)脫位均有進(jìn)一步發(fā)生股骨頭和股骨頸骨折的可能，比如髖關(guān)節(jié)前脫位或中心脫位，合并同側(cè)股骨頭和股骨頸骨折也是存在的。在臨床上本就十分少見的PipkinⅢ型骨折中，前脫位和中心脫位更是少見病例中的少見病例。
為了更好地理解普通型DTFH的損傷機(jī)制，以1例患者的圖像資料為例加以解讀。X線前后位和側(cè)位見右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位、合并同側(cè)股骨頭骨折和股骨頸骨折。股骨頭離開髖臼位于髖臼下方，可見一大一小2個部分重疊的股骨頭骨折影，髖臼呈空虛狀態(tài)（圖1a－1b）。CT三維重建見股骨頸骨折為頭下型骨折，骨折完全移位。
（圖左）骨盆前后位 X 線片
（圖右）髖關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片
股骨頭主體離開髖臼移位至髖臼后下方，髖臼內(nèi)見股骨頭骨折碎片（圖1c－1d）?；颊叩膿p傷是首先發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折，然后股骨頭在關(guān)節(jié)囊外發(fā)生了股骨頸骨折，使得股骨頭留在關(guān)節(jié)囊外，而骨折遠(yuǎn)端——股骨頸，則回到關(guān)節(jié)囊內(nèi)。
（圖左）CT 三維重建前面觀
（圖右）CT 三維重建后面觀
正如肩關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位中可能發(fā)生醫(yī)源性肱骨外科頸骨折一樣，髖關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位過程中也可能發(fā)生股骨頸骨折，特別是伴有股骨頭骨折的髖關(guān)節(jié)脫位。
醫(yī)源性股骨頸骨折可以發(fā)生于急診中閉合復(fù)位時，也可能發(fā)生于切開復(fù)位的手術(shù)過程中，骨科醫(yī)師在面對髖關(guān)節(jié)脫位的患者時，一定要有和處理肩關(guān)節(jié)脫位患者一樣的概念，復(fù)位前需要完成CT掃描，一是排除隱匿性骨折，二是規(guī)劃好復(fù)位過程中如何避免髖臼后緣的杠桿支點的損傷。
醫(yī)源性DTFH與不恰當(dāng)?shù)膹?fù)位方法相關(guān)。當(dāng)股骨頭粗糙的骨折面在復(fù)位過程中受髖臼邊緣阻礙時，就會發(fā)生股骨頸骨折。
股骨頭的骨折面與髖臼后緣的銳角邊緊密接觸是難復(fù)性股骨頭骨折－脫位重要的影像特征，在閉孔位X線上，以及CT掃描的3D重建圖像上，可以清楚顯示股骨頭與髖臼之間的關(guān)系。
以1例16歲女性患者為例（圖2），外傷致左髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折。傷后X線、CT斷層及CT三維重建均可排除股骨頸的隱匿性骨折，但醫(yī)師在閉合復(fù)位過程中造成股骨頸頭下型骨折。
（圖左）術(shù)前骨盆前后位X 線片
（圖右）術(shù)前髖關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片
（圖左） 術(shù)前CT三維重建，左髖前面觀
（圖右） 術(shù)前CT三維重建，左髖后面觀
（圖左） 左股骨頸醫(yī)源性骨折，左髖 CT 三維重建前面觀
（圖右） 左股骨頸醫(yī)源性骨折，左髖 CT 三維重建后面觀
（圖左）內(nèi)固定術(shù)后35 個月，左髖關(guān)節(jié)前后位 X 線
（圖右）內(nèi)固定術(shù)后35 個月，左髖關(guān)節(jié)側(cè)位位 X 線
股骨頸骨折也可能發(fā)生在股骨頭骨折－脫位的手術(shù)治療之后。這種骨折類型的特征是股骨頭骨折后應(yīng)力集中的結(jié)果，表現(xiàn)為骨折內(nèi)固定術(shù)后，在沒有明顯外傷的情況下，于股骨頭骨折面的遠(yuǎn)側(cè)緣發(fā)生股骨頸應(yīng)力性骨折。
應(yīng)力型DTFH可以發(fā)生于股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)后較短的時間內(nèi)?；颊邽?/span>62歲男性，高處墜落傷。傷后骨盆X線及CT三維重建，診斷為左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折（圖3a－3b）。
（圖左）術(shù)前骨盆前后位 X 線片
（圖右） 術(shù)前骨盆 CT 三維重建圖像
患者進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后X線見骨折復(fù)位滿意（圖3c）。術(shù)后患者臥床休息，患肢皮膚牽引2kg維持2周后患者切口拆線，然后放棄了牽引，但仍繼續(xù)維持臥床不下地。
術(shù)后骨盆前后 位 X 線片，骨折復(fù)位滿意
術(shù)后3周，患者嘗試無負(fù)重下地活動，在雙拐保護(hù)患肢無負(fù)重情況下突感患髖疼痛無力而到醫(yī)院就診，X線診斷為股骨頸頭下型骨折（圖3d），進(jìn)而施行全髖置換手術(shù)（圖3e）。
術(shù)后 3 周骨盆前后位 X 線片，股骨頸發(fā)生應(yīng)力性骨折
應(yīng)力型DTFH也可以發(fā)生于股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)月之后。該患者為40歲男性，外傷致右髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折，PipkinⅣ型。手術(shù)采用Ganz入路大轉(zhuǎn)子截骨，手術(shù)順利，骨折復(fù)位固定滿意?；颊咝g(shù)后禁止負(fù)重6周，術(shù)后3個月逐漸開始負(fù)重。術(shù)后7個月，患者在行走中突感右髖疼痛，沒有外傷史。入院檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，股骨頸應(yīng)力性骨折。
（圖左）術(shù)前骨盆前后位
（圖右） 術(shù)前 CT 三維重建側(cè)面觀
（圖左） 術(shù)后 1 d 的 X 線， 骨折復(fù)位滿意
（圖右） 術(shù)后 7 個月正位 X 線，股骨頸應(yīng)力性骨折
對于髖關(guān)節(jié)脫位，無論是否伴有股骨頭骨折，急診時盡早閉合復(fù)位是首要原則。如果在脫位后6h內(nèi)復(fù)位，則股骨頭壞死（avascularnecrosis，AVN）發(fā)生率為0％～10％。如果在12h后進(jìn)行復(fù)位，AVN的風(fēng)險將增加5．6倍。如果伴有股骨頭骨折，預(yù)后會進(jìn)一步惡化。如果再存在股骨頸骨折，內(nèi)固定手術(shù)的預(yù)后不良率幾乎達(dá)100％。
由于DTFH的罕見性，目前缺乏隨機(jī)對照研究或者大規(guī)模的前瞻性研究結(jié)果指導(dǎo)臨床治療。
無論采用何種治療方法，在Pipkin骨折的4個亞型中，Ⅲ型的預(yù)后最差。首先，對于PipkinⅢ型骨折，閉合復(fù)位成功的概率幾乎沒有。其次，PipkinⅢ型骨折本質(zhì)上是“股骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)段性骨折（intra－articular segmental proximal femoral fractures）”，股骨頭血供受損嚴(yán)重。其三，切開復(fù)位內(nèi)固定必然會加重股骨頭血供的損傷，也難以提供可靠的固定方法。第四，由于該型骨折往往存在其他部位的多處受傷，患者的全身狀況可能會拖延手術(shù)的實施。
如果術(shù)中檢查后上支持帶完好無損，年輕患者以及沒有關(guān)節(jié)炎癥狀的老年患者可以選擇外科脫位方法的內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后避免負(fù)重6周。但關(guān)于內(nèi)固定的療效大多并不甚滿意，而且在骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的時間也相對較短。
股骨頸骨折后支持帶的損傷程度與股骨頭壞死的發(fā)生明顯相關(guān)。PipkinⅢ型骨折宜直接行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhipreplacement，THR）。內(nèi)固定手術(shù)僅適用于無脫位跡象的骨折和粉碎性最小的股骨頸骨折。對于PipkinⅡ型及Ⅳ型骨折，在切開復(fù)位內(nèi)固定或在閉合復(fù)位過程中應(yīng)特別謹(jǐn)慎，避免發(fā)生醫(yī)源性股骨頸骨折或預(yù)防隱匿性股骨頸骨折發(fā)生移位，對預(yù)后十分重要。
PipkinⅢ型骨折多為年輕患者，因而不少醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)給這些患者一次保髖的機(jī)會而嘗試內(nèi)固定治療。也有醫(yī)師認(rèn)為，鑒于THR在非創(chuàng)傷性終末期髖關(guān)節(jié)疾病中的良好結(jié)果以及PipkinⅢ型骨折的不良預(yù)后，直接行THR是更好的解決方案。
1.股骨頭毀損三聯(lián)征：股骨頭骨折－脫位合并股骨頸骨折，中國骨傷2023年3月第36卷第3期2.難復(fù)性PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折的特征及其臨床意義［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2022，36（3）：263－267．
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